鄧瑞鋒，楊紅海，王曙光，劉海淑，王 新，姚 遠，葛龍梅，彭 玲

高齡功能正常甲狀腺病綜合征1例

鄧瑞鋒*，楊紅海，王曙光，劉海淑，王 新，姚 遠，葛龍梅，彭 玲

（解放軍第252醫(yī)院干部病房，保定 071000）

筆者成功診治1例85歲男性高齡突發(fā)昏迷的功能正常甲狀腺病綜合征（ESS）患者。探討ESS在高齡患者突發(fā)昏迷中的作用以及ESS的發(fā)病機制、甲狀腺素對腦功能改善的意義。排除甲狀腺功能異常及導致昏迷的其他相關因素，在進行基礎治療的同時，應用甲狀腺素進行干預治療。患者意識恢復正常，跟蹤觀察2年，沒有發(fā)現(xiàn)服用甲狀腺素導致的不良反應。我們認為，高齡患者因腦供血減少、腦功能容易受到各種基礎病的影響，更易合并ESS，有選擇地采取適度的甲狀腺素干預治療對疾病的轉歸有益。

功能正常甲狀腺病綜合征；老年人；昏迷

1 病歷資料

患者，男，85歲，離休干部，主因意識不清5h住院治療?；颊哂谧≡呵?h，家屬發(fā)現(xiàn)患者晨起呈沉睡狀態(tài)，呼之不應，以為正常睡眠，未加重視，待2h后，欲再次喚之起床，不能叫醒，立即通知衛(wèi)生所醫(yī)師到家診治患者?；颊叱驶杳誀顟B(tài)，血壓130/68mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脈律整齊，脈搏76次/min，呼吸18次/min，體溫36.8℃，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，口唇無發(fā)紺，頸軟，心肺聽診未見異常，腹部無陽性體征，雙下肢無水腫，四肢肌腱反射未引出，病理征均陰性。心電圖顯示竇性心律、T波低平，無心律失常和ST段改變。立即送醫(yī)院就診，做頭顱磁共振成像（magneic resonance imaging，MRI）檢查顯示陳舊性多發(fā)腔隙性腦梗死、腦萎縮，未見新發(fā)腦梗死、腦出血和占位性病變，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）未見異常改變；胸部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）未見異常，急查血糖、電解質、血氣分析正常。既往患者有高血壓病史，長期服用卡托普利（captopril）、硝苯地平（nifedipine）治療，血壓穩(wěn)定在正常范圍；有冠心病病史，長期服用、硝酸異山梨酯（消心痛，isosorbide dinitrate）、腸溶阿司匹林（aspirin），近期無心絞痛發(fā)作；無糖尿病和高脂血癥等病史。給患者靜脈滴注紅花注射液和服用吡拉西坦（酰胺吡酮，piracetam，acetamide pyrrolidone）片等活血化淤、營養(yǎng)腦神經(jīng)、對癥支持治療，做常規(guī)生化檢查、血尿便常規(guī)均未見異常，甲狀腺功能結果顯示三碘甲腺原氨酸（T3）、游離T3（FT3）明顯降低，四碘甲腺原氨酸（T4）、游離T4（FT4）正常，促甲狀腺素（thyrotrophin，thyroid-stimulating hormone，TSH）正常，甲狀腺球蛋白抗體正常，甲狀腺彩超未見異常，考慮甲狀腺功能正常性病變綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS），給患者服用甲狀腺片每次20mg，1次/d?；颊哂谌朐?d后意識逐漸好轉，10d后呈清醒狀態(tài)，能自行進食，除感覺疲乏無力外，未述其他不適，2周后將甲狀腺片改為每次40mg、1次/d，2個月后T3、FT3已經(jīng)接近正常，服用至今已經(jīng)2年余，甲狀腺功能保持正常水平，TSH正常。患者無心慌、發(fā)熱、煩躁、性格改變、體質量下降等癥狀，進食量規(guī)律，無水腫，體質量增加5kg，心電圖未見心律失常，仍有T波改變，2年來無心絞痛發(fā)作，記憶力較發(fā)病前無明顯變化，反應較靈敏。

2 討 論

王 新主治醫(yī)師 此患者高齡，男性，部隊離退休干部，以意識不清5h急診入院。臨床上意識不清的患者多見于急性腦梗死、腦出血等腦血管疾病、急性冠脈綜合征、低血壓、低血糖癥、嚴重電解質紊亂等，此患者有多年高血壓、冠心病病史，作為接診醫(yī)師，首先針對常見病進行相關資料采集，測血壓、快速血糖檢測、心電圖檢查等可以迅速排除低血壓、低血糖、心律失常、心肌梗死等所致意識不清，急診做MRI、MRA檢查，除外了腦血管急性病變和垂體病變，急查電解質除外了電解質紊亂，仍沒有明確意識不清原因，隨后做常規(guī)住院檢查，除了甲狀腺功能異常外，各項生化指標均正常，查體，除了和意識不清相關的神經(jīng)系統(tǒng)體征外，未見其他陽性體征，患者發(fā)病前生活能自理，無自覺癥狀，入院后化驗T3、FT3明顯減低，TSH和T4、FT4正常，可以除外甲狀腺功能減退；甲狀腺球蛋白抗體正常，甲狀腺彩超未見異常，可除外橋本病；無甲狀腺功能亢進及應用糖皮質激素等藥物治療病史，無甲狀腺危象、糖皮質激素危象診斷依據(jù)，突發(fā)意識不清是否和低T3綜合征有關，值得討論。

劉海淑主治醫(yī)師 在臨床上，普通人群中ESS也稱為低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroid illness syndrome）并不少見，ESS并非是甲狀腺本身病變，而是由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應。這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮（amiodarone）、糖皮質激素、丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）、普萘洛爾（propranolol）、含碘造影劑等[1]。此患者除了有高血壓病、冠心病兩種慢性疾病外，并無急性重癥疾病發(fā)生和營養(yǎng)不良基礎性疾病，胸部CT也已經(jīng)除外重癥肺部感染，也無過量服用降壓藥導致的低血壓，心電圖除外了心律失常等導致的心源性腦供血不足，按照《甲狀腺疾病診治指南》中所述，全身性疾病時，可抑制下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)，減少甲狀腺激素的分泌，產(chǎn)生低T3、低T4、低T3低T4綜合征。即使本病歷診斷低T3綜合征，也不需要給予甲狀腺激素替代治療，因甲狀腺激素治療會不適當?shù)靥岣邫C體代謝率，可能帶來副作用[1]。

王曙光主治醫(yī)師 目前患者的最重要問題是意識不清，雖然我們做了常規(guī)入院檢查，沒有發(fā)現(xiàn)和意識不清相關的直接相關因素，但這不說明患者不存在發(fā)病原因，既然目前除了已知的甲狀腺功能異常指標外，沒有其他的異常指標，不妨從干預甲狀腺功能入手，小劑量應用甲狀腺片，并加強監(jiān)測各項生命指征，在不影響血壓、心率等重要指標的條件下，同時應用活血化淤、抗血小板藥物，改善腦供血、增強腦細胞代謝，改善腦功能，以促進意識恢復。

楊紅海副主任醫(yī)師 同意使用甲狀腺片干預治療，雖然理論上和指南中均明確指出ESS不需要給予甲狀腺素替代治療，但我們在臨床上常遇到類似有爭議的現(xiàn)實問題，雖然仍沒有定論和達成共識，查閱現(xiàn)有的臨床資料，尤其是在心血管內科領域，甲狀腺素對心功能不全的干預資料最多，在呼吸系統(tǒng)疾病中，如在重癥肺部感染治療中也可見到使用甲狀腺素的資料，小劑量應用后促進心肺功能改善，副作用至少無近期顯現(xiàn)，也無遠期增加死亡率的資料[2]。該患者的治療不同于改善慢性心肺功能為目的的治療，是否因存在下丘腦急性供血不足或者微血栓而造成下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)紊亂，目前無法證實，但改善腦供血和補充甲狀腺素是必要的。

鄧瑞鋒副主任醫(yī)師 此患者昏迷的確切病因不明確，單純的腦動脈硬化一般不會導致昏迷，臨床所做的各項輔助檢查中除了甲狀腺功能異常外，沒有其他異常指標。該患者經(jīng)過使用甲狀腺片干預治療，意識清楚，2年內保持較好的狀態(tài)，沒有出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)和其他不良反應，甲狀腺素對該患者促醒以及保持較好的腦功能狀態(tài)，有著不可或缺的作用。下丘腦供血、供氧的減少是否是導致下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)紊亂、進而出現(xiàn)ESS的起因，ESS是否會反過來引起腦功能的急性改變，值得我們進一步研究。改善腦供血、供氧是基本的治療原則，甲狀腺素可能起到了改善腦細胞代謝、延緩腦功能下降的作用。下面結合目前有關ESS的認識和現(xiàn)狀做一分析。

甲狀腺素是重要的內分泌激素，甲狀腺素促進細胞的氧化作用，使糖、脂肪的氧化加強，從而加速氧化磷酸化的過程而使ATP生成量增加。由于ATP增加，促進各種代謝過程，并為體內合成蛋白質等物質提供足夠的能量[3]。一般認為，ESS是機體的應激反應或對機體的保護反應。理論上講，該反應和機體的所謂保護反應是有矛盾的，機體已經(jīng)受到打擊和全身性疾病的侵襲時，低水平的代謝狀態(tài)是一種防御反應，多認為可以避免機體的進一步嚴重損傷。而在不受到外界干預的情況下，低水平的代謝狀態(tài)對身體的修復并沒有積極的意義。單純治療原發(fā)病，等待甲狀腺功能或甲狀腺激素恢復正常水平，是被動或消極的措施，而且臨床治療原發(fā)病的效果顯得不夠理想，多學科的醫(yī)學工作者進行研究后試圖改變原有的不干預治療的做法，在積極治療原發(fā)病的基礎上，適當應用甲狀腺素進行干預治療。有效的細胞代謝是臟器保持正常功能的基本要求，也是對下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)的直接干預，而有效的干預才能彌補下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)的紊亂所造成的甲狀腺激素水平的下降，使機體恢復正常功能和平衡。我們認為，低代謝狀態(tài)對機體不完全是一種保護，是機體的一種反應或是一種被打擊的結果。調整或打破這種狀態(tài)，是我們需要做的工作。具體使用甲狀腺素的量和時機、以及甲狀腺素的水平和機體的代謝平衡關系值得進一步研究。

結合老年人的特點，我們也做了相關的流行病學調查，發(fā)現(xiàn)院外常規(guī)體檢的100例＞80歲的離退休干部中，甲狀腺功能只有不到5%異常，而在院的隨機檢查中，高達＞50%出現(xiàn)了ESS，ESS的持續(xù)時間和疾病嚴重程度相關，但已經(jīng)顯現(xiàn)出高齡患者不管疾病種類、疾病危重程度如何，均可能出現(xiàn)ESS。生理學研究資料顯示，人的多數(shù)重要器官的結構和生理功能，自成年（20～25歲）之后，就以每年1%的速度衰減[4]。甲狀腺作為一個重要的內分泌腺體，和其他臟器一樣，隨著年齡的增長，不可避免地出現(xiàn)老化、衰減，至于衰減的速度和程度是否和其他重要臟器功能下降同步，目前相關的資料較少，但高齡患者極易出現(xiàn)ESS，足以說明整個內分泌軸已經(jīng)接近衰竭狀態(tài)。下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)的受干擾難易程度也和年齡呈正相關?；诟髋K器、器官功能的普遍下降，有效功能細胞的逐年減少，整體功能的調整是決定疾病轉歸的基礎，而適度的甲狀腺激素水平是全身多臟器正常功能的基本保證。

臨床上多個病歷的干預治療報告顯示，不管是否受益，并沒有給患者造成不良影響，合適的甲狀腺素水平對機體恢復有益，只是在沒有提高或改變患者供血、供氧、基本能量供給等基礎上，單純提高甲狀腺素水平顯然是沒有意義的，無助于增強細胞的代謝，也無益于改善臟器功能。而對于非缺血、缺氧和限制性能量補充不足、嚴重營養(yǎng)不良等疾病，提高適當限度的甲狀腺素水平是有益的。

雖然國內外不少學者進行了積極的探索，低T3綜合征是否需要治療這一話題仍存在很大爭議[5]，越來越多的研究把人們的目光聚焦到用甲狀腺素治療合并ESS的基礎病患者的嘗試上[6]。我們認為，在治療原發(fā)病的基礎上，對甲狀腺激素水平進行適度的干預，以保持其他臟器的正常功能和細胞代謝是必要的，反之，原發(fā)疾病之外的臟器功能的正常狀態(tài)，對治療原發(fā)疾病也是基本的支持治療，是防止出現(xiàn)多米諾骨牌效應的基礎。是否對所有的ESS都進行干預治療，不能一概而論，在對有明確病因的疾病沒有得到有效治療的情況下，比如常見的嚴重感染造成的毒性反應尚未控制、冠心病患者的血管基礎性病變造成的缺血、缺氧尚未改善、嚴重的低蛋白血癥尚未糾正、能量不足等，干預治療缺乏應有的基礎，細胞代謝增強也就缺乏基本的基礎，臟器功能也不可能得到改善。所以，干預的時機很重要。

干預的具體目標也是我們需要研究的內容。針對高齡患者，并非一定要達到正常的甲狀腺素水平，基于高齡老人各臟器的功能水平普遍下降，在多個臟器功能受到打擊或出現(xiàn)紊亂時，甲狀腺素對保持多臟器功能相對較高或接近正常的平衡狀態(tài)至關重要。某個臟器的功能急性衰竭，是平衡被打破、導致多臟器功能衰竭的基礎。對重點疾病的針對性治療，和保持其他臟器的正常功能，是期望防止多臟器功能衰竭的最終目標，反之，其他臟器的功能保持正常，也為疾病向好的方面發(fā)展轉歸創(chuàng)造條件。這是進行干預的設想原因。ESS是否是導致多臟器功能衰竭的重要原因之一，值得關注。我們認為，針對患有不同疾病伴有ESS的高齡患者，有選擇地采取適度的干預治療對疾病的轉歸有益。

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[3] Ye RG, Lu ZY. Internal Medicine[M]. 6th ed, Beijing: People’s Medical Publishing House, 2004: 737. [葉任高, 陸再英. 內科學[M]. 第6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004: 737.]

[4] Zheng QF. Rational drug use for the elderly[J]. Chin J Health Geriatr Care, 2011, 13(4): 355?356. [鄭秋甫. 老年人合理用藥(一)[J]. 中國老年保健醫(yī)學雜志, 2011, 13(4): 355?356.]

[5] Wu HH, Gao YM. Geriatrics and euthyroid sick syndrome[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2011, 10(6): 570?572. [吳紅花, 高燕明.老年病與正常甲狀腺病態(tài)綜合征[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2011, 10(6): 570?572.]

[6] Wang YL, Fan Q, Li XJ,. Research status of euthyroid sick syndrome[J]. J Clin Med Pract, 2011, 15(23): 167?169. [王永亮, 范 泉, 李秀娟, 等. 正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的研究現(xiàn)狀[J].實用臨床醫(yī)學雜志, 2011, 15(23): 167?169.]

（編輯: 李菁竹）

Euthyroid sick syndrome in the elderly: one case report

DENG Rui-Feng*, YANG Hong-Hai, WANG Shu-Guang, LIU Hai-Shu, WANG Xin, YAO Yuan, GE Long-Mei, PENG Ling

(Cadres Ward, Chinese PLA Hospital No.252, Baoding 071000, China)

We report a successful diagonsis and treatment of a 85-year old male patient with euthyroid sick syndrome (ESS). After thyroid dysfunction and other relevant factors leading to coma were excluded, basic treatment and thyroxine intervention therapy were adopted. The patient returned to normal state of consciousness. No adverse effects resulting from taking thyroxine was observed during the 2 years of follow-up. Because of reduced blood supply to the brain and more susceptible brain function due to various underlying diseases, elderly patients are prone to ESS. Appropriate thyroxine intervention therapy is beneficial to the outcomes of the disease.

euthyroid sick syndromes; aged; coma

R581.9; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.034

2014?11?18;

2015?12?19

鄧瑞鋒, E-mail: drfhebeibaoding@sina.com