陳　偉，宋大立，侯　敏

（天津市口腔醫(yī)院口腔頜面外科天津300041）

負(fù)壓引流技術(shù)在正頜外科術(shù)后感染中的應(yīng)用研究

陳偉，宋大立，侯敏

（天津市口腔醫(yī)院口腔頜面外科天津300041）

目的：探討負(fù)壓技術(shù)在正頜手術(shù)術(shù)后感染治療中的應(yīng)用。方法：對(duì)31例正頜手術(shù)術(shù)后感染治療中負(fù)壓引流、開放引流以及抗生素使用效應(yīng)進(jìn)行比較。結(jié)果：負(fù)壓引流聯(lián)合全身抗生素應(yīng)用的17例下頜雙側(cè)感染患者，4～6d后體溫及血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，7～10d創(chuàng)口愈合，平均（8.9±0.6）d；局部開放引流聯(lián)合全身抗生素應(yīng)用的8例下頜單側(cè)感染患者，4～7d后體溫及血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，6例創(chuàng)口13～18d愈合，平均（15.1±1.1）d，2例3周后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次清創(chuàng)并行負(fù)壓處理后21d創(chuàng)口愈合；單獨(dú)運(yùn)用負(fù)壓引流的4例下頜單側(cè)及2例雙側(cè)患者，7～10d后血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)，11～14d創(chuàng)口愈合，平均（12.4±0.9）d。相對(duì)于開放引流在下頜正頜手術(shù)術(shù)后感染的運(yùn)用，負(fù)壓封閉引流縮短了治療時(shí)間（P＜0.05）。結(jié)論：清創(chuàng)引流是正頜外科術(shù)后感染治療的重要手段，局部負(fù)壓技術(shù)縮短正頜術(shù)后感染治療時(shí)間，具有與全身抗生素使用的協(xié)同治療效應(yīng)。

正頜外科；術(shù)后感染；抗感染；負(fù)壓引流

正頜外科手術(shù)是矯治牙頜面先天和獲得性畸形的常見治療手段。近年來，隨著手術(shù)新器械的開發(fā)及患者對(duì)顏面美觀要求的提高，使這類手術(shù)較為廣泛開展起來。由于采用暴露于口腔環(huán)境的手術(shù)切口，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。相對(duì)于手術(shù)后出血、神經(jīng)及牙的損傷及下頜髁狀突吸收，傷口感染是這類手術(shù)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率報(bào)道在1.4%～52.6%［1-2］。嚴(yán)重感染可致面部瘺管或瘺道形成、植入物松動(dòng)或脫位，以及骨的不連和骨髓炎發(fā)生，不僅延長了治療時(shí)間，也給患者增加了額外痛苦及費(fèi)用。為了解正頜外科術(shù)后感染特點(diǎn)并總結(jié)抗感染治療方案及轉(zhuǎn)歸，本研究對(duì)2010年1月-2014年12月我科31例正頜手術(shù)術(shù)后感染治療進(jìn)行了回顧性分析。

1　資料和方法

1.1一般資料

2010年1月-2014年12月我科開展正頜手術(shù)527例，開展術(shù)式包括上頜L-FortⅠ骨切開術(shù)、上頜前份骨切開術(shù)、下頜矢狀骨劈開術(shù)、下頜角截骨術(shù)、下頜頦部骨切開術(shù)、下頜前部根尖下骨切開術(shù)。術(shù)后感染31例（男12例，女17例）；年齡12～57歲，平均年齡（23.1±2.6）歲。其中單純下頜手術(shù)20例：單側(cè)下頜矢狀骨劈開術(shù)5例；雙側(cè)下頜矢狀骨劈開術(shù)11例；雙側(cè)下頜角截骨術(shù)2例；下頜頦部骨切開術(shù)1例；下頜前部根尖下骨切開術(shù)1例；單純上頜手術(shù)0例：L-FortⅠ骨切開術(shù)0例；上頜前份骨切開術(shù)0例；上下頜聯(lián)合手術(shù)9例：上下頜聯(lián)合手術(shù)中未見單純上頜感染，其中L-FortⅠ骨切開術(shù)聯(lián)合下頜矢狀骨劈開術(shù)病例中，下頜單側(cè)1例、下頜雙側(cè)2例；L-FortⅠ骨切開術(shù)聯(lián)合下頜矢狀骨劈開術(shù)及下頜頦部骨切開術(shù)病例中，下頜單側(cè)2例、雙側(cè)3例，其中伴上頜感染1例；上頜前份骨切開術(shù)聯(lián)合下頜前部根尖下骨切開術(shù)病例中，下頜1例；下頜手術(shù)伴阻生牙拔除術(shù)2例：聯(lián)合術(shù)區(qū)下頜第三磨牙拔除的下頜矢狀骨劈開術(shù)單側(cè)1例，雙側(cè)1例。全部病例中排除吸煙、肥胖、營養(yǎng)不良、罹患糖尿病等系統(tǒng)性疾病患者，以及頜面部接受放射性治療患者。

1.2臨床表現(xiàn)

31例患者中26例感染出現(xiàn)在術(shù)后4～7d，平均（5.3±1.3）d；5例表現(xiàn)在術(shù)后9～13d。感染患者存在以下1項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：①局部創(chuàng)口紅腫，有持續(xù)滲出液；②局部創(chuàng)口有滲出液、持續(xù)3d體溫≥38℃且血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）≥50mg/L、白細(xì)胞（white？blood cell，WBC）≥10×109/L；③局部創(chuàng)口滲液，滲出液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，致病細(xì)菌明確。此外，部分感染患者切口部位存在腫痛持續(xù)加重癥狀，使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理效果不佳，如芬必得。

1.3病原菌分布

31患者中26例切口分泌物需氧條件下培養(yǎng)結(jié)果陽性，5例陰性。24例檢出單一病原菌，其中金黃色葡萄球菌（3/24），溶血性鏈球菌（4/24），表皮葡萄球菌（4/24），肺炎克雷伯菌（6/24），陰溝腸桿菌（4/24），銅綠假單胞菌（2/24），枸櫞酸桿菌（1/24）；2例檢測(cè)出2種不同病原菌，即肺炎克雷伯菌伴陰溝腸桿菌（2/2）。

1.4治療方法

全部31患者感染治療分為3組。①17例下頜雙側(cè)感染患者，局部給以感染組織清理，生理鹽水加1%雙氧水反復(fù)交替沖洗腔面（避免新鮮創(chuàng)面出現(xiàn)活動(dòng)性出血），安爾碘液Ⅲ型皮膚消毒液（上海利康消毒高科技有限公司）原液浸泡腔面10min后，于下頜創(chuàng)口安置負(fù)壓引流管建立通暢引流（負(fù)壓控制在26～53kPa），上頜創(chuàng)口留置引流條。2～3d后觀察引流液，若引流液渾濁，再次清創(chuàng)，直到引流液清，保證持續(xù)負(fù)壓引流。當(dāng)引流液無菌且24h負(fù)壓引流量單側(cè)不超過5ml時(shí)，拆除負(fù)壓引流裝置；對(duì)體溫升高，血清CRP、WBC升高者，給以敏感性抗生素全身治療，用藥直致連續(xù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性后3d（在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果未明確前采取經(jīng)驗(yàn)性用藥）。②8例下頜單側(cè)感染患者局部在采取同樣清創(chuàng)處理和安爾碘液Ⅲ型皮膚消毒液浸泡腔面后，上下頜創(chuàng)口留置橡皮引流條建立開放引流。2～3d后同樣行創(chuàng)口的沖洗及安爾碘液浸泡，更換引流條。在創(chuàng)口滲出液不明顯時(shí)，可撤除引流條。對(duì)體溫升高，血清CRP、WBC升高者同樣給以全身抗感染治療。③4例下頜單側(cè)、2例下頜雙側(cè)感染患者，血清CRP及WBC升高但體溫正常，僅接受局部清創(chuàng)及安爾碘液Ⅲ型皮膚消毒液浸泡處理，并安置負(fù)壓引流。

1.5療效評(píng)估

抗感染治療療效判定：①治愈：抗感染治療后局部疼痛消失，創(chuàng)口無紅腫及滲出，體溫、血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)（CRP，WBC）等感染指標(biāo)恢復(fù)于術(shù)前正常范圍，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，植入物無松動(dòng)脫位，無瘺管及竇道形成；②未愈：經(jīng)全身和局部治療，未達(dá)到臨床癥狀的改善，血清學(xué)檢查結(jié)果異常，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。

2　結(jié)果

31例患者中，29例患者痊愈，2例開放引流患者清創(chuàng)術(shù)后3周復(fù)發(fā)，經(jīng)再次清創(chuàng)及負(fù)壓引流處理后痊愈。局部行負(fù)壓引流處理伴全身抗生素使用的17例雙側(cè)下頜感染患者，在抗生素使用4～6d后體溫及血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)（CRP，WBC）恢復(fù)術(shù)前水平，全部患者創(chuàng)口在7～10d愈合，平均（8.9±0.6）d；局部開放引流伴全身抗生素使用的8例單側(cè)下頜感染患者中，抗生素使用4～7d后體溫及血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)（CRP，WBC）恢復(fù)術(shù)前水平，6例患者創(chuàng)口在13～18d愈合，平均（15.1±1.1）d，2例患者在創(chuàng)口顯示愈合后3周出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，清創(chuàng)及負(fù)壓引流處理后21～23d創(chuàng)口愈合；未使用抗生素的4例下頜單側(cè)及2例下頜雙側(cè)感染患者，在局部行負(fù)壓引流處理后7～10d血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)（CRP，WBC）恢復(fù)術(shù)前水平，11～14d后創(chuàng)口顯示愈合，平均（12.4±0.9）d。相對(duì)于開放引流在下頜正頜手術(shù)術(shù)后感染的運(yùn)用，負(fù)壓封閉引流顯著縮短了感染的治療時(shí)間（P=0.025＜0.05）。

3　討論

正頜外科手術(shù)切口暴露于污染的口腔環(huán)境，術(shù)后時(shí)有感染發(fā)生。本研究對(duì)我科527例正頜外科手術(shù)中術(shù)后感染31例進(jìn)行報(bào)道，其中感染發(fā)生率為5.9%，與以往報(bào)道結(jié)果相符［3］。對(duì)于感染病原菌的報(bào)道，盡管不同的報(bào)道存在一定差異，但頜面部手術(shù)仍以鏈球菌、葡萄球菌，厭氧革蘭氏陽性球菌、厭氧革蘭氏陰性桿菌報(bào)道最為常見［1，4-6］。口腔微環(huán)境的多樣性，以及頜面結(jié)構(gòu)的不規(guī)則和腔隙交叉復(fù)雜性造成手術(shù)區(qū)域消毒不徹底，導(dǎo)致各種附著細(xì)菌不易清除，增加了正頜手術(shù)感染發(fā)生的幾率。在本報(bào)道中，感染創(chuàng)口內(nèi)發(fā)現(xiàn)的感染致病菌，包括表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌桿菌等，均可見于口、鼻、咽腔，這充分表明嚴(yán)格徹底的無菌術(shù)仍是預(yù)防手術(shù)感染的一種簡便有效的手段。

在我們的實(shí)踐中，感染病灶的局部和全身控制以及通暢的引流保證了正頜術(shù)后感染的控制以及創(chuàng)口的愈合。在這些病例，抗生素使用也迅速糾正了大多數(shù)患者感染癥狀，如血清學(xué)指標(biāo)（CRP，WBC）異常；而且抗生素使用使局部感染創(chuàng)口愈合時(shí)間從清創(chuàng)術(shù)后平均12.4d降低到8.9d，明顯加快了局部創(chuàng)口的愈合進(jìn)程。這些效應(yīng)表明，抗生素全身使用仍是有效控制局部感染的重要手段。安爾碘Ⅲ型皮膚消毒液，除具備葡萄糖氯已定的消毒效應(yīng)外，其所含的活性碘可提供氧化性環(huán)境致致病細(xì)菌蛋白質(zhì)組成破壞，使之死亡，尤其對(duì)厭氧細(xì)菌［7-8］。正頜術(shù)后感染創(chuàng)口在經(jīng)過徹底清創(chuàng)、引流處理后最終愈合表明有效的局部處理依然是正頜外科術(shù)后感染控制的關(guān)鍵舉措。這也進(jìn)一步說明，與聯(lián)合抗生素使用一樣，局部有效清創(chuàng)、引流處理在全身反應(yīng)較輕情況下也是控制感染的合理選擇。

口腔頜面骨立體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)口不規(guī)則。大量手術(shù)碎片、唾液及血液在重力作用下容易形成難以排出的死腔積液。有別于上頜手術(shù)后的便利引流，下頜手術(shù)后更易形成匯積液。因此，下頜區(qū)正頜手術(shù)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。這與本研究當(dāng)前觀察到的上頜L-FortⅠ骨切開術(shù)、上頜前份骨切開術(shù)后感染（全部占1/31）發(fā)生少，下頜矢狀截骨術(shù)以及下頜角切骨術(shù)后感染發(fā)生率高（全部占30/31）是一致的。鑒于負(fù)壓引流的密閉效應(yīng)，在清除后的創(chuàng)口安放負(fù)壓引流裝置可有效隔絕創(chuàng)口與外界的接觸，避免細(xì)菌再次進(jìn)入創(chuàng)口污染；此外，持續(xù)的負(fù)壓不僅起到良好的固定作用，而且還可以有效去除創(chuàng)面定植的細(xì)菌、減輕局部組織水腫，增加局部組織血流灌注，并最終達(dá)到促進(jìn)了創(chuàng)面肉芽組織的修復(fù)性生長效果。在臨床實(shí)踐中，本研究發(fā)現(xiàn)高效的負(fù)壓引流處理加快了創(chuàng)口分泌液的排出以及創(chuàng)面軟組織的貼合，并縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間從15.1～8.9d。這一現(xiàn)象與負(fù)壓引流技術(shù)在其他手術(shù)感染區(qū)運(yùn)用的效果是一致的，如脊柱、關(guān)節(jié)術(shù)后急性感染［9-11］。因此，積極的負(fù)壓引流技術(shù)可作為縮短正頜術(shù)后感染治療時(shí)間的一項(xiàng)重要舉措。需要指出的是，負(fù)壓引流創(chuàng)面的止血不徹底也可能會(huì)導(dǎo)致潛在大量出血危險(xiǎn)。因此，徹底止血在清創(chuàng)術(shù)中以及負(fù)壓放置前仍是非常必要的。

綜上所述，局部清創(chuàng)、引流是正頜術(shù)后感染治療中行之有效的舉措。除了與抗生素聯(lián)合使用加強(qiáng)感染預(yù)防，持續(xù)負(fù)壓引流有利于感染腔積液的排出以及創(chuàng)面組織血流灌注的改善，起到了控制感染在局部或向全身發(fā)展，并加快了創(chuàng)面的修復(fù)性生長及創(chuàng)口的愈合。在遵循外科手術(shù)操作原則的基礎(chǔ)上應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)可以有效治療術(shù)后感染，并起到縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦。

［1］Gallagher DM，Epker BN.Infection following intraoral surgical correction of dentofacial deformities：a review of 140 consecutive cases［J］.J Oral Surg，1980，38（2）：117-120.

［2］TanSK1，LoJ，ZwahlenRA.Perioperativeantibiotic prophylaxis in orthognathic surgery：a systematic review and meta-analysis of clinical trials［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2011，112（1）：19-27.

［3］Brignardello-Petersen R，Carrasco-Labra A，Araya I，et al. Antibioticprophylaxisforpreventinginfectious complications in orthognathic surgery［J］.Cochrane Database Syst Rev，2015，5（1）：CD010266.

［4］Ruggles JE，Hann JR.Antibiotic prophylaxis in intraoral orthognathic surgery［J］.J Oral Maxillofac Surg，1984，42（12）：797-801.

［5］ChowLK，SinghB，ChiuWK，etal.Prevalenceof postoperative complications after orthognathic surgery：a 15-year review［J］.J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：984-992.

［6］Spaey YJ，Bettens RM，Mommaerts MY，et al.A prospective study on infectious complications in orthognathic surgery［J］.J Craniomaxillofac Surg，2005，33（1）：24-29.

［7］Sahrmann P，Puhan MA，Attin T，et al.Systematic review on theeffectofrinsingwithpovidone-iodineduring nonsurgical periodontal therapy［J］.J Periodontal Res，2010，45（2）：153-164.

［8］Thomas MV.Povidone-iodine may provide small adjunctive benefit to scaling and root planning［J］.J Evid Based Dent Pract，2010，10（4）：230-231.

［9］唐天生，林達(dá)強(qiáng).負(fù)壓封閉引流術(shù)治療骨折內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性感染［J］.臨床骨科雜志，2013，16（3）：326-328.

［10］Wang J，Zhang H，Wang S.Application of vacuum sealing drainage in the treatment of internal fixation instrument exposure after early postoperative infection［J］.Minerva Chir，2015，70（1）：17-22.

［11］Norris R，Chapman AW，Krikler S，et al.A novel technique for the treatment of infected metalwork in orthopaedic patients using skin closure over irrigated negative pressure wound therapy dressings［J］.Ann R Coll Surg Engl，2013，95（2）：118-124.

編輯/何志斌

Application of vacuum sealing drainage in the treatment of postoperative orthognathic surgery infection

CHEN Wei，SONG Da-li，HOU Min
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China）

Objective To explore vacuum sealing drainage technology applied in the treatment of postoperative orthognathic surgery infection.Methods Comparison of the effect of vacuum sealing drainage，open drainage and systemic antibiotic on the treatment of postoperative infection byassessing temperature and serological indexes and wound healing in 31 orthognathic surgery cases. Results Patients of bilateral mandibular infection with systemic antibiotics application and vacuum sealing drainage of 17 cases，temperature and serological indexes restored to normal after treatment of 4-6 days，wound healing during 7-10 days，an average of（8.9±0.6）days.Patients of unilateral mandibular infection with systemic antibiotics and open drainage of 8 cases，6 cases of temperature and serological indexes restored to normal after treatment of 4-7 days，wound healing during 13-18 days，an average of 15.1±1.1 days，and 2 cases of recurrence appeared after 3 weeks.2 cases of patients get cured after treatment of 21 days with debridement and vacuum sealing drainage treatment.Patients of both 4 cases of unilateral and 2 cases of bilateral mandibular infection with only vacuum sealing drainage，serological indexes restored to normal after treatment of 7-10 days，wound healing during 11-14 days，an average of（12.4±0.9）days.Conclusion Debridement and drainage is an important means for the treatment of postoperative orthognathic surgical infection.Application of vacuum sealing drainage technology shorten the duration of treatment of orthognathic postoperative infections and appears a coordinated therapeutic effection with systemic antibiotics.

orthognathic surgery；postoperative infection；anti-infective；vacuum sealing drainage

R782 R883

A

1008-6455（2015）17-0024-04

2015-06-23

2015-07-29