王 茹 程樂森

中國.濰坊醫(yī)學院(山東濰坊) 261053 E-mail:18369667978@163.com △通訊作者

疼痛和安慰劑是健康心理學中的重要內(nèi)容，心理學研究者對其開展了大量研究，文章首先梳理了疼痛與安慰劑的基本定義，在此基礎上介紹了有關疼痛與安慰劑的研究進展，最后嘗試總結(jié)安慰劑鎮(zhèn)痛作用所面臨的挑戰(zhàn)。

1 疼 痛

國際疼痛研究學會把疼痛定義為:與實際或潛在的組織挫傷相關聯(lián)，或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗［1］。疼痛可以理解為一種生病的信號，使得人們做出保護性的行為，疼痛也會引發(fā)求助行為，而且是驅(qū)使患者去醫(yī)院看病的一個最常見的原因。

1.1 疼痛的分類

臨床上一般將疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是持續(xù)6 個月或者更短時間的疼痛，與其相反，慢性疼痛時間超過6 個月［2］。慢性疼痛在某種程度上可以導致患者機體功能失調(diào)、免疫力下降，并導致一系列心理、家庭和社會問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此備受關注。國內(nèi)外許多研究顯示慢性疼痛與生活質(zhì)量呈負相關，與心理痛苦呈正相關［3］。Andrasik，F(xiàn) 等［4］分別對32例慢性偏頭痛患兒與32例健康兒童生活質(zhì)量進行調(diào)查發(fā)現(xiàn):慢性偏頭痛患兒在焦慮、抑郁水平上明顯高于正常兒童，而其生活質(zhì)量卻相對較差。與此類似［5］，疼痛強度越大、頻率越高，患者的生活質(zhì)量也就越差。

1.2 疼痛的機制

對疼痛的研究主要從對疼痛的生理本質(zhì)的研究開始。1894年，F(xiàn)reyv 提出了疼痛的特效理論，即把疼痛看成與人體其他感覺一樣的有其特定中樞和外周神經(jīng)機制。之后，在此基礎上又提出了模型理論，認為個體所體驗的痛覺主要與神經(jīng)沖動類型的傳遞有關。20 世紀30年代以后，Melzack 在前人的基礎上提出了門控制理論:該學說將心理學整合到生物醫(yī)學疼痛模型中。他們一致認為脊髓上存在一個神經(jīng)調(diào)節(jié)機制，使神經(jīng)信息沖動流在誘發(fā)痛知覺和痛反應前就受到門的控制。并且一致認為通過加強正常的生理活動來實現(xiàn)對疼痛的控制［6］。

1.3 心理因素在疼痛中的作用

1.3.1 人格特征 研究人員發(fā)現(xiàn)，性格外向者比性格內(nèi)向者在疼痛的耐受性上更為強大，心理反應也相對較弱［8］。那些遇到困難退縮的人耐受力方面相對較低，從而更多地抱怨疼痛。Monti 的研究也顯示人格障礙發(fā)生率相對較高的人群中，慢性疾病疼痛患者居多。目前還并沒有尋找到一種統(tǒng)一的、公認的疼痛人格。

1.3.2 焦慮 ?？藸査诡D［7］調(diào)查了34名患慢性疼痛的男女患者，讓他們描述在7 天中的疼痛體驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性病所帶來的疼痛焦慮比疼痛本身帶來的焦慮更難以消除。不僅如此，偏頭痛和背痛以及盆骨痛的患者中，高焦慮水平和不斷增加的疼痛知覺之間有明顯的關系［2］。

1.3.3 恐懼 在臨床和非臨床樣本中均發(fā)現(xiàn)，高疼痛恐懼者通常報告較強的疼痛，疼痛恐懼能更準確的預測疼痛。但也有研究結(jié)果與此并不相符，他們發(fā)現(xiàn)恐懼反而可以減少疼痛。研究者對被試重復電擊以誘導高喚醒度的恐懼，然后測量被試的熱輻射痛閾限。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與控制組相比，實驗組被試手指回縮反射閾限明顯增加，即恐懼減少了被試的疼痛［9］。因此，有研究認為，恐懼增加疼痛還是抑制疼痛決定于恐懼情緒的喚醒水平［10］，中等程度的恐懼增加疼痛感知，而高強度的恐懼則會減少疼痛。

1.3.4 注意 大量的研究發(fā)現(xiàn)，過分的關注疼痛會加劇疼痛。?？藸査诡D［11］和克羅姆貝茲發(fā)現(xiàn)那些更多體驗到疼痛的患者多為關注疼痛體驗的患者，而不是那些分散注意力的患者。

1.3.5 災難化 疼痛患者尤其是慢性疼痛患者，通常會有災難化的傾向。凱弗等人發(fā)現(xiàn)災難化由3 個部分組成:反復思考，夸大，無助［12］?？肆_姆貝［13］等人曾用此方法測量43名男孩和女孩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論年齡和性別，災難化都可以獨立的預測疼痛的強度跟失能。

2 安慰劑

安慰劑是指本身沒有實質(zhì)性生理或藥理作用，但又可影響疾病發(fā)展的物質(zhì)或治療措施［16］。曾有人用一些明知無用的粉末給病人服用，而病人還滿以為有了希望，有的病人甚至安全的躲過了鼠疫、猩紅熱等“鬼門關”。

2.1 安慰劑的作用機制

目前關于安慰劑的作用機制，主要來源于非相互作用論和相互作用論［2］。

2.1.1 非相互作用論 非相互作用論主要包括個體、治療以及健康專業(yè)人員的特征。情緒依賴、外向型以及神經(jīng)質(zhì)的人極易受到暗示。大多數(shù)對安慰劑產(chǎn)生反應的個體也屬于內(nèi)向型。一般認為，對于藥片來說，藥片大的安慰劑比藥片小的要起更大的作用。專業(yè)地位較高的人也同樣會提高安慰劑的作用。盡管如此，非相互作用理論也并非完善，他忽視了醫(yī)生同病人之間的相互作用。良好的醫(yī)患關系，醫(yī)生對病人的信心以及期望同樣起到很好的安慰劑作用。

2.1.2 相互作用論 后期又提出了相互作用理論，相互作用論［2］包括實驗者偏差以及患者的期望作用。實驗者偏差主要指主試的期望對研究結(jié)果的影響。患者的期望作用則認為患者相信干預對疾病有幫助，其中接受干預的一定比例患者會有一些獲益?；颊弑壤亩嗌俑鶕?jù)疾病情況、信念強度、應答的主觀性以及很多其它因素而差別很大。一旦患者從干預中獲益，他們便將干預與獲益聯(lián)系起來，這種聯(lián)系使得患者下次接受干預時獲益更大。

3 安慰劑的鎮(zhèn)痛作用

目前關于安慰劑的研究大多將疼痛與安慰劑聯(lián)系起來，即安慰劑的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛有效率可高達60%。目前主要有兩種假說解釋安慰劑鎮(zhèn)痛作用的機制:一種是傳統(tǒng)的心理暗示作用機制，認為患者的心理期待可以影響安慰劑的效果;另一種即條件反射理論，認為安慰劑促進了腦內(nèi)啡呔的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等作用［17］。但兩種理論的具體作用機制還有待進一步證實。

3.1 安慰劑鎮(zhèn)痛作用的臨床療效

有研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑用于產(chǎn)后疼痛鎮(zhèn)痛效果并不比阿司匹林差［18］。安慰劑干預法對牙科焦慮癥病人疼痛的影響有著很大的作用，使用安慰劑的患者疼痛明顯低于未使用者［19］。此外，如果將安眠劑與治療藥物合用，也可在某種程度上減輕一些治療藥物的毒副作用。

近期研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑的鎮(zhèn)痛效應也會隨著試驗目的的變化而改變。在臨床鎮(zhèn)痛試驗中，受試者被告知他們得到治療的是安慰劑或是鎮(zhèn)痛藥，因此他們得到鎮(zhèn)痛藥的概率均有50%或者更少，從而對鎮(zhèn)痛效果的期盼也就大打折扣;而在研究安慰劑鎮(zhèn)痛原理的試驗中，受試者被告知他們將得到的是一種很有效的止痛藥，因此他們的期待也相對會高，從而增強試驗的鎮(zhèn)痛效應［20］。

3.3 安慰劑鎮(zhèn)痛作用所面臨的挑戰(zhàn)

目前，雖然安慰劑療效研究取得了一定成果，但就循證醫(yī)學而言，這種結(jié)論并不能被人們所認可。比如對于一部分患者來說安慰劑可能沒有效果，與此同時，有的患者卻抱怨安慰劑“藥力太強”有很明顯的副作用，醫(yī)生對于此也很難向患者解釋清楚。如果告知患者真相，在一定程度上會影響醫(yī)患之間的信任甚至引發(fā)矛盾。這就對安慰劑是否真的具有療效提出了質(zhì)疑。

此外，循證醫(yī)學還強調(diào)必須要有足夠的科學證據(jù)制定診療措施，這促使安慰劑在疾病治療中的處境更為尷尬。例如在至少明確診斷患者的確有感染的存在或者有很大的感染機率存在的時候，才對患者應用抗生素。更為具體一些還應該依據(jù)感染細菌的種類選擇合適的抗生素。務必事先確定藥物的有效性后，才能夠應用于一些心絞痛等疾病的治療中，否則會延誤患者的病情。所以有些人認為，安慰劑在一定程度上甚至是一種欺騙手段。

安慰劑在倫理學方面也是一個非常棘手的問題，醫(yī)學實驗中的倫理學問題正在日益受到人們重視［21］。針對不法科學研究行為，1946年紐倫堡法案通過了赫爾辛基宣言。該宣言明確指出，在藥品臨床試驗中，受試者的第一權利是安全性［22］。而安慰劑對于正常人來講比較安全，對于患者則可能造成傷害或引起病情延誤。當今科學的發(fā)展，正在逐步向自然－社會和諧的方向前進。醫(yī)學要強調(diào)以人為中心，全面把握患者的總體狀況，尤其對于使用安慰劑的患者來說，要更加重視其是否存在延誤治療或者遠期的不良反應等。

總而言之，從其存在至今安慰劑一直是人們爭論的話題［23］。我們要辯證的看待這一問題，安慰劑鎮(zhèn)痛的作用還需進一步的研究與發(fā)展。

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