趙玉琦

（河南省南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473000）

大骨瓣減壓術(shù)治療惡性腦梗死的臨床研究

趙玉琦

（河南省南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473000）

目的 探討大骨瓣減壓術(shù)治療惡性腦梗塞的療效。方法 總結(jié)分析98例大骨瓣減壓術(shù)治療惡性腦梗塞患者的臨床資料。結(jié)果 收治98例惡性腦梗塞患者中，存活85例，生存率約為86.7%，術(shù)后7天格拉斯哥昏迷量表評分（11.3±4.4）分，6個月日常生活能力評分（83.3±12.34）分，其中，6個月隨訪患者智能接近正常39例，死亡12例，死亡率為12.2%。結(jié)論 惡性腦梗塞首先應盡早選擇在腦疝出現(xiàn)前或是腦疝早期務必大骨瓣開顱減壓，以提高生存率，值得臨床上加以推廣。

大面積腦梗塞；腦疝；大骨瓣減壓手術(shù)

缺血性腦血管病中的惡性腦梗死臨床工作上很常見，發(fā)生率為腦梗塞的10～20%，起病急驟，病情兇險，合并癥多，常常因為其嚴種的腦水腫致腦疝而死亡，并發(fā)癥是常見的死亡原因，死亡率高達80%[1]，收集2004年2月～2010年2月，共實施98例大骨瓣減壓術(shù)治療惡性腦梗塞患者的臨床救治，取得了一定的臨床手術(shù)經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組98例患者中男56例，女42例，年齡16～73歲，平均年齡48.2歲，患者發(fā)病至入院時間0.5～34 h，平均7.3 h，其中4例由內(nèi)科保守無效轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科；病情演變方式：急性79例（80.6%），逐漸加重19例（19.4%）；梗塞原因：動脈性51例（52%），血栓逐步演變成共有28例（28.6%），外傷所致12例（12.2%），手術(shù)所致3例（3.1%），其他2例（2%）；合并意識障礙88例（89.8%），術(shù)前格拉斯哥昏迷量表評分（7.3±1.2）分，合并肢體癱83例（84.7%）；98例患者中，合并腦疝早期12例（12.2%），合并腦疝晚期8例（8.2%）。合并基礎疾病如高血壓、糖尿病、心臟病，嚴重的肝腎功能疾病和血液病、腦疝晚期的而且家屬不愿意手術(shù)的除外。

1.2 影像資料

98例大面積腦梗塞患者均行CT或MRI掃描：61例多累及顳葉而且面積＞10 cm2，23例累及2個腦葉如額顳葉、梗塞面積＞20 cm2且位于主干血管，14例累及3個腦葉額顳頂葉且梗塞面積＞30 cm2，8例累及額顳頂枕葉共4個腦葉且梗塞面積＞40 cm2；梗塞：左側(cè)優(yōu)勢半球患病58例，右側(cè)38，雙側(cè)6例；患側(cè)腦室部分受壓60例，嚴重受壓20例；合并中線移位0.5 cm16例，中線移位1.0 cm10例，中線移位1.5 cm 4例、絕大部分居中。

1.3 手術(shù)方法

98例患者均行大骨瓣手術(shù)治療：單側(cè)大骨瓣開顱減壓78例，雙側(cè)開顱大骨瓣減壓20例，具體手術(shù)方法是:麻醉全部用氣管插管麻醉，術(shù)中我們多采取相關(guān)專業(yè)醫(yī)師監(jiān)護，切口選擇開始于患側(cè)顴弓上耳屏前1 cm，于耳郭上方向后方延伸至頂骨結(jié)節(jié)處，然后沿正中線向前額部發(fā)際內(nèi)，骨瓣大小約12×12 cm，骨瓣盡可能靠前靠下，必要時咬除蝶骨棘，腦膜往往張力很高，腦膜要緩慢放射狀剪開，或是H型剪開，必要時術(shù)畢減張縫合用人工硬腦膜進行修補以防腦脊液漏和顱內(nèi)感染，若遇腦腫脹就可考慮患側(cè)顳極切除，有時我們還可切除顳肌。有時我們采用撕破軟腦膜，讓顳肌貼覆在腦組織上，建立血運。

2 結(jié) 果

98例惡性腦梗塞患者中，存活85例，生存率約為86.7%，術(shù)后7天格拉斯哥昏迷量表評分（11.3±4.4）分，6個月日常生活能力評分（83.3±12.34）分，其中39例6個月隨訪患者智能接近正常，死亡12例，死亡率為12.2%。

3 討 論

3.1 大面積腦梗塞臨床征象及演變

通常是頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干血管堵塞或是栓塞，表現(xiàn)為生命體征不穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征較明顯如對側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙、凝視障礙，常常伴有意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀、大小便失禁，病情呈進行性加重，瞳孔散大，是腦梗塞中最嚴重的一種。發(fā)生率為腦梗塞的10～20%，病情復雜，基礎病較多，往往認識不足，猶豫保守治療，死亡率極高，致殘率也較高。本組98例患者中動脈性栓塞起病迅速、變化迅猛，而靜脈血栓起病較緩慢，病情演變較為隱匿，我們曾有8例患者剛?cè)朐簳r梗塞面積較小，結(jié)果在數(shù)小時患者臨床癥狀逐步加重如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱偏身感覺障礙、大小便失禁、瞳孔不等大、光反應消失、呼吸障礙、心率改變、凝視障礙等，而后再次復查梗塞面積擴大，有一個腦葉演變?yōu)?～3個腦葉而且是在常常是在患者血液動力學改變的情況下，有16例在清晨和晚上出現(xiàn)了病情加重，即刻復查CT結(jié)果發(fā)現(xiàn)大面積腦梗塞[2]。

3.2 大骨瓣開顱減壓挽救生命

手術(shù)干預[3-5]是臨床上目前最有效地搶救措施之一，98例患者入院后，即行CT掃描，若病情允許的話也可以行MRI進行檢查，首先確立腦梗塞，然后采集患者血脂、肝功腎功、電解質(zhì)、血糖、心電圖、血液等醫(yī)學常規(guī)檢查，另外需查凝血四項、免疫八項等等，綜合分析是否合并基礎疾病如高血壓、糖尿病、心臟疾病等，同時結(jié)合患者的年齡、性別、生命體征、瞳孔、意識、顱內(nèi)壓增高癥狀等，早期的脫水降顱壓是非常關(guān)鍵的，當患者病情變化時，應再次立即行CT掃描，只要發(fā)現(xiàn)符合上述大面積腦梗塞的診斷確立，立即和患者家屬、親屬或單位負責人等進行溝通，了解期望值，闡明搶救生命第一，同時也客觀分析預后，結(jié)合循證醫(yī)學，有效良性溝通，只要其理解并愿意承擔手術(shù)風險，就應毫不猶豫的行大骨瓣手術(shù)減壓治療，絕不可待到形成腦疝或是腦疝晚期雙瞳散大昏迷時再行減壓治療，此時腦組織嚴重受壓缺血缺氧加上顱內(nèi)高壓，更是癥狀加重，即使手術(shù)治療療效也會不滿意，有時還會產(chǎn)生嚴重后果。爭取在腦疝早期盡早手術(shù)干預，爭取手術(shù)搶救時間。

3.3 惡性梗塞經(jīng)大骨瓣充分減壓手術(shù)

以往的報道較少，我們同時結(jié)合腦卒中單元的現(xiàn)代管理理念，加強了多學科的相互配合，避免出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官功能衰竭，強化了中西醫(yī)結(jié)合，盡早引入康復，同時也重視患者的基礎護理，使得大部分患者87例不僅保存了生命，也達到了良好恢復，提高了生存率，約為86.7%，較以往文獻報道死亡率高達80%具有很好的臨床推廣價值[6]。

[1] 宋光太,楊力軍,胡居恒,楊 凱,王孝芳,李 劍,詹 寒,吳親科.標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,(05):579.

[2] 李少鋒,彭宇曉.標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死分析[J].中國實用醫(yī)藥,2011,(05):192.

[3] 李慧等.大骨瓣開顱治療重型重型顱腦損傷46例體會.中華神經(jīng)外科雜志,2011,2(9):867.

[4] 徐 震,黃李法,呂曉皚,等.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流及代謝的影響.中華神經(jīng)外科雜志,2011,17(1):62-64.

[5] 閆 光.標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死20例臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,(17).

[6] 宋曉東,李增惠.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床效果分析.中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(1):3.

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ISSN.2095-6681.2015.01.111.02