魏翠娥，王長(zhǎng)會(huì)，王明明（連云港市第一人民醫(yī)院燒傷整形科江蘇連云港222002）

直視下順腋紋小切口腋臭根治術(shù)的療效及并發(fā)癥分析

魏翠娥，王長(zhǎng)會(huì)，王明明
（連云港市第一人民醫(yī)院燒傷整形科江蘇連云港222002）

目的：探討直視下順腋紋小切口腋臭根治術(shù)的療效及并發(fā)癥。方法：直視下順腋紋小切口修剪頂泌汗腺，觀察術(shù)后療效，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析其出現(xiàn)的原因，以期采取更好的防治措施。結(jié)果：118例患者中，116例（98%）術(shù)后療效肯定，18例（15.25%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，包括15例（12.71%）切口愈合不良，2例（1.69%）血腫，1例（0.85%）異味殘留，無(wú)皮瓣壞死及神經(jīng)損傷，術(shù)后切口瘢痕輕微。結(jié)論：直視下順腋紋小切口腋臭根治術(shù)療效肯定，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

直視；順腋紋；小切口；腋臭；并發(fā)癥

腋臭是整形外科常見(jiàn)疾病之一，研究發(fā)現(xiàn)，腋臭患者其異味的產(chǎn)生可能是由于大汗腺（頂泌汗腺）的過(guò)度分泌，其產(chǎn)物在皮膚細(xì)菌的分解下產(chǎn)生特殊難聞的臭味，從而導(dǎo)致患者的社交障礙并造成心理負(fù)擔(dān)［1］。非手術(shù)治療破壞汗腺組織有限，而且一些大汗腺雖遭暫時(shí)破壞和纖維化，但其仍能在1年乃至更長(zhǎng)時(shí)間后再生［2］。所以，手術(shù)治療仍然是目前最有效的腋臭根治方法。筆者于2011年6月-2015年8月采用直視下順腋紋小切口腋臭根治術(shù)療效肯定，患者滿(mǎn)意度高，但術(shù)后也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，對(duì)此筆者進(jìn)行了總結(jié)和分析，以期減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

本組腋臭患者118例，其中男性36例，女性82例，年齡18～37歲，平均年齡25歲，均為本科門(mén)診就診患者，其中116例患者接受雙側(cè)手術(shù)，2例患者接受單側(cè)手術(shù)。術(shù)前行血常規(guī)、血凝常規(guī)及心電圖檢查，既往史均無(wú)嚴(yán)重疾病，女性避開(kāi)月經(jīng)期，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史、近期服用藥物情況及皮膚科疾病史，排除皮膚疾病及腋窩感染灶。

2　手術(shù)方法

2.1手術(shù)范圍及切口標(biāo)記

術(shù)前備皮，剔除雙側(cè)腋毛，并于腋毛分布區(qū)向外擴(kuò)展1cm、用美藍(lán)在術(shù)區(qū)中央順腋紋標(biāo)記3～4cm小切口線，碘酒固定標(biāo)記線，腋毛范圍大者，尤其是腋毛呈狹長(zhǎng)形分布者，在患者知情同意下作兩個(gè)切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)腋毛范圍大小而變化。

2.2手術(shù)及麻醉方法

患者取仰臥位，雙上肢放松外展屈肘抱頭，常規(guī)消毒鋪巾，超出標(biāo)記范圍外1cm采用局部腫脹浸潤(rùn)麻醉，麻醉藥配比是2%利多卡因15～20ml+生理鹽水100～130ml+0.1%腎上腺素0.3ml，制成低濃度的局麻腫脹液。麻醉成功后按標(biāo)記切口線切開(kāi)皮膚全層，鈍性與銳性相結(jié)合分離標(biāo)記范圍，用左手拇指和食指以及中指翻轉(zhuǎn)皮瓣，直視下用組織剪剪除皮瓣上的皮下組織，包括脂肪組織、皮脂腺、毛囊球部、頂泌汗腺及導(dǎo)管等，直至完全暴露出真皮層，特別注意修剪切緣皮膚，可適當(dāng)切除寬約0.2cm的皮膚，用慶大霉素鹽水沖洗皮下腔隙，盡量擠出其中游離的組織碎片，清除皮下積液，用電凝仔細(xì)止血，在皮瓣最低部位用手術(shù)刀打洞以利引流，絲線間斷縫合切口。凡士林紗布、干紗布、棉墊依次覆蓋術(shù)區(qū)后彈力繃帶適當(dāng)加壓8字形包扎。囑患者術(shù)后嚴(yán)格制動(dòng)肩關(guān)節(jié)，口服抗生素5～7d。術(shù)后第3天復(fù)診，若外層敷料外觀干燥、無(wú)松動(dòng)，患者無(wú)雙上肢麻木、疼痛主訴，則無(wú)需換藥。術(shù)后第7天打開(kāi)加壓包扎敷料，更換內(nèi)層敷料。術(shù)后第10天拆線。

3　結(jié)果

絕大部分患者切口愈合良好，術(shù)后療效肯定。118例患者均無(wú)皮瓣壞死發(fā)生，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，切口瘢痕輕微。其中2例患者出現(xiàn)皮下血腫，15例患者出現(xiàn)切口愈合不良，經(jīng)積極換藥后愈合，有1例異味殘留，術(shù)后半年再次予以腋臭根治術(shù)，最終得到了滿(mǎn)意效果。并發(fā)癥早期在我科發(fā)生率相對(duì)較高，后來(lái)經(jīng)過(guò)不斷總結(jié)分析，其發(fā)生率已顯著降低。

4　討論

腋臭是腋部的頂泌汗腺排出的汗液，在與皮膚表面的細(xì)菌接觸后，汗液分解成不飽和脂肪酸產(chǎn)生的難聞氣味［3］。目前治療腋臭的方法有多種，包括局部注射、電灼術(shù)、單純切除術(shù)、微創(chuàng)搔刮術(shù)、負(fù)壓抽吸術(shù)及小切口等方法，治療效果各不相同［4-6］，主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)，手術(shù)方法普遍以微創(chuàng)和美容的觀點(diǎn)選擇術(shù)式，但多數(shù)方法不能達(dá)到理想的標(biāo)準(zhǔn)，主要原因在于盲視下操作，并發(fā)癥發(fā)生率難免會(huì)高。治療腋臭的關(guān)鍵是徹底清除頂泌汗腺，筆者采用直視下順腋紋小切口腋臭根治術(shù)，大大減少了并發(fā)癥發(fā)生率。但在臨床實(shí)踐中，難免會(huì)有并發(fā)癥的出現(xiàn)，現(xiàn)對(duì)該術(shù)式常見(jiàn)并發(fā)癥分析如下。

4.1血腫

是小切口腋臭根治術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，主要包括術(shù)中止血不徹底、術(shù)后包扎固定不當(dāng)、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)未嚴(yán)格制動(dòng)以及術(shù)區(qū)引流不通暢、腎上腺素引起反跳性出血等各種原因造成。為此，筆者給予相應(yīng)的措施予以預(yù)防，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血時(shí)間檢查，對(duì)女性患者嚴(yán)格避開(kāi)月經(jīng)期，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)近期藥物服用史，包括阿司匹林、維生素E等，保障患者凝血功能無(wú)異常。術(shù)中減少腎上腺素的用量，銳性分離皮瓣時(shí)左手食指及中指頂住皮瓣緊貼真皮層，盡量減少損傷真皮下血管網(wǎng)，并在直視下進(jìn)行頂泌汗腺修剪操作，常規(guī)應(yīng)用電凝徹底止血，術(shù)后沖洗分離腔隙，仔細(xì)檢查無(wú)出血后進(jìn)行切口縫合，并在皮瓣最低部位用手術(shù)刀適度打洞以利引流，囑患者術(shù)后嚴(yán)格雙側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。因?yàn)橛形墨I(xiàn)表明，術(shù)后雙肩關(guān)節(jié)制動(dòng)是減少腋臭并發(fā)癥發(fā)生的有效措施［7］。本組病例中血腫發(fā)生都與上肢活動(dòng)有關(guān)，其中多發(fā)生于右側(cè)，可能與患者日常活動(dòng)慣用右手有關(guān)。發(fā)現(xiàn)這一主要原因后，即對(duì)患者進(jìn)行了針對(duì)性的健康教育，指導(dǎo)其術(shù)前即穿開(kāi)衫，進(jìn)行正確的穿脫上衣，術(shù)后避免上肢負(fù)重，勿做上舉的動(dòng)作，減少出汗，嚴(yán)格雙側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)?；颊叱霈F(xiàn)血腫后立即予以清除，減少更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，小血腫拆除部分縫線，用注射器抽出積血，擠出血凝塊，較大血腫應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除。

4.2切口愈合不良

手術(shù)后影響切口愈合的原因很多，最主要的是感染，其他原因有早期過(guò)度活動(dòng)、脂肪汗腺組織碎屑?xì)埩簟⒖p合口內(nèi)翻等［8］。筆者經(jīng)過(guò)不斷分析與改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后常規(guī)口服抗生素5～7d，考慮到患者術(shù)后活動(dòng)容易導(dǎo)致腋部出汗，繼而引起術(shù)區(qū)感染，囑患者術(shù)后早期臥床休息，嚴(yán)格雙側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，這樣既能減少出汗機(jī)會(huì)，又能降低血腫發(fā)生率。同時(shí)加強(qiáng)飲食護(hù)理：囑患者術(shù)后少食辛辣刺激食物，多食高熱量高蛋白食物及新鮮蔬菜水果等［9］，提高組織修復(fù)能力，促進(jìn)切口愈合。其他方面的原因，筆者予以徹底沖洗皮下腔隙，盡量擠出組織碎片，切口縫合后仔細(xì)對(duì)皮，避免縫線夾入皮緣以及皮緣內(nèi)翻。有文獻(xiàn)報(bào)道，打包敷料包足夠大，比剝離范圍大1cm左右，保證壓迫確實(shí)有效，不會(huì)導(dǎo)致局部血腫形成［10］。術(shù)后棉墊敷料完全覆蓋壓迫手術(shù)剝離范圍，還能使皮瓣盡早與創(chuàng)面基底建立血液循環(huán)，有利于術(shù)區(qū)愈合。本組出現(xiàn)15例切口愈合不良，有針對(duì)性地進(jìn)行及時(shí)處理，經(jīng)過(guò)積極換藥后愈合，最終得到了滿(mǎn)意的療效。

4.3異味殘留與復(fù)發(fā)

根本原因是頂泌汗腺清除不徹底以及手術(shù)范圍不夠?qū)е?。筆者采用直視下對(duì)頂泌汗腺進(jìn)行修剪，大多能徹底清除，少數(shù)腋毛范圍大者采用雙切口，更能保證清除頂泌汗腺。關(guān)于手術(shù)范圍，筆者常規(guī)超出腋毛分布區(qū)1cm，與文獻(xiàn)報(bào)道：腋部大汗腺主要集中在以腋窩中央皺襞為中心的腋毛區(qū)域內(nèi)，超出腋毛范圍1cm后已無(wú)肉眼可見(jiàn)大汗腺顆粒，腋臭手術(shù)應(yīng)包括此范圍在內(nèi)［11］以及手術(shù)范圍選在腋毛區(qū)邊緣外1cm是腋臭手術(shù)提高根治效果的前提［12］一致。同時(shí)還需注意以下幾個(gè)方面：①手術(shù)切緣頂泌汗腺不易清除，筆者適當(dāng)切除寬約0.2cm的皮膚，既保證了切緣因牽拉損傷造成的血運(yùn)，又徹底清除了頂泌汗腺；②手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：患者應(yīng)年滿(mǎn)18周歲頂泌汗腺發(fā)育成熟后手術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道，24歲以下的患者手術(shù)后可能在腋毛區(qū)以外形成新的大汗腺［13］，被修剪的大汗腺在術(shù)后2～3個(gè)月恢復(fù)生長(zhǎng)功能，破壞后的大汗腺可能恢復(fù)分泌功能［14］。本組出現(xiàn)1例異味殘留，可能與患者曾行激光治療有關(guān)，術(shù)中不易掌握皮下瘢痕組織解剖層次。

4.4皮瓣壞死

這也是造成手術(shù)切口愈合不良的原因之一，主要與手術(shù)損傷皮瓣血運(yùn)、術(shù)后血腫、感染以及加壓包扎過(guò)緊等有關(guān)。實(shí)踐中，術(shù)中輕柔操作，不作大范圍深度修剪，盡量保持皮瓣真皮層的完整，術(shù)后出現(xiàn)血腫、感染及時(shí)處理，包扎壓力松緊適度，本組雖未出現(xiàn)皮瓣壞死，臨床上有關(guān)于皮瓣壞死的報(bào)道［15］。

4.5神經(jīng)損傷

本組病例未發(fā)生神經(jīng)損傷，但曾有文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)損傷的病例［14］。主要表現(xiàn)在雙上肢局部麻木，可能與皮神經(jīng)損傷有關(guān)。手術(shù)操作仔細(xì)輕柔，局部腫脹麻醉以及皮瓣分離時(shí)注意層次，一般都能避免損傷神經(jīng)。

4.6切口瘢痕

本組病例選擇順腋紋小切口，術(shù)后切口瘢痕輕微。臨床上也能見(jiàn)到部分患者形成明顯瘢痕，考慮與術(shù)區(qū)血腫、感染以及皮瓣壞死等造成切口延遲愈合有關(guān)。對(duì)患者術(shù)后采取防治瘢痕措施，可減少瘢痕發(fā)生的幾率和程度。

筆者總結(jié)幾年來(lái)施行該術(shù)式的并發(fā)癥，認(rèn)為直視下順腋紋小切口腋臭根治術(shù)療效肯定，并發(fā)癥少，并具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕輕微等特點(diǎn)。只要嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范，熟悉解剖層次，動(dòng)作輕柔，重視手術(shù)細(xì)節(jié)，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期護(hù)理，可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/張惠娟

Efficacy and analysis about postoperative complications on radical operation of axillary osmidrosis by a micro-incision along central crease of axillary under direct vision

WEI Cui-e，WANG Chang-hui，WANG Ming-ming
（Department of Burns and Plastic Surgery，Lianyungang First People's Hospital，Lianyungang 222002，Jiangsu，China）

Objective To investigate efficacy and postoperative complications on radical operation of axillary osmidrosis by a micro-incision along central crease of axillary under direct vision.Methods Triming apocrine sweat glands by a micro-incision along central crease of axillary under direct vision，observe the postoperative curative effect，and test statistic shows incidence of postoperative complications，analyse the causes of postoperative complications and take the better means of prevention and treatment.Results Among the 118 cases，116 cases（98%）got positive effects，18 cases（15.25%）had postoperative complications，including 15 cases（12.71%）of the edge of cut healed badly，2 cases（1.69%）of haematoma，1 case（0.85%）of relieved，but there were no complication of necrosis and nerve injury.Conclusion The method has a positive effect，low complication rate and is valuable to be promoted in clinic.

directvision；alongcentralcreaseofaxillary；micro-incision；axillaryosmidrosis；complications

R758.74+1

A

1008-6455（2015）20-0017-03

2015-07-29

2015-09-30