傅云春

·經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)·

支撐喉鏡手術(shù)致舌神經(jīng)受損的原因分析與預(yù)防

傅云春1

支撐喉鏡手術(shù)是耳鼻咽喉科常用的一種檢查和治療方法，其在下咽和喉部疾病的診斷及治療方面應(yīng)用十分廣泛。由于操作或處理不當(dāng)，支撐喉鏡手術(shù)中引起各種并發(fā)癥者并不少見[1]。舌神經(jīng)損傷是喉鏡檢查中并不常見的并發(fā)癥,但曾有在支撐喉鏡檢查和氣管內(nèi)插管時(shí)舌神經(jīng)損傷的報(bào)道[2]。因此，舌神經(jīng)損傷逐步被人們所關(guān)注。本文回顧分析2009年8月～2012年11月的547例支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)患者的臨床資料，報(bào)道如下。

資料與方法

1 病例資料

本組547例支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)病例，其中男性315例，女性232例，年齡18～78歲。其中聲帶息肉275例，聲帶白斑40例，喉乳頭狀瘤58例，聲帶早期癌5例，會厭囊腫40例，聲帶囊腫38例，聲帶小結(jié)91例。全部病例均經(jīng)病理切片證實(shí)。

2 手術(shù)方法

本組547例住院病人,術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，予以支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)。麻醉方式：全身麻醉，經(jīng)口氣管插管。手術(shù)步驟：患者仰臥位，肩下墊枕，頭置于過度后伸位。經(jīng)口插入支撐喉鏡，固定支撐架，在喉顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，用喉部顯微手術(shù)器械逐步切除腫塊組織，如病變組織較小可直接用喉鉗咬除，對較大的病變組織用喉鉗向內(nèi)牽引，基底黏膜用喉顯微刀或顯微剪切開，將腫塊逐步分離完整切除，或分次鉗取切除干凈，對聲帶囊腫可切開表面黏膜，將囊腫分離后切除，滲血創(chuàng)面用腎上腺素棉片壓迫止血。若有活動性出血者，電凝燒灼止血。術(shù)后常規(guī)每日靜脈應(yīng)用地塞米松5mg，3天，霧化吸入2次/天，3天，無感染跡象者一般不用抗生素，術(shù)后隨訪3個(gè)月至半年。

結(jié)果

547例患者中，共有24例術(shù)后出現(xiàn)舌神經(jīng)損傷癥狀，發(fā)生率為4.39%，其中20例舌體麻木，2例味覺減退，2例為舌體腫脹、運(yùn)動不靈活。24例患者手術(shù)當(dāng)天未感覺異常，均于術(shù)后第1天出現(xiàn)癥狀，給予霧化吸入，靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)因子、維生素B1、B12等藥物治療及舌肌鍛煉。16例患者術(shù)后20天后恢復(fù)，6例2個(gè)月后恢復(fù)，4例術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。

對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，舌神經(jīng)損傷與身體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index，BMI）、舌根肥厚度以及手術(shù)時(shí)長有明顯相關(guān)性（P＜0.001），而與性別無明顯相關(guān)性，并且與BMI、舌根肥厚程度及手術(shù)時(shí)長呈正相關(guān)性（Pearson相關(guān)系數(shù)分別是0.512、0.654、0.537）。

討論

多種因素均可導(dǎo)致支撐喉鏡手術(shù)中舌神經(jīng)受損，包括舌的解剖因素、支撐喉鏡手術(shù)操作、麻醉時(shí)長等。舌神經(jīng)是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的最大分支之一，其在翼內(nèi)肌的后緣處接受面神經(jīng)的鼓索支，經(jīng)翼下頜間隙下行到莖突舌肌的下外側(cè)，然后向前彎曲經(jīng)舌骨舌肌外側(cè)面、下頜下腺管的上方至舌骨舌肌前緣，最后與舌下神經(jīng)、血管相鄰并與舌下神經(jīng)分支一起經(jīng)舌下腺與頦舌肌之間上行進(jìn)入舌內(nèi)。一般感覺纖維分布至舌前2/3黏膜，來自鼓索的味覺纖維至舌前2/3的味蕾。舌神經(jīng)走行在舌根處位置表淺僅覆以黏膜，更容易受到手術(shù)器械的損傷[3]。當(dāng)舌神經(jīng)受損時(shí)，表現(xiàn)為同側(cè)口底麻木、感覺減退、味覺部分消失；當(dāng)舌下神經(jīng)受損時(shí)，出現(xiàn)同側(cè)舌肌運(yùn)動障礙。

支撐喉鏡手術(shù)時(shí)要求門牙、會厭、聲門成一直線。當(dāng)患者有體胖頸粗、咽腔狹小、舌體肥厚、頸椎僵硬頭后仰不佳，或麻醉時(shí)咽部肌肉松弛度不夠時(shí)，術(shù)中便可能無法很好的暴露聲門。反復(fù)調(diào)整喉鏡角度致使支撐時(shí)間過長，舌體受壓，舌及舌下神經(jīng)受壓迫或牽拉而缺血，如果時(shí)間過長，即可導(dǎo)致神經(jīng)失用，一般情況下為超過30min[4]或45min[5]。本研究亦證實(shí)，時(shí)長超過30min的手術(shù)較少于30min的手術(shù)舌神經(jīng)損傷機(jī)率更高。因此肥胖患者及手術(shù)時(shí)間較長均可增加手術(shù)中損傷舌神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，手術(shù)時(shí)應(yīng)與麻醉師配合，盡量達(dá)到肌松最佳狀態(tài)快速插入喉鏡到位，減少對咽喉部黏膜及舌根黏膜的摩擦損傷，若在肌松不夠的情況下強(qiáng)行插管，易導(dǎo)致舌神經(jīng)損傷。此外，支撐喉鏡仍有其他手術(shù)并發(fā)癥需要注意，如軟腭擦傷、黏膜下淤血、牙齒松動、頸部皮下氣腫、喉水腫、環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷等。

關(guān)于預(yù)防，首先，術(shù)前因綜合評估患者的肥胖程度、舌體肥厚、咽腔狹窄、開口情況等，考慮到術(shù)后出現(xiàn)舌神經(jīng)麻痹的可能，并與病人及家屬溝通，交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并簽署知情同意書等。手術(shù)中注意選用合適型號的氣管插管及喉鏡，并與麻醉師配合，抓住咽腔肌肉松弛的最佳時(shí)機(jī)，盡快插入支撐喉鏡并固定，注意手法熟練、操作輕柔、用力適當(dāng)，支撐喉鏡應(yīng)盡量保持正中位。當(dāng)聲門暴露不滿意時(shí)，可由助手在頸前輕壓甲狀軟骨，以減少舌根過度受壓。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，若手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中應(yīng)注意觀察舌體顏色，并定期放松喉鏡，以免壓迫過久導(dǎo)致循環(huán)受阻。

舌神經(jīng)受損后，醫(yī)生不必驚慌，應(yīng)耐心向患者及家屬解釋。治療上可常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)因子等藥物配合舌肌鍛煉治療，以達(dá)到減輕水腫、改善血液循環(huán)、恢復(fù)舌神經(jīng)功能的目的。術(shù)中舌及舌下神經(jīng)損傷絕大部分是由壓迫、牽拉所致的暫時(shí)性功能障礙，所以大多可以基本痊愈，且因其有恢復(fù)快、自生性、完全恢復(fù)等特點(diǎn)，一般均可在數(shù)日或數(shù)月后恢復(fù)。極少數(shù)患者后遺永久性功能喪失，本研究中24例舌神經(jīng)受損患者均在3月內(nèi)恢復(fù)。

支撐喉鏡目前在喉部手術(shù)中應(yīng)用十分廣泛，其并發(fā)癥尤其是舌神經(jīng)損傷目前逐漸受到重視，因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對患者進(jìn)行充分的術(shù)前評估，選用合適的手術(shù)方法，并注意手術(shù)操作，盡量避免其發(fā)生。

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2 劉陽,錢進(jìn),孫建軍.支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)后并發(fā)半側(cè)舌麻痹4例報(bào)告.臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,14(1): 21.

3 孫廣濱,溫武,周水淼,等.全麻支撐喉鏡下喉手術(shù)致舌神經(jīng)損傷.中國耳鼻咽喉顱底外科,2002,8(4):279-280.

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5 劉春玲,曾新宇,周軍,等.支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)舌神經(jīng)損傷分析.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011,18(2):109-120.

（收稿:2015-03-12）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.017

1 江蘇省溧陽市中醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇常州，213300）

傅云春，主治醫(yī)師.Email:fuyunchun3@126.com