馮金花（青海省人民醫(yī)院老年病科，青海 西寧 810007）

急性右心室心肌梗塞80例診療體會(huì)

馮金花
（青海省人民醫(yī)院老年病科，青海 西寧 810007）

目的 探討急性右心室心肌梗塞患者的診斷和治療方法。方法 選取2011年1月～2015年9月我院收治的急性右心室心肌梗塞患者80例作為研究對(duì)象，觀察診斷和治療情況，并進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果 80例患者中，死于頑固性全心衰竭1例，死于心室纖顫3例，搶救成功率為95%。結(jié)論 早期及時(shí)診斷分析，正確判斷并采用合理的治療方案，能夠有效提高急性右心室心肌梗塞的搶救成功率。

急性右心室心肌梗塞；心電圖；心肌酶

急性心肌梗塞是由于冠狀動(dòng)脈縮窄或阻塞導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流急劇減少甚至中斷，導(dǎo)致提供給周圍心肌的血氧不足，使心肌出現(xiàn)急性缺血，最終導(dǎo)致缺血性壞死［1］。急性右心室心肌梗塞是人體右心室相關(guān)血管出現(xiàn)阻塞導(dǎo)致的，其具有獨(dú)特的臨床特征，不同于左心室心肌梗塞，因此在診斷和治療中也會(huì)有許多不同。本研究選擇我院收治的急性右心室心肌梗塞患者80例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2015年9月我院收治的急性右心室心肌梗塞患者80例作為研究對(duì)象。其中男46例，女34例；年齡44～82歲，平均年齡（57.39±8.36）歲；其中后壁伴右心室梗塞45例，下壁伴右心室心肌梗塞10例，下壁+前壁+右心室心肌梗塞15例，正后壁+下壁+右心室心肌梗塞10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

基礎(chǔ)疾病：高血壓45例（56.25%）、高血脂47例（58.75%）、心絞痛52例（65%）、糖尿病28例（35%）。（2）臨床癥狀：持續(xù)性心前區(qū)疼痛73例（91.25%）、惡心嘔吐62例（77.5%）、胸悶氣促69例（86.25%）、心悸大汗66例（82.5%）、頸動(dòng)脈怒張49例（61.25%）、肝腫大9例（11.25%）、無(wú)尿少尿6例（7.5%）、三尖瓣3級(jí)以上收縮期雜音26例（32.5%）、雙肺濕啰音6例（7.5%）、血壓低于90/50 mmHg72例（90%）、右心功能不全28例（35%）、全心功能不全例7（8.75%）、心源性休克25例（31.25%）。（3）心電圖：由于右心室解剖關(guān)系，當(dāng)右冠脈近端阻塞，迫使下壁或后壁梗死的同時(shí)，廣泛累及右心室，使反應(yīng)右下側(cè)的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高明顯，而Ⅱ?qū)?lián)與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈60°夾角，故Ⅱ?qū)?lián)ST段上升幅度較低。因此，STⅢ/STⅡ＞1對(duì)急性下壁心肌梗塞伴右心室心肌梗塞有較高的敏感性和特異性。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高均表現(xiàn)為一過(guò)性，多數(shù)情況下在1～3天內(nèi)迅速下降。臨床上單純的急性右心室心肌梗塞十分少見(jiàn)，右心室梗塞時(shí)，ST段偏向右前水平向量消減，減輕了STV2導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)下降的程度，如STV2↓/STaVF↑≤0.5，常提示急性右心室心肌梗塞。右心室心肌梗塞可導(dǎo)致STV1-3抬高，而正后壁心肌梗塞可使STV1-3壓低，因此當(dāng)體表心電圖表現(xiàn)為正后壁心肌梗塞但STV1-3壓低不明顯時(shí)，應(yīng)考慮合并急性右心室心肌梗塞。近年來(lái)，已經(jīng)有諸多研究證明右胸導(dǎo)聯(lián)對(duì)右心室心肌梗塞具有診斷價(jià)值。V3R、V4RST段抬高1 mm對(duì)右心室心肌梗塞具有較高的診斷價(jià)值。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（TNT）、肌鈣蛋白I（TNI）均顯著升高。

1.3 治療方法

急性右心室心肌梗塞的治療與急性左心室心肌梗塞有所不同。治療以擴(kuò)容為主，注意避免血管擴(kuò)張類、硝酸酯類、利尿劑等藥物的使用。輸液量為入院后1 h 100～2000 mL，低血壓持續(xù)未糾正的患者均配合多巴胺加入生理鹽水靜脈滴注，新功能不全者許減少輸液量，減慢輸注速度，多給與參麥、紅花、環(huán)磷酰胺等營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物。

2 結(jié) 果

本組80例患者入院經(jīng)過(guò)綜合治療后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定76例，死于頑固性全心衰竭1例，死于心室纖顫3例，搶救成功率為95%。

3 討 論

急性右心室梗塞大多有基礎(chǔ)性疾病如高血壓、心絞痛、高血脂、糖尿病等，癥狀也多表現(xiàn)為胸悶氣促、心前區(qū)疼痛等。臨床上單純右心室梗塞病例較少，大多合并前壁、下壁和后壁梗塞［2］。由于心室前壁和前乳頭肌均由左前降支和圓錐支雙重供血，因此這些分支一般情況下不會(huì)全部梗塞。右心室和左心室下壁、后壁均由右冠狀動(dòng)脈或同旋支供血，房室結(jié)也多由右冠脈供血，而右冠脈閉塞可引起左心室隔面后間隔和右心室心肌梗塞，并累及房室結(jié)和竇房結(jié)，導(dǎo)致右心室心肌梗塞常常并發(fā)下壁和后壁心肌梗塞，本研究中后壁伴右心室梗塞45例，下壁伴右心室心肌梗塞10例，下壁+前壁+右心室心肌梗塞15例，正后壁+下壁+右心室心肌梗塞10例。

心電圖是急性右心室心肌梗塞診斷的主要和可靠手段，右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)V3R-V5R至少有兩個(gè)或兩個(gè)以上ST段抬高≥0.1 mV是急性右心室心肌梗塞診斷的重要指標(biāo)，但其持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)患者在胸痛發(fā)作12 h就缺少改變，因此漏診和誤診率較高。故需要在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)的基礎(chǔ)上加做右心室和正后壁導(dǎo)聯(lián)，尤其是下壁心肌梗塞患者還需要盡早檢查心肌酶。以便早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療［3］。

右心室心肌梗塞發(fā)生時(shí)，右心功能受到影響，導(dǎo)致右心排血量減少，左心室充盈減少，繼而血壓下降。右心室收縮功能下降，導(dǎo)致殘留血量增多，右心功能不全。因此若心肌梗塞患者出現(xiàn)低血壓、右心功能不全、下壁及后壁心肌梗塞、T波改變、三尖瓣收縮期雜音等需考慮是否合并急性右心室心肌梗塞發(fā)生后血流動(dòng)力學(xué)改變與左心室心肌梗塞不同，導(dǎo)致治療方式有所區(qū)別。本組患者入院確診后均給與心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)測(cè)量血壓，檢驗(yàn)心肌酶譜，迅速給與擴(kuò)容治療。擴(kuò)容治療是急性右心室心肌梗塞搶救成功的關(guān)鍵，治療時(shí)需注意輸液量和輸液速度，避免擴(kuò)容不足或緩慢，還要避免擴(kuò)容過(guò)度和過(guò)快導(dǎo)致全心衰竭。急性右心室心肌梗塞時(shí)可能合并房室傳導(dǎo)阻滯，加重心源性休克，必要時(shí)給與阿托品、異丙腎上腺素等提高心率的藥物，部分患者可按需求加裝臨床心臟起搏器［5］。

右心室心肌梗塞［4］。

綜上所述，急性右心室心肌梗塞發(fā)病快，癥狀與急性左心室心肌梗塞相似，常規(guī)心電圖特征消失快，且病發(fā)作較多，病死率較高，因此早期準(zhǔn)確診斷和治療是降低病死率，提高搶救成功率的關(guān)鍵，要盡早加做右室面、正后壁心電圖，并持續(xù)觀察變化，結(jié)合臨床特征，盡早確診并給予治療。

［1］嚴(yán)鵬飛,劉振華,李金明,等.老年急性右心室心肌梗塞誤漏診18例臨床分析［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6（5）∶597-599.

［2］胡丹華,曹秋彩,靳楠楠,等.中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)急性右心室心肌梗塞療效及安全性探析［J］.光明中醫(yī),2016,31（1）∶102-103.

［3］韓秀萍.心電圖對(duì)急性右心室心肌梗死的診斷價(jià)值［J］. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2014,25（2）∶215-216.

［4］劉江茹,劉劍虹.急性右心室心肌梗死40例診治體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41（2）∶246-247.

［5］陳永強(qiáng).心電圖改變?cè)\斷急性右心室心肌梗死［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2014,14（15）∶116-117.

本文編輯：孫春宇

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ISSN.2095-6681.2015.035.049.02