黃樹(shù)棟+岑雄圖+黃光位+蔡傳鋼

[摘要] 目的 觀察基底動(dòng)脈尖綜合征急診動(dòng)脈溶栓的安全性和療效。 方法 對(duì)基底動(dòng)脈尖綜合征腦血行管造影顯示基底動(dòng)脈主干及其較大主要分支閉塞12例。符合動(dòng)脈溶栓條件，予r-TPA超選擇接觸性動(dòng)脈溶栓的病人12例。 結(jié)果 12例病人溶栓后血管成功再通8例（66.7%），血管部分再通3例（25%）。溶栓后栓塞復(fù)發(fā)l例，顱內(nèi)出血1例，死亡1例，病死率8.3%。 結(jié)論 超選擇動(dòng)脈溶栓是有效治療基底動(dòng)脈尖綜合征的方法，可增加血管再通率，改善病人的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 基底動(dòng)脈尖綜合征；超選擇；接觸性；動(dòng)脈溶栓

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-196-03

基底動(dòng)脈尖綜合征（T0Bs）是以基底動(dòng)脈頂端為中心，由于栓塞或血栓形成導(dǎo)致中腦、丘腦、部分枕顳葉以及小腦上部的梗死，從而引起的一系列臨床綜合征[1]。約占腦梗死的7.6%[2]。由于其病死率、致殘率高，發(fā)病迅速，治療效果差，在臨床救治中，特別在基層醫(yī)院存在一定的困難?，F(xiàn)就我院2009年9月～2013年5月救治的12例進(jìn)行超選擇動(dòng)脈溶栓，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男7例，女5例；年齡45～78歲，平均（65.2±4.8）歲，既往心臟病8例（冠心病2例，心房纖顫6例），糖尿病5例，高血壓病6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

急驟起病9例，緩慢進(jìn)展下起病3例；以意識(shí)障礙為表現(xiàn)癥狀7例，以后循環(huán)癥狀，如頭暈、復(fù)視構(gòu)音障礙等為首發(fā)癥狀5例。伴肺部感染3例。

1.3 發(fā)病時(shí)間

發(fā)病時(shí)間<3h者4例，3～6h者5例，發(fā)病時(shí)間<24h者3例。

1.4 頭CT/MRI

溶栓前頭CT/MRI未見(jiàn)腦干、小腦、枕葉等部位缺血性責(zé)任病灶12例。

1.5 治療方法

主要診治流程如下。（1）全身肝素化后行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，初步提示基底動(dòng)脈頂部閉塞。（2）通過(guò)導(dǎo)管插入交替導(dǎo)絲，引入導(dǎo)引導(dǎo)管，先用超滑導(dǎo)絲帶動(dòng)微導(dǎo)管通過(guò)血栓到達(dá)遠(yuǎn)端或接近血栓，反復(fù)抽動(dòng)導(dǎo)絲以機(jī)械力使血栓破裂，加大溶栓藥物與血栓的接觸面積，然后抽出導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管注入r-TPA，總量不超過(guò)100mg。溶栓過(guò)程中，每隔5～10min造影1次，觀察基底動(dòng)脈及其分支開(kāi)通及血流情況。以及暴露出的基礎(chǔ)狹窄病變。治療時(shí)間為0.5～1h。（3）術(shù)后予脫水、常規(guī)靜脈滴注低分子右旋糖酐，低分子肝素5000u肌注，常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制。（4）期間患者如果出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐，立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT平掃檢查。（5）術(shù)后24h復(fù)查CT，凝血功能、血常規(guī)。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）溶栓前、溶栓后動(dòng)脈造影了解血管再通情況；（2）溶栓前、溶栓后10d評(píng)估患者ESS；（3）治療后第1、7天復(fù)查頭顱CT。

2 結(jié)果

2.1 腦血管造影

造影顯示基底動(dòng)脈主干或其較大主要分支閉塞12例。

2.2 溶栓后臨床癥狀的改變

溶栓過(guò)程中意識(shí)狀態(tài)昏睡，淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)為清醒者5例，溶栓后眩暈、眼震及凝視麻痹，構(gòu)音障礙，吞咽困難，減輕者4例；輕偏癱，四肢輕癱及共濟(jì)失調(diào)改善1例。1例閉鎖綜合征伴肺部感染改善不明顯。1例深昏迷患者溶栓后無(wú)改善，死亡。治療前ESS評(píng)分（54.50±13.25）；治療后ESS評(píng)分（90.25±15.36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 血管再通情況

患者溶栓后血管成功再通8例（66.7%），血管部分再通3例（25%），其中溶通后再發(fā)梗塞1例，后予硝酸甘油45mg滴注，復(fù)通。不能復(fù)通1例（8.3%），該患者死亡。

2.4 動(dòng)脈溶栓術(shù)后并發(fā)癥

腦出血1例，予脫水降顱壓等處理，恢復(fù)較好。

2.5 病例

老年女性，75歲。因突發(fā)神志不清5h入院。入院后行頭顱CT未見(jiàn)異常。DSA提示基底動(dòng)脈閉塞，予r-PTA80mg動(dòng)脈溶栓。

3 討論

TOBs在臨床上相當(dāng)少見(jiàn)，約占缺血性卒中（6%～10%），然而病死率高達(dá)75%～90%[3]，居腦血管病的首位。患者即便得以存活，也經(jīng)常遺留嚴(yán)重殘疾[4]?；讋?dòng)脈尖綜合征的主要病因是血栓形成[5]，以栓塞居多，其次為腦血栓形成。部分病因未明，危險(xiǎn)因素與腦卒中相似[6]。

關(guān)于基底動(dòng)脈尖綜合征的治療，及時(shí)溶栓十分必要，但其治療時(shí)間窗和溶栓方式仍未統(tǒng)一。Montavont等[7]提出，治療時(shí)間窗在72h以內(nèi)的靜脈r-TPA溶栓對(duì)于基底動(dòng)脈尖綜合征安全有效。程立山等[8]在24h內(nèi)對(duì)48例BAO患者行尿激酶和鏈激酶動(dòng)脈溶栓，2/3的患者存活，均為血管再通者。BAO從前驅(qū)癥狀發(fā)展到癥狀高峰往往是一緩慢過(guò)程，時(shí)間窗可延長(zhǎng)到24h，甚至可達(dá)48h[9]。本研究選擇的治療時(shí)間窗為3～24h，24h以內(nèi)者的轉(zhuǎn)歸良好率為66.7%，存活率為91.6%。后循環(huán)卒中動(dòng)脈溶栓的時(shí)間窗目前尚未統(tǒng)一，靜脈溶栓與動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗是否一致還有待進(jìn)一步研究[10]。靜脈溶栓雖簡(jiǎn)便易行，但血管再通率低，對(duì)于大血管（如基底動(dòng)脈）血栓形成，僅靠靜脈溶栓難以使其再通，超過(guò)治療時(shí)間窗將會(huì)有較高的腦出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈溶栓出血發(fā)生率為5%～32%[11]，本組病例為8.3%。

本組超滑導(dǎo)絲帶動(dòng)微導(dǎo)管通過(guò)血栓到達(dá)遠(yuǎn)端，以機(jī)械力使血栓碎裂，加大溶栓藥物與血栓的接觸面積，使血栓易溶解，微導(dǎo)絲的成功使用可能與以下因素有關(guān)：閉塞的血管是血栓形成所致，導(dǎo)絲易通過(guò)血栓；部分血栓栓子較松散，導(dǎo)絲易通過(guò)。

溶栓后血管再閉塞并不少見(jiàn)[12-13]?？赡苡捎谘墀d攣、富血小板栓子、之前存在的粥樣硬化、醫(yī)源性?shī)A層等。我們治療的措施主要為動(dòng)脈內(nèi)滴注硝酸甘油30～50mg于受累區(qū)，如果為血管痙攣，血管通常很快打開(kāi)。endprint

超選擇動(dòng)脈溶栓利用微導(dǎo)管可使溶栓藥物直接作用于血栓，藥物用量小，具有較高的溶通率。在基底動(dòng)脈尖綜合征患者發(fā)病的第一時(shí)間內(nèi)，及時(shí)進(jìn)行超選擇接觸性動(dòng)脈溶栓，能改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸。

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（收稿日期：2014-09-05）endprint