劉曉紅，朱鳴雷

老年住院患者的綜合管理

劉曉紅*，朱鳴雷

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

衰老、共病、老年綜合征、老年問題等多方面因素共同作用，影響老年人的健康情況和功能狀態(tài)，需要進(jìn)行全面的老年綜合評估來發(fā)現(xiàn)老年住院患者各個(gè)方面的問題，針對可以處理、能夠逆轉(zhuǎn)的問題進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)，才能使老年患者真正獲益。除了針對入院疾病的診療之外，還要重視相關(guān)的老年問題，采取跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)，可以有效地處理其健康問題，改善老年患者的功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量。

老年醫(yī)學(xué)；老年綜合征；老年綜合評估；跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)

2013年，我國老年人口數(shù)量達(dá)到2.02億，老齡化水平達(dá)到14.8%，老年人的醫(yī)療需求迅速增加。美國的數(shù)據(jù)顯示，占人口數(shù)量13%的≥65歲老年人占用了33%的住院治療[1]。老年人的組織器官老化，導(dǎo)致生理儲備功能及對抗打擊的反彈能力下降；同時(shí)年齡相關(guān)性疾病增多，成人期所患的慢病帶入老年期，多種慢病共存，還會產(chǎn)生多種老年問題或老年綜合征；加上環(huán)境的作用，影響老年患者的日常生活能力及生活質(zhì)量。種種因素使得針對老年患者的醫(yī)療更加復(fù)雜，需要發(fā)展老年醫(yī)學(xué)專科來診治這一特殊復(fù)雜的患者群[2]。

1 老年住院患者的特點(diǎn)及醫(yī)療需求

1.1 老年住院患者的脆弱性

處于慢病穩(wěn)定期的老年患者通常在院外治療，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或加重時(shí)才入住醫(yī)院。應(yīng)激源的打擊、進(jìn)入一個(gè)不熟悉的新環(huán)境，以及醫(yī)源性問題，使得老年住院患者更加脆弱，對抗應(yīng)激的能力減弱，在住院過程中以及出院后的一段時(shí)期內(nèi)（特別是30d內(nèi)）更容易發(fā)生各種不良事件，如功能下降、譫妄、血栓形成、感染等。老年住院患者的這種脆弱性并非單一因素所致，因此，在管理老年住院患者時(shí)需要多方面考慮予以預(yù)防[3]。

1.2 多維度處理老年患者的醫(yī)學(xué)問題

許多老年患者的健康問題是軀體疾病、心理、社會及環(huán)境等多種因素累加的結(jié)果，即“多因一果”；并且老年綜合征與疾病之間多有重疊，同樣一個(gè)疾病的處理，針對不同功能狀態(tài)的老年患者，需采取不同的干預(yù)策略[4]。如前列腺增生是老年病，但是只有在出現(xiàn)下尿路癥狀并影響到生活質(zhì)量時(shí)才需要處理。而除了前列腺增生所致的尿路梗阻之外，抑郁、糖尿病、用藥不當(dāng)、行動困難和衛(wèi)生間條件差等，均可造成下尿路癥狀；所以在處理某個(gè)問題時(shí)就需要全面了解相關(guān)的原因，給予有針對性的處理。并且對于老年人，老年綜合征或?qū)】涤泻艽笥绊懙睦夏陠栴}，應(yīng)重點(diǎn)處理。

2 采取老年醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技術(shù)

由于老年住院患者個(gè)體的異質(zhì)性和醫(yī)療問題的復(fù)雜性，決定了傳統(tǒng)的?？圃\療模式不適合老年人，僅僅針對某個(gè)疾病，難以有效解決前述老年患者所面臨的多方面問題。我國目前仍以?？漆t(yī)療體系為主，很多為老年患者服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員沒有接受過專門的老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、綜合醫(yī)院中也缺乏相應(yīng)的老年醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，對于住院的老年患者缺乏有效的、全面的管理。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)表明，老年醫(yī)學(xué)科采用老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（interdisciplinary team）的工作模式，可以獲得較好的效果[5]。

CGA是老年醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵技術(shù)之一，其目的是早期發(fā)現(xiàn)老年患者潛在的健康問題和功能缺陷，早期進(jìn)行干預(yù)以維持或改善功能狀態(tài)；明確老年患者的醫(yī)療護(hù)理需求，制定可行的干預(yù)策略，合理使用醫(yī)療資源；隨訪評估干預(yù)效果以調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。CGA是管理老年患者的第一步。針對老年患者的軀體、心理、社會等多方面問題，需要采取跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式才能進(jìn)行更有效的干預(yù)?？鐚W(xué)科團(tuán)隊(duì)包括了老年科醫(yī)師、臨床藥師、營養(yǎng)師、理療康復(fù)師、精神心理醫(yī)師、護(hù)士、社會工作者等。

3 老年住院患者需要關(guān)注的問題

3.1 在評估基礎(chǔ)上的綜合管理

在住院治療過程中，如果僅關(guān)注某種疾病的診治而忽視對老年患者的整體醫(yī)護(hù)照料，則難以有效地處理患者的多方面問題。如老年糖尿病患者，其老年問題如抑郁、認(rèn)知功能下降、活動能力受限等的發(fā)生率較高，單純控制血糖難以改善健康狀態(tài)，而這些老年問題則可能造成患者無法正確使用藥品、無法按照要求運(yùn)動，反過來還會影響糖尿病的治療；所以老年患者更需要全面評估，并給予有針對性的、個(gè)體化的治療。

3.2 減少醫(yī)源性并發(fā)癥

在住院治療過程中忽視老年問題，不僅影響醫(yī)療效果，同樣也會帶來住院獲得性問題，如功能下降、血栓與肺栓塞、譫妄、多重用藥、醫(yī)療不連續(xù)等，均會帶來不良結(jié)局，增加死亡率、延長住院日。通過建立適合老年患者的病房管理流程和制度，這些醫(yī)院獲得性問題是可以避免的。比如，譫妄是老年患者住院中非常容易出現(xiàn)的老年綜合征，從識別高風(fēng)險(xiǎn)人群、預(yù)防、干預(yù)等各個(gè)方面來采取綜合管控措施，是可以成功降低譫妄發(fā)生率的[6]。

3.3 住院過程中的營養(yǎng)不良

在老年住院患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率高且容易被忽視。營養(yǎng)不良的老年患者，其發(fā)生不良臨床事件，如感染、住院時(shí)間延長等的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，而通過簡單的篩查，如簡易（微型）營養(yǎng)評價(jià)法（Mini- Nutrition Assessment-Short Form，MNA-SF）或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩檢2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002），可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)這一問題，通過有效干預(yù)可避免營養(yǎng)不良造成的一系列不良后果。

3.4 住院過程中的心理問題

老年住院患者的心理問題也十分突出。抑郁同樣也會帶來不利的影響，延遲住院時(shí)間、增加非意愿性體質(zhì)量下降、失能，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。而常與抑郁并存的焦慮則會帶來更多的不適主訴，影響治療效果。所以需要關(guān)注患者的情緒問題，通過篩查、評估，進(jìn)而由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合干預(yù)。有部分老年患者的主訴癥狀本身就是由心理問題造成，如胸悶、睡眠障礙、頭暈等，應(yīng)予以重視。

3.5 出院后的醫(yī)療連續(xù)性、減少再住院

住院治療只是老年患者醫(yī)療過程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，并不能解決患者的全部問題，老年患者的許多慢性健康問題是不可治愈的，更需要連續(xù)性醫(yī)療照護(hù)服務(wù)來維護(hù)老年患者的功能狀態(tài)。因此，住院老年患者從醫(yī)院到社區(qū)的合理過渡也是老年醫(yī)學(xué)所關(guān)注的內(nèi)容，也就是轉(zhuǎn)診醫(yī)學(xué)（transitional care），其目的是確保醫(yī)療的連續(xù)性、保證患者有良好的自我健康管理能力、減少各種因素造成的再住院，從而使老年患者獲得高品質(zhì)的診療[7]。

綜上，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科從2010年開始在老年示范病房進(jìn)行老年綜合評估，2011年組建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，逐漸摸索完善了一套老年綜合評估的流程以及跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式[8]。進(jìn)一步體會到對于老年住院患者需要進(jìn)行全人個(gè)體化的干預(yù)，以獲得更好的醫(yī)療效果；在本期中將相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)提供給老年醫(yī)學(xué)工作者，旨在進(jìn)一步推廣適合我國國情的老年醫(yī)學(xué)的技能與方法。

[1] Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2009. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Facts and Figures: Statistics on Hospital-Based Care in the United States, 2007 [Internet]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53004.

[2] Liu XH, Zhu ML. The character of elder patients and the intervention strategies in geriatric medicine[J]. Chin J Clin(Electron Ed), 2013, 7(2): 458?459. [劉曉紅, 朱鳴雷. 老年人疾病特點(diǎn)與老年醫(yī)學(xué)干預(yù)策略[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 7(2): 458?459. ]

[3] Harlan MK. Post-hospital syndrome—an acquired, transient condition of generalized risk[J]. N Engl J Med, 2013, 368(2): 100?102.

[4] Sleeper RB. Geriatric primer—common geriatric syndromes and special problems[J]. Consult Pharm, 2009, 24(6): 447?462.

[5] Leng SX. The geriatric theory and practice in the USA[J]. Chin J Pract Intern Med, 2011, 31(1): 188?190. [冷 曉. 美國老年醫(yī)學(xué)理念與實(shí)踐[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011, 31(1): 31?33.]

[6] Inouye SK, Baker DI, Fugal P,. Dissemination of the hospital elder life program: implementation, adaptation, and successes[J]. J Am Geriatr Soc, 2006, 54(10): 1492?1499.

[7] Zhu ML, Liu XL. Transitional care: a critical measure for securing continuous medical care in elder patients[J]. Chin J Pract Intern Med,2012,32(3): 188?190. [朱鳴雷, 劉曉紅. 轉(zhuǎn)診醫(yī)療——老年患者醫(yī)療連續(xù)性的重要保障[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2012, 32(3): 188?190.]

[8] Liu XH, Shen T, Leng SX. Developing geriatrics in Peking Union Medical College Hospital[J]. Chin J Pract Intern Med, 2012, 32, (4): 271?273. [劉曉紅, 沈 悌, 冷 曉. 北京協(xié)和醫(yī)院臨床老年醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2012, 32(4): 271?273.]

（編輯: 王雪萍）

Comprehensive management for the elderly inpatients

LIU Xiao-Hong*, ZHU Ming-Lei

(Department of Geriatrics, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

The health status and function of the elderly are determined by multiple factors, including aging, comobidities, geriatric syndromes and geriatric problems, and so on. Therefore, it is necessary to carry a comprehensive geriatric assessment (CGA) to evaluate all the problems, and then to implement individualized interventions for these solvable and reversible problems so as to benefit the elderly inpatients. What’s more, it is far from enough to only treat the diseases which cause the main complaints for admission, the health workers should also pay attention to other relative geriatric problems. Patient-centered management by an interdisciplinary geriatric team will be effectively solve health problems, improve the functions and promote quality of life (QOL) for the elderly inpatients.

geriatrics; geriatric syndrome; comprehensive geriatric assessment; interdisciplinary geriatric team

R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.019

2015?01?13

劉曉紅, E-mail: xhliu41@medmail.com.cn