鄧瑞鋒，楊紅海，王曙光，劉海淑，王 新，姚 遠(yuǎn)，葛龍梅，彭 玲

高齡功能正常甲狀腺病綜合征1例

鄧瑞鋒*，楊紅海，王曙光，劉海淑，王 新，姚 遠(yuǎn)，葛龍梅，彭 玲

（解放軍第252醫(yī)院干部病房，保定 071000）

筆者成功診治1例85歲男性高齡突發(fā)昏迷的功能正常甲狀腺病綜合征（ESS）患者。探討ESS在高齡患者突發(fā)昏迷中的作用以及ESS的發(fā)病機(jī)制、甲狀腺素對(duì)腦功能改善的意義。排除甲狀腺功能異常及導(dǎo)致昏迷的其他相關(guān)因素，在進(jìn)行基礎(chǔ)治療的同時(shí)，應(yīng)用甲狀腺素進(jìn)行干預(yù)治療?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)正常，跟蹤觀察2年，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)服用甲狀腺素導(dǎo)致的不良反應(yīng)。我們認(rèn)為，高齡患者因腦供血減少、腦功能容易受到各種基礎(chǔ)病的影響，更易合并ESS，有選擇地采取適度的甲狀腺素干預(yù)治療對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有益。

功能正常甲狀腺病綜合征；老年人；昏迷

1 病歷資料

患者，男，85歲，離休干部，主因意識(shí)不清5h住院治療?；颊哂谧≡呵?h，家屬發(fā)現(xiàn)患者晨起呈沉睡狀態(tài)，呼之不應(yīng)，以為正常睡眠，未加重視，待2h后，欲再次喚之起床，不能叫醒，立即通知衛(wèi)生所醫(yī)師到家診治患者。患者呈昏迷狀態(tài)，血壓130/68mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脈律整齊，脈搏76次/min，呼吸18次/min，體溫36.8℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌腱反射未引出，病理征均陰性。心電圖顯示竇性心律、T波低平，無(wú)心律失常和ST段改變。立即送醫(yī)院就診，做頭顱磁共振成像（magneic resonance imaging，MRI）檢查顯示陳舊性多發(fā)腔隙性腦梗死、腦萎縮，未見(jiàn)新發(fā)腦梗死、腦出血和占位性病變，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）未見(jiàn)異常改變；胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）未見(jiàn)異常，急查血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治稣?。既往患者有高血壓病史，長(zhǎng)期服用卡托普利（captopril）、硝苯地平（nifedipine）治療，血壓穩(wěn)定在正常范圍；有冠心病病史，長(zhǎng)期服用、硝酸異山梨酯（消心痛，isosorbide dinitrate）、腸溶阿司匹林（aspirin），近期無(wú)心絞痛發(fā)作；無(wú)糖尿病和高脂血癥等病史。給患者靜脈滴注紅花注射液和服用吡拉西坦（酰胺吡酮，piracetam，acetamide pyrrolidone）片等活血化淤、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、對(duì)癥支持治療，做常規(guī)生化檢查、血尿便常規(guī)均未見(jiàn)異常，甲狀腺功能結(jié)果顯示三碘甲腺原氨酸（T3）、游離T3（FT3）明顯降低，四碘甲腺原氨酸（T4）、游離T4（FT4）正常，促甲狀腺素（thyrotrophin，thyroid-stimulating hormone，TSH）正常，甲狀腺球蛋白抗體正常，甲狀腺彩超未見(jiàn)異常，考慮甲狀腺功能正常性病變綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS），給患者服用甲狀腺片每次20mg，1次/d。患者于入院7d后意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，10d后呈清醒狀態(tài)，能自行進(jìn)食，除感覺(jué)疲乏無(wú)力外，未述其他不適，2周后將甲狀腺片改為每次40mg、1次/d，2個(gè)月后T3、FT3已經(jīng)接近正常，服用至今已經(jīng)2年余，甲狀腺功能保持正常水平，TSH正常?；颊邿o(wú)心慌、發(fā)熱、煩躁、性格改變、體質(zhì)量下降等癥狀，進(jìn)食量規(guī)律，無(wú)水腫，體質(zhì)量增加5kg，心電圖未見(jiàn)心律失常，仍有T波改變，2年來(lái)無(wú)心絞痛發(fā)作，記憶力較發(fā)病前無(wú)明顯變化，反應(yīng)較靈敏。

2 討 論

王 新主治醫(yī)師 此患者高齡，男性，部隊(duì)離退休干部，以意識(shí)不清5h急診入院。臨床上意識(shí)不清的患者多見(jiàn)于急性腦梗死、腦出血等腦血管疾病、急性冠脈綜合征、低血壓、低血糖癥、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等，此患者有多年高血壓、冠心病病史，作為接診醫(yī)師，首先針對(duì)常見(jiàn)病進(jìn)行相關(guān)資料采集，測(cè)血壓、快速血糖檢測(cè)、心電圖檢查等可以迅速排除低血壓、低血糖、心律失常、心肌梗死等所致意識(shí)不清，急診做MRI、MRA檢查，除外了腦血管急性病變和垂體病變，急查電解質(zhì)除外了電解質(zhì)紊亂，仍沒(méi)有明確意識(shí)不清原因，隨后做常規(guī)住院檢查，除了甲狀腺功能異常外，各項(xiàng)生化指標(biāo)均正常，查體，除了和意識(shí)不清相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)體征外，未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征，患者發(fā)病前生活能自理，無(wú)自覺(jué)癥狀，入院后化驗(yàn)T3、FT3明顯減低，TSH和T4、FT4正常，可以除外甲狀腺功能減退；甲狀腺球蛋白抗體正常，甲狀腺彩超未見(jiàn)異常，可除外橋本??；無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物治療病史，無(wú)甲狀腺危象、糖皮質(zhì)激素危象診斷依據(jù)，突發(fā)意識(shí)不清是否和低T3綜合征有關(guān)，值得討論。

劉海淑主治醫(yī)師 在臨床上，普通人群中ESS也稱(chēng)為低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroid illness syndrome）并不少見(jiàn)，ESS并非是甲狀腺本身病變，而是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)。這類(lèi)疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮（amiodarone）、糖皮質(zhì)激素、丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）、普萘洛爾（propranolol）、含碘造影劑等[1]。此患者除了有高血壓病、冠心病兩種慢性疾病外，并無(wú)急性重癥疾病發(fā)生和營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)性疾病，胸部CT也已經(jīng)除外重癥肺部感染，也無(wú)過(guò)量服用降壓藥導(dǎo)致的低血壓，心電圖除外了心律失常等導(dǎo)致的心源性腦供血不足，按照《甲狀腺疾病診治指南》中所述，全身性疾病時(shí)，可抑制下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)，減少甲狀腺激素的分泌，產(chǎn)生低T3、低T4、低T3低T4綜合征。即使本病歷診斷低T3綜合征，也不需要給予甲狀腺激素替代治療，因甲狀腺激素治療會(huì)不適當(dāng)?shù)靥岣邫C(jī)體代謝率，可能帶來(lái)副作用[1]。

王曙光主治醫(yī)師 目前患者的最重要問(wèn)題是意識(shí)不清，雖然我們做了常規(guī)入院檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和意識(shí)不清相關(guān)的直接相關(guān)因素，但這不說(shuō)明患者不存在發(fā)病原因，既然目前除了已知的甲狀腺功能異常指標(biāo)外，沒(méi)有其他的異常指標(biāo)，不妨從干預(yù)甲狀腺功能入手，小劑量應(yīng)用甲狀腺片，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征，在不影響血壓、心率等重要指標(biāo)的條件下，同時(shí)應(yīng)用活血化淤、抗血小板藥物，改善腦供血、增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝，改善腦功能，以促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。

楊紅海副主任醫(yī)師 同意使用甲狀腺片干預(yù)治療，雖然理論上和指南中均明確指出ESS不需要給予甲狀腺素替代治療，但我們?cè)谂R床上常遇到類(lèi)似有爭(zhēng)議的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，雖然仍沒(méi)有定論和達(dá)成共識(shí)，查閱現(xiàn)有的臨床資料，尤其是在心血管內(nèi)科領(lǐng)域，甲狀腺素對(duì)心功能不全的干預(yù)資料最多，在呼吸系統(tǒng)疾病中，如在重癥肺部感染治療中也可見(jiàn)到使用甲狀腺素的資料，小劑量應(yīng)用后促進(jìn)心肺功能改善，副作用至少無(wú)近期顯現(xiàn)，也無(wú)遠(yuǎn)期增加死亡率的資料[2]。該患者的治療不同于改善慢性心肺功能為目的的治療，是否因存在下丘腦急性供血不足或者微血栓而造成下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)紊亂，目前無(wú)法證實(shí)，但改善腦供血和補(bǔ)充甲狀腺素是必要的。

鄧瑞鋒副主任醫(yī)師 此患者昏迷的確切病因不明確，單純的腦動(dòng)脈硬化一般不會(huì)導(dǎo)致昏迷，臨床所做的各項(xiàng)輔助檢查中除了甲狀腺功能異常外，沒(méi)有其他異常指標(biāo)。該患者經(jīng)過(guò)使用甲狀腺片干預(yù)治療，意識(shí)清楚，2年內(nèi)保持較好的狀態(tài)，沒(méi)有出現(xiàn)類(lèi)似的臨床表現(xiàn)和其他不良反應(yīng)，甲狀腺素對(duì)該患者促醒以及保持較好的腦功能狀態(tài)，有著不可或缺的作用。下丘腦供血、供氧的減少是否是導(dǎo)致下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)紊亂、進(jìn)而出現(xiàn)ESS的起因，ESS是否會(huì)反過(guò)來(lái)引起腦功能的急性改變，值得我們進(jìn)一步研究。改善腦供血、供氧是基本的治療原則，甲狀腺素可能起到了改善腦細(xì)胞代謝、延緩腦功能下降的作用。下面結(jié)合目前有關(guān)ESS的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)狀做一分析。

甲狀腺素是重要的內(nèi)分泌激素，甲狀腺素促進(jìn)細(xì)胞的氧化作用，使糖、脂肪的氧化加強(qiáng)，從而加速氧化磷酸化的過(guò)程而使ATP生成量增加。由于ATP增加，促進(jìn)各種代謝過(guò)程，并為體內(nèi)合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)提供足夠的能量[3]。一般認(rèn)為，ESS是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)或?qū)C(jī)體的保護(hù)反應(yīng)。理論上講，該反應(yīng)和機(jī)體的所謂保護(hù)反應(yīng)是有矛盾的，機(jī)體已經(jīng)受到打擊和全身性疾病的侵襲時(shí)，低水平的代謝狀態(tài)是一種防御反應(yīng)，多認(rèn)為可以避免機(jī)體的進(jìn)一步嚴(yán)重?fù)p傷。而在不受到外界干預(yù)的情況下，低水平的代謝狀態(tài)對(duì)身體的修復(fù)并沒(méi)有積極的意義。單純治療原發(fā)病，等待甲狀腺功能或甲狀腺激素恢復(fù)正常水平，是被動(dòng)或消極的措施，而且臨床治療原發(fā)病的效果顯得不夠理想，多學(xué)科的醫(yī)學(xué)工作者進(jìn)行研究后試圖改變?cè)械牟桓深A(yù)治療的做法，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，適當(dāng)應(yīng)用甲狀腺素進(jìn)行干預(yù)治療。有效的細(xì)胞代謝是臟器保持正常功能的基本要求，也是對(duì)下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)的直接干預(yù)，而有效的干預(yù)才能彌補(bǔ)下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)的紊亂所造成的甲狀腺激素水平的下降，使機(jī)體恢復(fù)正常功能和平衡。我們認(rèn)為，低代謝狀態(tài)對(duì)機(jī)體不完全是一種保護(hù)，是機(jī)體的一種反應(yīng)或是一種被打擊的結(jié)果。調(diào)整或打破這種狀態(tài)，是我們需要做的工作。具體使用甲狀腺素的量和時(shí)機(jī)、以及甲狀腺素的水平和機(jī)體的代謝平衡關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

結(jié)合老年人的特點(diǎn)，我們也做了相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)院外常規(guī)體檢的100例＞80歲的離退休干部中，甲狀腺功能只有不到5%異常，而在院的隨機(jī)檢查中，高達(dá)＞50%出現(xiàn)了ESS，ESS的持續(xù)時(shí)間和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，但已經(jīng)顯現(xiàn)出高齡患者不管疾病種類(lèi)、疾病危重程度如何，均可能出現(xiàn)ESS。生理學(xué)研究資料顯示，人的多數(shù)重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20～25歲）之后，就以每年1%的速度衰減[4]。甲狀腺作為一個(gè)重要的內(nèi)分泌腺體，和其他臟器一樣，隨著年齡的增長(zhǎng)，不可避免地出現(xiàn)老化、衰減，至于衰減的速度和程度是否和其他重要臟器功能下降同步，目前相關(guān)的資料較少，但高齡患者極易出現(xiàn)ESS，足以說(shuō)明整個(gè)內(nèi)分泌軸已經(jīng)接近衰竭狀態(tài)。下丘腦?垂體?甲狀腺系統(tǒng)的受干擾難易程度也和年齡呈正相關(guān)?；诟髋K器、器官功能的普遍下降，有效功能細(xì)胞的逐年減少，整體功能的調(diào)整是決定疾病轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)，而適度的甲狀腺激素水平是全身多臟器正常功能的基本保證。

臨床上多個(gè)病歷的干預(yù)治療報(bào)告顯示，不管是否受益，并沒(méi)有給患者造成不良影響，合適的甲狀腺素水平對(duì)機(jī)體恢復(fù)有益，只是在沒(méi)有提高或改變患者供血、供氧、基本能量供給等基礎(chǔ)上，單純提高甲狀腺素水平顯然是沒(méi)有意義的，無(wú)助于增強(qiáng)細(xì)胞的代謝，也無(wú)益于改善臟器功能。而對(duì)于非缺血、缺氧和限制性能量補(bǔ)充不足、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等疾病，提高適當(dāng)限度的甲狀腺素水平是有益的。

雖然國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者進(jìn)行了積極的探索，低T3綜合征是否需要治療這一話題仍存在很大爭(zhēng)議[5]，越來(lái)越多的研究把人們的目光聚焦到用甲狀腺素治療合并ESS的基礎(chǔ)病患者的嘗試上[6]。我們認(rèn)為，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，對(duì)甲狀腺激素水平進(jìn)行適度的干預(yù)，以保持其他臟器的正常功能和細(xì)胞代謝是必要的，反之，原發(fā)疾病之外的臟器功能的正常狀態(tài)，對(duì)治療原發(fā)疾病也是基本的支持治療，是防止出現(xiàn)多米諾骨牌效應(yīng)的基礎(chǔ)。是否對(duì)所有的ESS都進(jìn)行干預(yù)治療，不能一概而論，在對(duì)有明確病因的疾病沒(méi)有得到有效治療的情況下，比如常見(jiàn)的嚴(yán)重感染造成的毒性反應(yīng)尚未控制、冠心病患者的血管基礎(chǔ)性病變?cè)斐傻娜毖?、缺氧尚未改善、?yán)重的低蛋白血癥尚未糾正、能量不足等，干預(yù)治療缺乏應(yīng)有的基礎(chǔ)，細(xì)胞代謝增強(qiáng)也就缺乏基本的基礎(chǔ)，臟器功能也不可能得到改善。所以，干預(yù)的時(shí)機(jī)很重要。

干預(yù)的具體目標(biāo)也是我們需要研究的內(nèi)容。針對(duì)高齡患者，并非一定要達(dá)到正常的甲狀腺素水平，基于高齡老人各臟器的功能水平普遍下降，在多個(gè)臟器功能受到打擊或出現(xiàn)紊亂時(shí)，甲狀腺素對(duì)保持多臟器功能相對(duì)較高或接近正常的平衡狀態(tài)至關(guān)重要。某個(gè)臟器的功能急性衰竭，是平衡被打破、導(dǎo)致多臟器功能衰竭的基礎(chǔ)。對(duì)重點(diǎn)疾病的針對(duì)性治療，和保持其他臟器的正常功能，是期望防止多臟器功能衰竭的最終目標(biāo)，反之，其他臟器的功能保持正常，也為疾病向好的方面發(fā)展轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造條件。這是進(jìn)行干預(yù)的設(shè)想原因。ESS是否是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的重要原因之一，值得關(guān)注。我們認(rèn)為，針對(duì)患有不同疾病伴有ESS的高齡患者，有選擇地采取適度的干預(yù)治療對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有益。

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（編輯: 李菁竹）

Euthyroid sick syndrome in the elderly: one case report

DENG Rui-Feng*, YANG Hong-Hai, WANG Shu-Guang, LIU Hai-Shu, WANG Xin, YAO Yuan, GE Long-Mei, PENG Ling

(Cadres Ward, Chinese PLA Hospital No.252, Baoding 071000, China)

We report a successful diagonsis and treatment of a 85-year old male patient with euthyroid sick syndrome (ESS). After thyroid dysfunction and other relevant factors leading to coma were excluded, basic treatment and thyroxine intervention therapy were adopted. The patient returned to normal state of consciousness. No adverse effects resulting from taking thyroxine was observed during the 2 years of follow-up. Because of reduced blood supply to the brain and more susceptible brain function due to various underlying diseases, elderly patients are prone to ESS. Appropriate thyroxine intervention therapy is beneficial to the outcomes of the disease.

euthyroid sick syndromes; aged; coma

R581.9; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.034

2014?11?18;

2015?12?19

鄧瑞鋒, E-mail: drfhebeibaoding@sina.com