榮積峰，吳毅，顧玲，喬亞琴，王衛(wèi)寧

腦卒中后的足下垂和足內翻是由各種原因引起的踝關節(jié)形態(tài)的改變，Reynardemail[1]指出，足尖下垂，足底部內翻，造成足底不能有效地接觸地面，重心不能有效地前移，從而導致步行功能障礙。足下垂和足內翻的程度是評估患者步行功能預后的主要決定因素[2]，Croce等[3]也認為客觀、定量的評價足下垂合并足內翻的程度及預后對于指導患者康復治療有很重要的意義。本文擬對影響足下垂和足內翻的因素和治療方法的研究進展進行綜述，為腦卒中后的足下垂和足內翻的康復治療提供理論依據(jù)。

1 足下垂合并足內翻后的踝關節(jié)的解剖結構

1.1 骨學分析 腦卒中患者的踝關節(jié)在康復或者自行恢復的過程中都會出現(xiàn)關節(jié)面的相對滑移，從而能出現(xiàn)非正常的生物力線，以至于在后期的恢復時期，不能夠很好地控制其運動能力。脛骨的下關節(jié)面及內、外踝關節(jié)面共同作成的“冂”形的關節(jié)窩，容納距骨滑車(關節(jié)頭)，由于滑車關節(jié)面前寬后窄，當足背屈時，較寬的前部進入窩內，關節(jié)穩(wěn)定；但在跖屈時，如走下坡路時滑車較窄的后部進入窩內，踝關節(jié)松動且能作側方運動，此時踝關節(jié)容易發(fā)生扭傷，其中以內翻損傷最多見[4]。

1.2 韌帶分布 足下垂合并足內翻后的踝關節(jié)，內側和后側的韌帶脛側副韌帶為一強韌的三角形韌帶[5]。三角韌帶起自內踝，呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。由于附著部不同，由后向前可分為四部：距脛后韌帶、跟脛韌帶、脛舟韌帶和位于其內側的距脛前韌帶。三角韌帶主要限制足的背屈，前部纖維則限制足的跖屈[6]。腓側副韌帶位于關節(jié)的外側，由從前往后排列有距腓前、跟腓、距腓后三條獨立的韌帶組成，連結于外踝與距、跟骨之間。距腓后韌帶可防止小腿骨向前脫位[7]。當足過度跖屈內翻時，易損傷距腓前韌帶及跟腓韌帶。

1.3 神經控制和活動方向 踝關節(jié)屬滑車關節(jié)， Thomas等[8]研究發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)可沿通過橫貫距骨體的冠狀軸做背屈及跖屈運動。足部的運動主要通過小腿三頭肌、脛前肌、腓骨長肌、腓骨短肌支配，而產生各個方向的運動，而肌肉的運動又是通過神經的支配而產生的。脛神經在腘窩和小腿三頭肌后區(qū)尚發(fā)出許多分支：其中肌支分布于小腿后群諸肌[9]。在腘窩上角由坐骨神經發(fā)出后，沿股二頭肌肌腱內側向外下走行，至小腿上段外側繞腓骨頸向前穿腓骨長肌后，分為腓淺神經和腓深神經。腓淺神經分出后始在腓骨長肌深面下行，發(fā)出支配腓骨長肌深面下行，后于腓骨長、短肌與趾長伸肌之間下行，發(fā)支支配腓骨長肌和腓骨短肌，腓深神經分出后在腓骨與腓骨長肌之間斜向前下行，后隨脛前血管于脛骨前肌和趾長伸肌之間，繼而在脛骨前肌與踇長伸肌之間下行，最后經踝關節(jié)前方達足背。沿途分支分布于小腿前肌群、足背肌及第1、2趾相對緣的皮膚。踝關節(jié)可以進行向上的背屈，向下的跖屈，向內的內翻以及向外的外翻，腦卒中患者在由于神經支配紊亂，踝關節(jié)周圍的肌肉組織和韌帶組織等不能夠被正常的神經支配，經常會出現(xiàn)跖屈、內翻，也就是我們經?？吹降淖阆麓购喜⒆銉确璠10]。一旦出現(xiàn)足下垂和/或足內翻，對于患者的步行功能的恢復將會有很大的影響，因此踝關節(jié)的正常運動方式對腦卒中患者后期的恢復將會有很重要的意義。

2 腦卒中后足下垂和足內翻對自身康復過程的影響

臨床康復過程研究證實，足內翻和足下垂對腦卒中運動功能恢復和軀體全面恢復關系密切[11]。腦卒中過后會出現(xiàn)足下垂和/或足內翻，研究認為大腦損傷引起足下垂和足內翻，并伴有巴賓斯基征陽性和踝反射陽性，將其稱為“痙攣性足下垂和足內翻”[12]。肌張力的增高，使原本的正?；顒邮艿较拗?，導致踝關節(jié)不能夠按照原來的運動方式去運動，從而影響其步行功能，肌張力增加可能是綜合力學的原因——牽拉反射作用增加了僵硬度和關節(jié)周圍的肌肉結構發(fā)生變化而發(fā)生了生物力學的變化[13]。

腦卒中患者的康復過程是漫長的，康復的最終目的是讓其回歸家庭，回歸社會，盡量讓其軀體和心理能夠自主康復[14]，自身完成不了的動作，最后能夠通過替代和代償?shù)确绞饺ネ瓿烧Ｉ罨顒覽15]。在患者發(fā)病后，盡管足下垂和足內翻對患者后期步行功能的影響很大，但是臨床工作中醫(yī)護人員只是給予簡單的良姿位擺放的護理方式[16]。這一方面與長期形成的只關注患者疾病的醫(yī)療傳統(tǒng)有關[17]，另一方面與醫(yī)護人員缺乏康復意識有關，尤其針對腦卒中后的床邊康復護理工作沒有很好地開展，這對患者后期康復影響很大。足下垂和足內翻可使患者出現(xiàn)異常步態(tài)走路時呈劃圈或跨越步態(tài)，導致步行時不穩(wěn)，容易跌倒[18]。腦卒中患者在康復治療和日常生活中最應該注意而且最重要的是預防跌倒，在此問題上，有學者認為強調患者一旦跌倒很容易導致大腦的二次出血、梗死或者身體其他部位的骨折[19-20],因為患者本身沒有很好的平衡能力，不能夠很好地維持自身平衡，所以在步行過程中盡量提高患者的穩(wěn)定性，一方面通過自身關節(jié)的矯正，步行姿勢的矯正，另一方面通過輔助器具來維持身體平衡，使其能夠更好地進行日常生活活動。

腦卒中患者在醫(yī)院康復只是暫時的，在康復的過程中，治療師給予指導、動作的引導，以及心理暗示使其在恢復的過程中能夠找到信心[21]，步行的過程中能夠意識到自己的踝關節(jié)狀態(tài)，有意識地去控制足部背屈外翻，從而糾正足下垂和足內翻，這樣才能更好地提高步行功能的質量，從而提高生活質量[22]。

3 腦卒中后足下垂和足內翻的評定

劉丹等[23]根據(jù)踝背屈角度評價踝關節(jié)活動范圍來評定足下垂的康復治療效果。踝關節(jié)活動正常范圍0°～20°。顯效，治療后踝背屈曲角度提高4°以上；有效，治療后踝背屈曲角度提高2°以上；無效，治療后踝背屈曲角度提高不足2°或無改善。因為足下垂和踝陣攣的消長時間一致,程度平行，足下垂越重,踝陣攣越重，張千生[24]采用觀察踝陣攣的次數(shù)來評定足下垂的康復療效。伍國維[25]以Brunnstrom分級作為評價足內翻的恢復評定指標，Brunnstrom評級V級及以上為療效顯著；Ⅳ級為療效一般；Ⅲ級及以下為無效。

4 目前治療足下垂和足內翻的康復手段

4.1 功能性電刺激 功能性電刺激(Functional electrical stimulation,FES)屬于神經肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation,NES)的范疇，是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的[26]。Mark等[27]發(fā)現(xiàn)近年來很多康復醫(yī)生和康復治療師都在研究利用FES對腦卒中后的足下垂和足內翻進行研究性治療，已經取得了良好的效果。 改善足內翻和足下垂是一個漫長的過程，如果康復治療介入比較早，對于后期的康復狀況是比較理想的。目前利用FES治療足內翻和足下垂的主要操作流程是讓患者平躺或者坐位狀態(tài)下，治療電極放置在患者小腿前部脛前肌與腓骨長短肌肌腹或者肌肉起點上[28]，根據(jù)患者的反應進行調整電極的位置和電流的強度。治療過程中，患者的踝關節(jié)會產生背屈、外翻的動作，從而糾正了原來的足內翻和下垂，治療過后，患者步行過程能夠感覺到明顯的省力，并且步行速度有所提高[29]。因此，F(xiàn)ES對于治療腦卒中后的足內翻和足下垂是有效果的。

4.2 配戴踝足矯形器 踝足矯形器(ankle-foot orthosis,AFO)又稱作小腿矯形器。是具有從小腿到足底的結構，對踝關節(jié)運動進行控制的矯形器[30]。目前利用配戴踝足矯形器對腦卒中后的足下垂和足內翻進行治療的主要機理是對其踝關節(jié)進行制動，使其長期保持一種中立位的狀態(tài)。一般情況下，治療師或者醫(yī)生都會建議腦卒中患者配戴靜態(tài)踝足矯形器，雖然靜態(tài)踝足矯形器不能夠使踝關節(jié)進行有效的跖屈和背伸運動，但是考慮到神經支配紊亂的原因，使踝關節(jié)保持一個被動的位置，要比其按照不正確的生物力線發(fā)展下去療效好[31]。配戴固定的踝足矯形器后，腦卒中患者的踝關節(jié)的角度在各個方面都受到了較好的控制[32]，但是踝關節(jié)被控制之后，膝關節(jié)和髖關節(jié)在各個面內的角度和所受地面反力對各關節(jié)的力矩都受到了不同程度的影響[33]。因此，在配戴靜態(tài)踝足矯形器時不僅要考慮糾正和治療其足下垂和足內翻的效果，更要考慮膝關節(jié)和髖關節(jié)的情況，因為康復過程需要考慮整體。

4.3 站斜板和電動起立床 對于斜板和電動起立床治療足下垂和足內翻目前被廣泛應用于國內各個康復科室和康復醫(yī)院[34]，斜板和電動起立床的區(qū)別在于一個沒有保護措施，一個有保護措施，但是在站斜板的時候，治療師可以在斜板前面放一個助行架，這樣可以起到一定的保護措施。另外，電動起立床可以調節(jié)站立的角度，對于長期臥床的患者而產生的體位性低血壓有很好的治療效果。在站立的過程中，借助身體重力的作用使踝關節(jié)達到一個正常的角度，從而能夠緩解腦卒中患者的足下垂和足內翻[35]。

4.4 中醫(yī)針灸治療 針灸治療足下垂和足內翻也被應用到現(xiàn)在的康復治療中[36]，它結合其他治療項目對于足下垂和足內翻的康復治療也起到一定的療效。有學者指出足下垂和足內翻的形成是陰陽經氣失調所致，即脾、肝、腎三陰經經氣有余，而胃、膽、膀胱三陽經經氣不足，從而導致了足內翻的形成，治療時重點為調理足三陽經經氣[37]。腦卒中急性期后，下肢肌力開始恢復，肌張力由低下變?yōu)榭哼M或已進入痙攣期，多責之于久病氣血運行不暢[38]，脈絡阻滯，筋脈失養(yǎng)，選取足少陽膽經諸穴，取其填精益髓、舒筋活血通絡之效，對于治療足下垂和足內翻有很好的療效[39]。

4.5 手法治療和口令引導 在康復治療過程中，Birgitta等[40]認為治療師經常用到Bobath、PNF和Brunnstrom等技術對腦卒中患者進行功能訓練，在解決足下垂和足內翻的過程中，治療師經常會用手刺激足部和小腿處的關鍵部位來誘導患者進行足背屈和足外翻，同時，治療師通過口令引導讓其腳尖往上抬，用力往上抬，反復的言語刺激，使其能夠產生一定的反應，從而抵制其原有的足內翻和下垂，通過訓練，腦卒中患者能夠維持1～2min的背屈，從而改善其步行功能[41]。康復訓練過程中治療師的引導過程是一個非常重要的過程[42]，患者終究要離開醫(yī)院，離開治療師回歸家庭，對其進行很好的引導可以大大幫助其在日后的康復過程中自我生活的能力以及生活質量。

4.6 神經阻滯和肉毒素治療 隨著康復技術的發(fā)展，神經阻滯技術也慢慢應用到康復醫(yī)學領域[43],在治療足下垂方面也取得了進展。肉毒素一般應用于肌肉痙攣的治療， Hesse等[44]對有痙攣性足下垂的腦卒中患者在比目魚肌、脛后肌及腓腸肌注射400單位肉毒毒素，前后進行踝背伸、步行時踝肌活動的評價，結果顯示多數(shù)患者獲得踝背伸的改善，步行能力的提高。在最近今年的臨床研究過程中，關晨霞等[45]發(fā)現(xiàn)利用神經阻滯麻醉結合肉毒毒素對治療偏癱后痙攣性足下垂及足內翻療效確切、可靠，并且有良好的耐受性，同時使用方便、副作用小，可結合理療、功能訓練聯(lián)合使用。

5 結論

足下垂和足內翻目前已經是康復治療過程中一個很重要的問題，無論是康復醫(yī)生還是康復治療師對此都比較關注，逐漸對此有了深入的研究。臨床早期，護理人員對此也有了很清晰地認識，能夠及早地做到肢體的正確擺放，使其在恢復的過程中能夠有一個正確的恢復過程，避免了不必要的肢體的異常形態(tài)的出現(xiàn)。隨著腦卒中患者的逐年增加趨勢以及對腦卒中后康復研究的深入，更多先進的康復手段得以應用；但對于目前的狀況，F(xiàn)ES、配戴踝足矯形器等方法在現(xiàn)階段的康復治療過程中無疑是不可取代的。目前，盡管腦卒中后的足下垂和足內翻仍然是康復界的難題，其對患者步行功能的影響顯而易見，因此，在現(xiàn)有康復條件下，治療師應該對腦卒中患者盡早介入足下垂和足內翻的康復治療，增強其步行功能，促進患者運動功能的全面恢復。

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