吳婷 田道法

·臨床研究·

玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合鼻用激素治療兒童中重度腺樣體肥大的臨床觀察

吳婷1田道法1

目的 總結(jié)玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合鼻用激素治療兒童中重度腺樣體肥大的臨床體會(huì)。方法拒絕接受手術(shù)治療的腺樣體肥大患兒30例，依據(jù)鼻咽側(cè)位片A/N比值評(píng)判腺樣體大小，包括中度肥大17例，重度肥大13例，予以玉屏風(fēng)顆?？诜?，鼻用激素丙酸氟替卡松或曲安奈德鼻噴劑噴鼻，連續(xù)治療3月。觀察比較治療前后患兒相關(guān)癥狀變化及腺樣體體積改變，評(píng)價(jià)治療效果，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討其病機(jī)特點(diǎn)，分析臨床療效。結(jié)果經(jīng)連續(xù)3月以上治療，中度腺樣體肥大患兒顯效11例（11/ 17，64.71%），有效3例（3/17，17.64%），總有效率（14/17，82.35%）；重度腺樣體肥大患兒顯效6例（6/13，46.15%），有效4例（4/ 13，30.76%），總有效率（10/13，76.92%）。經(jīng)半年以上隨訪，多數(shù)患兒基本維持有效現(xiàn)狀，但有5例因病情反復(fù)而接受手術(shù)治療（5/24，20.83%）。結(jié)論對(duì)于中度以及拒絕手術(shù)治療的重度腺樣體肥大患兒，可以考慮采用玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合鼻用激素療法治療觀察3～6月，仍無癥狀改善者，則宜積極考慮手術(shù)療法。

腺樣體肥大；非手術(shù)療法；玉屏風(fēng)顆粒；鼻用激素；療效觀察

腺樣體肥大是小兒常見臨床病癥，因腺樣體肥大而導(dǎo)致上氣道阻塞，出現(xiàn)以鼾眠和憋氣為突出表現(xiàn)的睡眠呼吸障礙、鼻塞、張口呼吸等癥狀，呈現(xiàn)為兒童期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。病情嚴(yán)重且持續(xù)日久者，可以因此而影響頜面發(fā)育，后遺腺樣體面容，甚至造成肺心病等嚴(yán)重的全身性疾病。對(duì)于本病的治療，傳統(tǒng)療法為手術(shù)治療。但是，由于患兒家長(zhǎng)懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或擔(dān)心影響患兒免疫功能，相當(dāng)多的患兒未能得以及時(shí)手術(shù)處理，轉(zhuǎn)而尋求以中醫(yī)藥療法為主的內(nèi)科保守治療。盡管辨證論治為中醫(yī)特色，由于需要較長(zhǎng)的療程，中藥飲片煎服法難以適用于所有患兒。我們采用了中成藥玉屏風(fēng)顆?？诜?lián)合鼻用激素噴鼻的綜合療法治療這部分患兒，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析近年來作者應(yīng)用玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合鼻用激素治療的腺樣體肥大患兒30例，總結(jié)其臨床資料與治療體會(huì)。本組患兒均為拒絕手術(shù)而尋求中醫(yī)治療的患兒，診斷明確。患兒年齡2.5～9歲，多數(shù)為3～6歲，中位年齡4歲；男18例，女12例。病程0.5～3年，平均1.26±0.88年。依據(jù)鼻咽側(cè)位片，以A/N比值＞0.60～0.71為腺樣體中度肥大，＞0.71為腺樣體重度肥大，則本組患兒屬于腺樣體中度肥大者17例，重度肥大者13例。

2 治療方法

本組患兒均以德眾玉屏風(fēng)顆粒（廣東環(huán)球制藥有限公司出產(chǎn)）口服，劑量為3歲以內(nèi)1.5～2.0g/次（約1/3袋），3～6歲3.0～3.5g/次（約2/3袋），6歲以上5.0g/次（1袋），3次/d，1月為1療程，一般連續(xù)應(yīng)用3療程以上。同時(shí)應(yīng)用曲安奈德或丙酸氟替卡松鼻噴劑噴鼻；頭4周每側(cè)鼻腔2噴，每日2次；次4周每側(cè)鼻腔1噴，每日2次；其后每側(cè)鼻腔1噴，每日1次。患兒每1周至半月復(fù)查1次，評(píng)估其癥狀改善情況及腺樣體體積變化趨勢(shì)，以決定后期治療原則及非手術(shù)療法的取舍。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)癥狀改善程度和腺樣體體積變化綜合評(píng)判療效。顯效者臨床癥狀、體征完全消失，鼻咽部X線檢查顯示腺樣體肥大明顯縮小或基本正常，A/N比值≤0.60；有效者臨床癥狀、體征明顯改善，X線檢查顯示腺樣體肥大縮小超過50%；無效：不符合上述各項(xiàng)指征。

結(jié)果

本組患兒多數(shù)均完成治療3療程以上。腺樣體中度肥大的17例患兒中，顯效11例（11/ 17，64.71%），有效3例（3/17，17.64%），總有效率（14/17，82.35%）；腺樣體重度肥大的13例患兒中，顯效6例（6/13，46.15%），有效4例（4/13，30.76%），總有效率（10/13，76.92%）。全組患兒總有效率為80.0%（24/30），余6例改行手術(shù)治療。經(jīng)半年以上隨訪，有效的24例患兒中，除3例腺樣體重度肥大和2例腺樣體中度肥大患兒出現(xiàn)病情反復(fù)并進(jìn)一步加重而改行手術(shù)治療外（5/24，手術(shù)概率20.83%），其余病例均基本維持有效現(xiàn)狀（19/24，79.2%）。由本組病例治療結(jié)果可見，對(duì)于腺樣體肥大患兒，尤其是在拒絕手術(shù)治療的情況下，可以于嚴(yán)密觀察的條件下先行中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的保守治療3月左右，或許能夠避免手術(shù)的實(shí)施。如果這類保守治療無效，或病情反復(fù)而致病情加劇者，則宜果斷采用手術(shù)療法，以免遺留不良后遺癥。

討論

1 兒童腺樣體肥大的病因病機(jī)

小兒系稚陰稚陽之體，形氣未充，臟腑嬌嫩，肺脾腎常不足，易于出現(xiàn)肺脾氣虛，痰瘀阻滯，導(dǎo)致腺樣體肥大，滯塞頏顙。加之小兒肺衛(wèi)不固，易感風(fēng)寒風(fēng)熱之邪，從皮毛而入，內(nèi)犯于肺，郁久化熱，熱郁不散，上蒸咽喉，或風(fēng)熱之邪從口鼻而入，犯肺蘊(yùn)熱，肅降失常，挾熱循經(jīng)蒸灼咽喉，致咽喉開闔不利；脾氣不足，運(yùn)化失司，津化痰濁，阻于咽喉，致咽喉開闔不利。此外，小兒陽常有余而腎常虛，感邪后易化熱化火，虛火上灼，痰瘀互結(jié)，阻于咽喉，遂成本病。在此，虛、痰、瘀應(yīng)為本病的關(guān)鍵病機(jī)。

兒童腺樣體內(nèi)存在多種細(xì)菌，但平素處于隱伏狀態(tài)。當(dāng)氣溫驟變，加上機(jī)體抵抗力下降，誘發(fā)上呼吸道感染，與腺樣體組織免疫反應(yīng)機(jī)制和炎性增殖反應(yīng)機(jī)制的交互作用，可促使腺樣體組織表現(xiàn)肥大；或于慢性鼻炎、鼻竇炎之際，鼻腔炎性分泌物后流，長(zhǎng)時(shí)頻繁刺激腺樣體組織，通過上述交互作用病理機(jī)制，誘使腺樣體肥大；而肥大的腺樣體又進(jìn)一步妨礙鼻腔通氣引流，加劇鼻-鼻竇炎治療難度和腺樣體肥大程度。在此，多因素造成的肥大腺樣體機(jī)械阻塞效應(yīng)，應(yīng)是該一惡性循環(huán)病理機(jī)制的中心所在，成為了亟需解除的關(guān)鍵臨床病理環(huán)節(jié)。

2 腺樣體肥大的治療

2.1 手術(shù)治療

一直以來，手術(shù)療法都被作為腺樣體肥大的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，包括新近發(fā)展起來的鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)[1-3]、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)[4]、鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除與切除相結(jié)合的方式[5、6]、鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用電動(dòng)切割器行腺樣體切除術(shù)[7]、鼻內(nèi)鏡下腺樣體肥大的微波治療[8]和激光治療以及腺樣體肥大射頻消融術(shù)等[9]。但是，手術(shù)療法潛在的麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及可能發(fā)生的腺樣體組織殘留和周圍組織損傷問題，卻仍然成為家長(zhǎng)最為擔(dān)心之事。因而，盡管手術(shù)技術(shù)在不斷完善，手術(shù)勸導(dǎo)工作仍然存在許多艱難。顯然，保守治療能夠成為有用的臨床緩沖手段。

2.2 中醫(yī)藥治療

傳統(tǒng)中醫(yī)并無本病一名，但根據(jù)其病變性質(zhì)，主要從痰濕凝結(jié)和氣血凝聚病機(jī)著手的辨證論治，實(shí)際指導(dǎo)著本病的中醫(yī)治療，而且也取得了一些臨床成效。如馮兵勇[10]、韓梅等[11]報(bào)告，中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大有效；鄧順平[12]、卞菊[13]報(bào)告中藥治療腺樣體肥大也值得臨床試用。

2.3 綜合治療

在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常采用的是中醫(yī)辨證論治與局部治療相結(jié)合的綜合治療模式，可以在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)獲得癥狀改善。如王景輝等[14]報(bào)告，口服中藥同時(shí)配合霧化治療兒童腺樣體肥大，起效快，安全性好。何春玲[15]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，療效顯著，并發(fā)癥少。劉峰等[16]對(duì)腺樣體肥大患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，其并發(fā)癥鼻竇炎、分泌性中耳炎、咽炎癥狀得到迅速改善。

3 玉屏風(fēng)散（顆粒）治療腺樣體肥大的藥理效應(yīng)基礎(chǔ)

玉屏風(fēng)散出自中醫(yī)名著《世醫(yī)得效方》，也有說是出自朱丹溪《丹溪心法》，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成。前兩味藥以扶正為主，而防風(fēng)則以祛邪為主。制成顆粒劑即為玉屏風(fēng)顆粒，服用更為方便。本方是“標(biāo)本兼治”的巧妙結(jié)合。提升“正氣”以強(qiáng)體而間接御邪，祛風(fēng)散邪而直接攻邪，一般可用于亞健康狀態(tài)的調(diào)理，有“玉屏組合少而精，芪術(shù)防風(fēng)鼎足行”之說。黃芪是健脾補(bǔ)氣藥的代表，可大補(bǔ)脾肺之氣，固表止汗，特別適合于衛(wèi)氣不固的體虛多汗，是方中主藥；白術(shù)能健脾益氣，助黃芪益氣固表，為輔藥；防風(fēng)異名即“屏風(fēng)”，可解表祛風(fēng)。易寧育等[17]研究發(fā)現(xiàn)，本方能有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，在溶血空斑試驗(yàn)（PFC）中，能使SRBC致敏小鼠脾臟PFC基礎(chǔ)水平偏低者增高，偏高者降低，呈現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)作用。陳梅芳等[18]發(fā)現(xiàn)，玉屏風(fēng)散對(duì)Vassali氏改良法造成的兔實(shí)驗(yàn)性腎炎模型的病理有明顯修復(fù)作用，服藥組病理好轉(zhuǎn)率達(dá)83.33%，而對(duì)照組為33.33%（P<0.01），同時(shí)表現(xiàn)腎功能改善，肌酐清除率回升較快。在同時(shí)使用免疫抑制劑的情況下，玉屏風(fēng)散能使各類腎小球腎炎患者低于正?；蚋哂谡Ｋ降腃H50、C3、RFC、IgG、IgA、IgM趨向于恢復(fù)正常，其治療機(jī)理亦與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能平衡狀態(tài)有關(guān)。因此，現(xiàn)有玉屏風(fēng)散為“中藥免疫調(diào)節(jié)劑”之說。鑒于免疫病理或變態(tài)反應(yīng)機(jī)制在腺樣體肥大病理效應(yīng)中的地位，結(jié)合劑型改革的優(yōu)勢(shì)，我們將玉屏風(fēng)顆粒作為腺樣體肥大的基礎(chǔ)治療用藥，在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)連續(xù)服用，改善機(jī)體免疫反應(yīng)以治本，結(jié)合鼻用激素的快速直接效應(yīng)以治標(biāo)，初步效果尚屬滿意。

4 鼻用激素治療腺樣體肥大的藥理效應(yīng)機(jī)制

鼻用皮質(zhì)類固醇激素（nasal steroids，NS）的臨床推廣應(yīng)用，是當(dāng)代治療上呼吸道黏膜變應(yīng)性和非變應(yīng)性慢性炎性病變局部用藥制劑的重大進(jìn)展，臨床常用的第二代NS有二丙酸倍氯米松（Beclomethasone Dipropionate，BDP）、曲安奈德（Triamcinolone acetonide，TAA）、布地奈德（Budesonide，BUD）、丙酸氟替卡松（Fluticasone propionate，F(xiàn)P）和糠酸莫米松（Mometasone furoate，MF）等。NS只在以鼻黏膜為主要靶標(biāo)的上呼吸道黏膜產(chǎn)生高效治療作用，黏膜吸收率甚低，肝臟首過代謝率非常高，因而不會(huì)引起是全身不良反應(yīng)，局部副作用也不多，即治療的效益/風(fēng)險(xiǎn)比值高。其具備的藥理學(xué)特性包括：①對(duì)糖皮質(zhì)激素受體親和力高，抗炎作用強(qiáng)；②在鼻腔黏膜的存留時(shí)間長(zhǎng)，但在全身組織分布少，滯留時(shí)間短，在治療量時(shí)全身的生物活性低；③肝臟首過消除率高，體內(nèi)消除快；④對(duì)局部無不良刺激，感覺舒適。其用于腺樣體肥大的治療，主要在于藥物分子透過靶細(xì)胞膜進(jìn)入胞漿，與其內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，發(fā)揮良好的抗炎、免疫抑制、抗?jié)B出、抑制腺樣體組織增生等作用，有利于腺樣體組織以及鼻腔黏膜微環(huán)境的改善和腺樣體組織重塑，從而為其恢復(fù)常態(tài)而改善呼吸通道機(jī)械性阻塞提供有利條件。聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物玉屏風(fēng)顆粒，進(jìn)一步改善機(jī)體全身以及局部的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)狀態(tài)，則能夠有效緩解患兒癥狀，改善鼻腔炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腺樣體組織縮小，降低A／N比值，使得大部分腺樣體肥大患兒不再需要手術(shù)治療。因此，對(duì)于已有癥狀的腺樣體肥大學(xué)齡前兒童，在采用手術(shù)治療前，建議先用這類保守療法治療至少12周。需要注意的是，盡管鼻用皮質(zhì)類固醇激素制劑副作用很少，但鼻腔黏膜干燥現(xiàn)象仍然常有發(fā)生，需適時(shí)予以鼻用潤(rùn)滑劑以緩解這類病理現(xiàn)象。

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（收稿:2015-01-18）

A combined therapy with Yupinfeng Granule and nasal steroids for the treatment ofmoderate to severe adenoid hypertrophy among children

WU Ting,TIAN Daofa
Faculty of Integrative Medicine,Chinese Medicine University of Hunan,Changsha,410007,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of a combined therapy with Yupingfeng Granule(YPFG)and nasal steroids(NS)on moderate to severe adenoid hypertrophy among children.MethodsIncluded in this study were 30 children caseswith adenoid hypertrophy diagnosed on the basis of A/N ratio determination according to a lateral nasopharyngeal X-ray photograph,with 17 at moderate degree and 13 at severe degree.All these cases were given a combined therapy with YPFG orally taken and NS spraying into nasal cavity lasted for 3 months consecutively.Then,changes in symptoms and adenoidal volume of these caseswere observed in a comparative way with that of pre-treatment to evaluate therapeutic effect on the lesion,supplemented with a literature review to explore associated pathogenesiswith such a condition in terms of Chinese Medicine.ResultsAs results of the consecutive therapy lasted for 3 months,the significantly effective rate was 64.71%and effective rate was 17.64%among children with their adenoids atmoderate degree,with a total effective rate of 82.35%,while these rateswere 46.15%and 38.46%among those with their adenoids at severe degree,with a total effective rate of 76.92%.By the end of following up period lasted formore than 6months,most cases remained their effective status as seen at the end point of therapeutic course,other than 5 children who received surgical treatment at last because of their lesion reoccurred following the end of therapy.ConclusionsThis kind of combined therapy with YPFG and NS can be used for children with adenoid hypertrophy atmoderate to severe degrees for 3 to 6 months to observe their lesion responding to the treatmentat first.Then,surgical therapy should be considered once they are failed to respond to the therapy.

Adenoid hypertrophy;Non-surgical therapy;Yupingfeng Granule;Nasal steroids;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.002

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)（長(zhǎng)沙，410007）

田道法，主任醫(yī)師.Email:tiandaofa@163.com