高 兵，羅 麗，沈海麗

（寧夏中衛(wèi)市人民醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000）

急性ST心肌梗死患者急診PCI中冠脈注射替羅非班對(duì)vWF水平與冠脈血流關(guān)系的影響

高 兵，羅 麗，沈海麗

（寧夏中衛(wèi)市人民醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000）

目的 探討急性ST心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)血管性血友病因子（vWF）與冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（TIMI）血流關(guān)系及其影響。方法 選取72例首次確診STEMI冠狀動(dòng)脈梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）TIMI≤1級(jí)行急診PCI的患者，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各36例。兩組患者均成功置入支架，其中實(shí)驗(yàn)組梗死相關(guān)動(dòng)脈開通前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班，對(duì)照組常規(guī)靜脈使用鹽酸替羅非班，比較兩組術(shù)后TIMI血流分級(jí)，PCI術(shù)前后IRA局部血漿vWF的水平。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者急診支架置入術(shù)后TIMI血流3級(jí)34例、對(duì)照組27例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；支架置入后冠狀動(dòng)脈病變處血漿vWF濃度：實(shí)驗(yàn)組（138.56±1.08）μg/L、對(duì)照組（158.72±1.26）μg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 STEMI患者急診PCI冠脈注射替羅非班可以明顯降低vWF的表達(dá)及釋放，改善冠脈血流狀況。PCI患者術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流與術(shù)前vWF水平有一定關(guān)系。

STEMI；PCI；替羅非班；vWF

PCI是STEMI首選的治療策略[1]，但是臨床分析發(fā)現(xiàn)盡管在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后IRA完全獲得再通，冠狀動(dòng)脈造影顯示未見機(jī)械性阻塞，在沒有痙攣、競(jìng)爭(zhēng)性血流和血栓等因素的影響下，但仍有部分患者出現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流緩慢或無(wú)血流即無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（TIMI0～I(xiàn)級(jí)），嚴(yán)重影響了PCI支架置入的療效[2-3]，研究證實(shí)這是急性心肌梗死（AMI）患者心肌灌注不良的一個(gè)重要表現(xiàn)[4]。目前臨床上對(duì)于STEMI、PCI治療預(yù)防無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流發(fā)生，主要集中在抑制微血栓形成。研究表明[5]發(fā)生急性心肌梗死時(shí)vWF表達(dá)水平明顯升高，成熟的vWF結(jié)合血小板GPⅡb/Ⅲa介導(dǎo)血小板在血管損傷處血栓形成。而鹽酸替羅非班是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，阻斷血小板聚集共同通路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年住院確診為STEMI，急診冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流0～Ⅰ級(jí)并成功行急診支架植入患者72例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各36例。實(shí)驗(yàn)組梗死相關(guān)動(dòng)脈開通前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班、對(duì)照組常規(guī)靜脈使用鹽酸替羅非班。入選標(biāo)準(zhǔn)：所選患者符合2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA）STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠狀動(dòng)脈造影顯示病變近段血管無(wú)明顯的迂曲鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：起病時(shí)間＞12 h；年齡＞75歲；既往曾患心肌梗死、支架置入、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；已知有出血傾向、凝血功能障礙和貧血等血液系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重的感染、誘發(fā)血栓形成的疾病如：風(fēng)濕性心瓣膜病、心房顫動(dòng)、惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；心源性休克、心功能不全；不能排除主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤；凡有上述情況之一者均不能入選。

患者的臨床資料包括年齡、性別、心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素（包括吸煙、高血壓、高血脂、糖尿?。?，梗死相關(guān)動(dòng)脈分布、支架植入數(shù)、支架長(zhǎng)度、靶血管病變長(zhǎng)度，發(fā)病至就診時(shí)間、就診至血管開通時(shí)間。兩組患者在性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、梗死相關(guān)動(dòng)脈分布、支架植入數(shù)、支架長(zhǎng)度、靶血管病變長(zhǎng)度，血管開通時(shí)間，發(fā)病至就診時(shí)間、及就診至開通時(shí)間上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 PCI給藥方法

所有符合行PCI的STEMI的患者簽署手術(shù)同意書后，常規(guī)服用阿司匹林等藥。實(shí)驗(yàn)組在梗死相關(guān)動(dòng)脈開通前向冠狀動(dòng)脈內(nèi)緩慢注射替羅非班5～l0 mL，并在X線透視下觀察評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的情況，然后同樣以0.15 g/kg/min持續(xù)靜滴24～36 h，對(duì)照組常規(guī)靜脈使用鹽酸替羅非班。

1.3 觀察冠狀動(dòng)脈支架置入后冠脈造影TIMI血流的分級(jí)

冠狀動(dòng)脈常規(guī)體位造影后，明確病變部位后對(duì)兩組患者常規(guī)給予血栓抽吸，球囊擴(kuò)張并置入支架，或抽吸后直接置入支架，支架置入后多角度投照觀察達(dá)到支架置入滿意。每次手術(shù)都經(jīng)2名具有介入醫(yī)師資格專家獨(dú)立評(píng)估TIMI血流分級(jí)，而TIMI0-Ⅱ級(jí)為無(wú)灌注或灌注不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者支架置入術(shù)后TIMI血流分級(jí)

實(shí)驗(yàn)組TIMI血流Ⅲ級(jí)34例（94.4%）、對(duì)照組27例（77.7%），實(shí)驗(yàn)組支架置入術(shù)后TIMI血流≤Ⅱ級(jí)2例（5.6%）、對(duì)照組7例（22.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者vWF及TIMI血流分級(jí)之間vWF水平比較

兩組患者支架置入前冠狀動(dòng)脈內(nèi)vWF水平：兩組患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)vWF水平，實(shí)驗(yàn)組（159.38±0.87）μg/L、對(duì)照組（160.5±0.98）μg/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.393）；實(shí)驗(yàn)組支架置入后冠狀動(dòng)脈內(nèi)vWF水平，實(shí)驗(yàn)組（138.56±1.08）μg/L、對(duì)照組（158.72±1.26）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

目前臨床上對(duì)STEMI急診冠脈支架置入術(shù)后預(yù)防無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流發(fā)生，主要集中在抑制微血栓形成、微循環(huán)的改善及恢復(fù)上，而抑制微血栓形成和改善內(nèi)皮功能是改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的根本，而應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班能快速、有效到達(dá)病變處、且藥物效果提高數(shù)百倍，有效發(fā)揮抑制血小板介導(dǎo)血栓形成，同時(shí)國(guó)內(nèi)外研究表明替羅非班對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和患者PCI術(shù)中內(nèi)皮功能障礙有保護(hù)作用，最終改善微循環(huán)的心肌灌注，降低無(wú)、慢血流的發(fā)生率。

早期而經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）擴(kuò)張梗死相關(guān)動(dòng)脈再通后，血漿vWF在1 h內(nèi)升高，結(jié)果提示了手術(shù)器械都會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈繼發(fā)性內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致vWF釋放和表達(dá)，引起血漿vWF升高，血漿vWF介導(dǎo)血小板聚集率增高，血栓形成加重心肌組織再灌注。vWF是由內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌的一種多聚糖蛋白，存在于血小板、血液和內(nèi)皮下。循環(huán)血漿內(nèi)的vWF大部分來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，vWF主要儲(chǔ)存在血管內(nèi)皮細(xì)胞的WeibelPalade小體，目前研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死病變斑塊破裂患者血漿vWF大量表達(dá)和釋放水平升高，成熟的vWF可以結(jié)合血小板表面的GPⅡb/Ⅲa、GP-Ⅰ、b-Ⅳ-Ⅴ復(fù)合物以及血管損傷處內(nèi)皮下膠原和細(xì)胞外基質(zhì)，從而促進(jìn)升高的vWF介導(dǎo)的血小板在血管損傷處的黏附、聚集和血栓形成。而且支架置入本身就是一個(gè)有創(chuàng)操作損傷內(nèi)皮、梗死相關(guān)動(dòng)脈再灌注、血管痙攣、缺血損傷內(nèi)皮且急性炎癥反應(yīng)，激活血小板與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，誘導(dǎo)vWF表達(dá)和釋放，介導(dǎo)血小板血栓形成、微循環(huán)障礙，發(fā)生無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流。

本研究提示冠狀動(dòng)脈注射替羅非班可以顯著降低vWF水平，具有潛在抗炎、改善和保護(hù)血管內(nèi)皮功能作用。vWF作為血管內(nèi)皮受損特異性指標(biāo)，可能與血管內(nèi)皮損傷處vWF的表達(dá)及釋放減少，減少炎癥反應(yīng)及介質(zhì)釋放有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)表明支架置入術(shù)后TIMIⅢ級(jí)與術(shù)后TIMI≤Ⅱ級(jí)比較術(shù)前及術(shù)后vWF水平，TIMI血流Ⅲ級(jí)術(shù)前vWF明顯低于TIMI血流≤Ⅱ級(jí)的患者，小樣本的研究周青等[5]研究測(cè)定STEMI患者急診PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)可能與患者術(shù)前血漿vWF水平有關(guān)，STEMI的患者術(shù)前血漿vWF水平是PCI術(shù)預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示降低vWF的水平可能與PCI術(shù)后血流及心肌灌注有關(guān)。

在STEMI尤其是血栓負(fù)荷患者在接受急診PCI時(shí)預(yù)防無(wú)復(fù)流，冠脈注射替羅非班不需要經(jīng)過體循環(huán)和肝臟代謝，有效濃度高、起效快，術(shù)前vWF水平可以評(píng)估術(shù)后患者的TIMI的血流狀況，而支架置入術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流的患者存在血漿vWF水平升高介導(dǎo)血栓形成和內(nèi)皮功能障礙，AMI患者急診介入治療盡早應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班，有利于梗死相關(guān)動(dòng)脈血管的早期有效灌注，早期改善冠脈血流狀況，保護(hù)缺血及頻死心肌，保護(hù)心功能，改善預(yù)后。

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ISSN.2095-6681.2015.08.079.03