孔靜霞

摘要：醫(yī)改是全世界面臨的難題，美國(guó)是所有發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全面醫(yī)保的國(guó)家，奧巴馬上臺(tái)后，醫(yī)改成為美國(guó)的一個(gè)熱門(mén)話題。本文主要從美國(guó)醫(yī)改的原因出發(fā)，分析了美國(guó)醫(yī)改的主要內(nèi)容及存在的問(wèn)題以期對(duì)我國(guó)醫(yī)改對(duì)深入提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；奧巴馬；美國(guó)

美國(guó)健康保健的主要問(wèn)題是許多美國(guó)人沒(méi)有健康保險(xiǎn)，而許多比美國(guó)人均收入低的國(guó)家和地區(qū)，如加拿大、臺(tái)灣及大部分歐洲國(guó)家都有健康保險(xiǎn)。美國(guó)現(xiàn)存的醫(yī)療保障體制是商業(yè)健康保險(xiǎn)為主體，被認(rèn)為是“市場(chǎng)化”的典型代表。這種醫(yī)療保障體制由于缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)逐利性目標(biāo)擴(kuò)張，造成了極大的資源浪費(fèi)和嚴(yán)重的公平缺失。因此，醫(yī)療保障制度的缺陷已經(jīng)成為美國(guó)亟待解決的重要問(wèn)題。

一、美國(guó)為什么要進(jìn)行醫(yī)改

1衛(wèi)生保健費(fèi)用的急劇上漲。醫(yī)療費(fèi)用是目前美國(guó)財(cái)政最大的支出項(xiàng)目。2011年，一個(gè)美國(guó)四口家庭的平均醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到19393美元，比上年增長(zhǎng)了73%，幾乎是10年前的2倍。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)持續(xù)不景氣的大環(huán)境下，快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用讓很多美國(guó)家庭不堪重負(fù)。同時(shí)，這為美國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展埋下了巨大的隱患。造成美國(guó)衛(wèi)生保健費(fèi)用不斷上漲的原因主要有：（1）慢性病發(fā)病率的持續(xù)升高。據(jù)“慢性病對(duì)美國(guó)健康和繁榮的影響”調(diào)查顯示，在美國(guó)，慢性病已經(jīng)是引起死亡的首要病因，占總死亡數(shù)的70%，患有一種或多種慢性病的人口數(shù)越占全人口的45%，并且隨著人口老齡化的加劇，這個(gè)比例還會(huì)不斷增長(zhǎng)。預(yù)計(jì)到2023年，癌癥和糖尿病會(huì)增加50%，心臟疾病增加40%，高血壓和肺病增加越30%，中風(fēng)增加25%。每年在這些疾病上的費(fèi)用將達(dá)到17000億元，占全年衛(wèi)生總費(fèi)用的75%。而這部分費(fèi)用完全可以通過(guò)增強(qiáng)預(yù)防保健和健康計(jì)劃得以降低。（2）醫(yī)療訴訟。美國(guó)的醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)極高的行業(yè)，每年發(fā)生大量的醫(yī)療訴訟案件，甚至包括一些巨額的醫(yī)療訴訟賠償。因此醫(yī)生出于自我保戶的目的，會(huì)大量增加檢查項(xiàng)目以減少差錯(cuò)，這無(wú)疑成為美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用昂貴的一個(gè)重要原因。此外，保險(xiǎn)公司為追逐利益而不斷攀升的保險(xiǎn)費(fèi)用也是造成美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高漲的又一重要原因。

2衛(wèi)生保健質(zhì)量和效率急需提高。與醫(yī)療巨額花費(fèi)極不相稱的是美國(guó)醫(yī)療保障的低效率和低質(zhì)量。盡管美國(guó)每年投入醫(yī)療費(fèi)用的金額占世界總醫(yī)療費(fèi)用的40%，醫(yī)療水平最先進(jìn)，醫(yī)療資源最豐富，民眾的平均健康水平和醫(yī)療質(zhì)量卻相當(dāng)?shù)停?008年人均壽命僅列世界第27 位。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 美國(guó)每年僅因用藥差錯(cuò)而死亡的人數(shù)約有44萬(wàn)-9 8萬(wàn)人， 而因此帶來(lái)的耗費(fèi)損失將近每年170億-290億美元， 而每年發(fā)生的幾百萬(wàn)件醫(yī)療差錯(cuò)中， 其中可預(yù)防的占到總數(shù)的70%。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度支出的另一個(gè)重要影響因素就是醫(yī)療訴訟。出于保護(hù)自己免于不必要的醫(yī)療糾紛， 減少因診斷錯(cuò)誤而引發(fā)的訴訟， 美國(guó)醫(yī)生會(huì)盡可能多的對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療檢查， 將診斷偏差的可能性減少到最低限度。這種做法有積極的一面， 但如果醫(yī)生有可以遵循的、行業(yè)內(nèi)普遍承認(rèn)的基于證據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并嚴(yán)格執(zhí)行， 那么大量的重復(fù)檢查可以省略， 在減少不必要費(fèi)用的同時(shí)， 又能大大提高醫(yī)療質(zhì)量。

3美國(guó)人口中有約15%的人沒(méi)有參加任何健康保險(xiǎn)。雖然美國(guó)每年在醫(yī)療保健方面的投入很高，但仍然有超過(guò)4000 萬(wàn)人（全國(guó)人口15% 以上）沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。究其原因，主要是由于美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)并非強(qiáng)制參加，同時(shí)，對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)的參保對(duì)象，保險(xiǎn)公司不予承保。而美國(guó)民眾的衛(wèi)生服務(wù)可及性在很大程度上取決于是否擁有醫(yī)療保險(xiǎn)， 因?yàn)樵诿绹?guó)看病的費(fèi)用相當(dāng)高。如果沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)， 普通老百姓完全無(wú)法承受，每年大約有101，000人因沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)而看不起病，最終導(dǎo)致死亡。一半左右的企業(yè)破產(chǎn)也是由于無(wú)法支付高額的醫(yī)療費(fèi)用。

二、奧巴馬醫(yī)改的內(nèi)容

奧巴馬醫(yī)改的核心是2010年通過(guò)并獲得法律認(rèn)可的《患者保護(hù)與合理醫(yī)療費(fèi)用法案》。主要內(nèi)容如下：

1擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。奧巴馬醫(yī)改的重要任務(wù)是給那些沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)改革，使美國(guó)95%左右的人獲得醫(yī)療保險(xiǎn)。法案規(guī)定，到2014年3月31日，每個(gè)公民都必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將額外繳納1%的所

得稅。具體的購(gòu)買方案可以自己選擇：對(duì)已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人可以保留原來(lái)的保險(xiǎn)；對(duì)于那些沒(méi)有醫(yī)保的人，政府將創(chuàng)建一個(gè)新的保險(xiǎn)市場(chǎng)，讓個(gè)人和小企業(yè)能夠以有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)年齡、居住的地方、是否吸煙和選擇的保健種類等來(lái)決定，而且不會(huì)因?yàn)槭I(yè)或換工作而失去保險(xiǎn)。擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助，對(duì)于負(fù)擔(dān)不起現(xiàn)有最低價(jià)格保險(xiǎn)的個(gè)人和家庭，政府將提供補(bǔ)助：收入水平在聯(lián)邦貧困線（Federal Poverty Level， FPL） 以上33% 的65歲以下成年人納入Medicaid）；只有單人工作的家庭可以收到政府的補(bǔ)貼來(lái)支付他們的保險(xiǎn)費(fèi)用；26歲及以下的成年人如果無(wú)法通過(guò)自己的雇主獲得保險(xiǎn)，可繼續(xù)參加父母的保險(xiǎn)計(jì)劃。對(duì)小公司實(shí)行稅收減免政策。通過(guò)減免稅收可提高公司為雇員購(gòu)買保險(xiǎn)的能力，從而擴(kuò)大經(jīng)由雇傭關(guān)系所獲得的保險(xiǎn)覆蓋率。

2加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管力度。首先規(guī)定保險(xiǎn)公司必須提供由聯(lián)邦政府要求的最低醫(yī)療保險(xiǎn)組合，不得因投保者有過(guò)往病史而拒?；蛱岣弑ＹM(fèi)，不得對(duì)投保人的終身保險(xiǎn)賠付金額設(shè)置上限。保險(xiǎn)必須包含以下10項(xiàng)核心內(nèi)容。（1）門(mén)診服務(wù)；（2）住院服務(wù)；（3）急診服務(wù)；（4）預(yù)防保健服務(wù)；（5）產(chǎn)科和新生兒護(hù)理；（6）心理和行為治療；（7）處方藥；（8）傷害、殘疾的康復(fù)治療和慢性病的保健；（9）實(shí)驗(yàn)室檢查；（10）兒科服務(wù)。同時(shí)，限制保險(xiǎn)公司隨意提高保費(fèi)。保險(xiǎn)公司的保費(fèi)提高率為10%及以上時(shí)，需要公開(kāi)證明其合理性。從2014年開(kāi)始，保險(xiǎn)公司對(duì)個(gè)人和小團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)增加（不單是10%及以上）都需要進(jìn)行報(bào)告，證明其合理性。此措施旨在限制保險(xiǎn)公司隨意提高保費(fèi)，避免一些群體因?yàn)橹Ц赌芰Σ蛔愣鴨适ПｋU(xiǎn)保障。2013年2月的相關(guān)分析報(bào)告顯示，醫(yī)改法案實(shí)施后，保費(fèi)增長(zhǎng)10%及以上的申請(qǐng)由75%降至14%。

3提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的高昂與其按服務(wù)收費(fèi)的支付方式有關(guān)。因此，要控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療成本的控制，改革支付方式。美國(guó)從2011 年起啟動(dòng)了基于價(jià)值的醫(yī)療費(fèi)用支付方案，即醫(yī)療費(fèi)用的支付將取決于醫(yī)院提供服務(wù)的效率和質(zhì)量，對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)將引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制；對(duì)醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用支付同樣也將根據(jù)價(jià)值原則，對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中濫用醫(yī)療資源的醫(yī)生實(shí)行處罰。另外，進(jìn)一步推廣醫(yī)療信息技術(shù)、完善電子健康檔案，加強(qiáng)疾病預(yù)防和保健措施等，以減少醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本。

三、奧巴馬醫(yī)改的問(wèn)題

盡管奧巴馬的醫(yī)改方案看似是一個(gè)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的完美方案，卻沒(méi)有得到多數(shù)美國(guó)民眾的支持。多項(xiàng)民調(diào)顯示，自2009 年以來(lái)，反對(duì)者和支持者均在40% 左右，反對(duì)者略多。分歧的意見(jiàn)主要集中在以下方面：（1）受益面問(wèn)題。許多美國(guó)民眾認(rèn)為，奧巴馬的醫(yī)改措施僅僅使目前沒(méi)有醫(yī)保的群體和窮人受益。對(duì)于高收入人群而言，醫(yī)改只會(huì)增加他們的稅負(fù)，讓他們?yōu)榈褪杖胝哔I單。同時(shí)高收入者還擔(dān)心大量進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的窮人會(huì)降低他們?cè)鞠碛械尼t(yī)療水平。（2）意識(shí)形態(tài)的沖擊。美國(guó)傳統(tǒng)價(jià)值觀念受個(gè)人主義和自由市場(chǎng)意識(shí)形態(tài)影響很深，奧巴馬是要通過(guò)政府實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，這極大地觸動(dòng)了美國(guó)“自由市場(chǎng)”的神經(jīng)。一直以來(lái)，美國(guó)人對(duì)政府控制醫(yī)保的任何措施始終保持著高度的警惕性，他們青睞的是目前市場(chǎng)主導(dǎo)的醫(yī)保，堅(jiān)決反對(duì)公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。因此，要美國(guó)民眾接收公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，首先要改變一貫以來(lái)的意識(shí)形態(tài)，這是一個(gè)長(zhǎng)期和艱巨的過(guò)程，也決定了奧巴馬醫(yī)改必將是一個(gè)艱難的過(guò)程。（3）強(qiáng)制購(gòu)買保險(xiǎn)問(wèn)題。按照奧巴馬醫(yī)改的進(jìn)程，到2014年3月底每個(gè)美國(guó)公民必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將繳納罰款。在這個(gè)問(wèn)題上，自由主義觀念根深蒂固的美國(guó)民眾也頗有微辭。特別是中產(chǎn)階級(jí)，根據(jù)醫(yī)改方案還必須為醫(yī)療保險(xiǎn)多掏腰包。一些小型企業(yè)也對(duì)這項(xiàng)政策持反對(duì)態(tài)度。因?yàn)樵谛碌尼t(yī)改法案下，小型企業(yè)也必須為其雇主購(gòu)買規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)，而在這個(gè)經(jīng)濟(jì)不景氣、企業(yè)生存困難的大環(huán)境下，必將增加小型企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本。（4）資金籌集問(wèn)題。奧巴馬醫(yī)改的推進(jìn)必須有巨額的資金作后盾。眾議院的解決方案是“劫富濟(jì)貧”，即向富有階層征稅。議案規(guī)定向收入超過(guò)50萬(wàn)美元的個(gè)人和年收入超過(guò)100萬(wàn)美元的富有家庭征收54%的收入附加稅。而參議院的解決方案是向高額保單征稅以獲得資金。無(wú)論哪種征稅方案，勢(shì)必會(huì)損害一些勢(shì)力強(qiáng)大的階層的利益。而且美國(guó)公眾也認(rèn)為此舉將導(dǎo)致醫(yī)改成本增加，政府財(cái)政支出的進(jìn)一步擴(kuò)大會(huì)使聯(lián)邦赤字雪上加霜，作為納稅人的美國(guó)公眾會(huì)因此受損。

綜上所述，美國(guó)醫(yī)改的初衷是盡可能使人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)，是衛(wèi)生公平性的良好體現(xiàn)，這也與我國(guó)醫(yī)改的初衷是不謀而合的。但由于受到美國(guó)政治體制和自由文化的限制和影響，在實(shí)施過(guò)程中困難重重。但在我國(guó)，只要制定的政策是合理的，其實(shí)施過(guò)程一般不會(huì)遭遇太大的困難。因此，我們可在進(jìn)一步深化醫(yī)改的過(guò)程中，可以有選擇地吸取奧巴馬醫(yī)改內(nèi)容中的精華，如對(duì)保險(xiǎn)公司對(duì)監(jiān)管力度支持和提高醫(yī)療質(zhì)量對(duì)策略等，以更好地實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保并全民提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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