張謙，張繼榮

腦卒中是臨床上的常見病、多發(fā)病，其中肢體的平衡功能障礙是腦卒中患者最常見的功能問題之一，也越來越受到社會的關(guān)注[1-2]。本文對近10年文獻(xiàn)報(bào)道的關(guān)于腦卒中患者常用的平衡評定方法以及各種康復(fù)治療方法的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 康復(fù)評定

1.1 量表評定法 ①Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)。包括站起、坐下、獨(dú)立站立、起立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身1周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，共56分，得分高者提示平衡功能好[3]。②Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti performance oriented mobility assessment, Tinetti POMA)。平衡測試部分包括9個(gè)項(xiàng)目，滿分16分；步態(tài)測試部分有7個(gè)項(xiàng)目，滿分16分[4]。③Fugl-Meyer平衡功能評定量表(balance subscale of the Fugl-Meyer test,FM-B)。包括無支撐坐位、健側(cè)和患側(cè)展翅反應(yīng)、支撐下站立、無支撐下站立、健側(cè)和患側(cè)單腿站立共7個(gè)動(dòng)作，總分14分，得分越低，反映平衡功能障礙越嚴(yán)重[5]。④“起立-步行”計(jì)時(shí)測試(Timed-up-and Go Test，Up&Go或TUGT)。在一個(gè)有扶手的高度一定的椅子上由坐位獨(dú)立站起，行走3m，轉(zhuǎn)身返回，再轉(zhuǎn)身坐下。測試從患者背部離開椅背到再次坐下(靠到椅背)所用的時(shí)間[6]。⑤Holden步行功能分級。根據(jù)患者能否步行、步行時(shí)需要外力協(xié)助大小的情況分為0～5級，0級為患者不能行走或需2人以上的幫助，5級為患者在任何地方都能獨(dú)立行走[7]。⑥步行能力測試。通過步行能力間接反映平衡功能的差異，如6min步行測試(6-minute walk test,6MWT)[8]；還可選用10m步行能力測試[9]。⑦功能性伸展測試(functional reach test, FRT)，包括前伸測試和后伸測試[10]。此外，Lindmark運(yùn)動(dòng)功能評估表、Carr平衡功能評定法、腦卒中患者姿勢評定量表(postural assessment scale for stroke patients，PASS)，Rivermead 運(yùn)動(dòng)指數(shù)、Cart-shepherd平衡評定表、上田敏平衡反應(yīng)試驗(yàn)、跌倒危險(xiǎn)指數(shù)(fall risk index，F(xiàn)RI)等也可用于平衡功能的評定[11-12]。

1.2 儀器評定法 ①靜態(tài)平衡評定。目前多采用重心擺動(dòng)測定儀，測定人體重心平衡狀態(tài)，通過壓力板連續(xù)測定和記錄身體重心擺動(dòng)軌跡，并定量分析，分析指標(biāo)主要有重心擺動(dòng)軌跡及其長度、重心范圍、速度等[13]。這些參數(shù)能客觀、定量的評價(jià)靜立狀態(tài)的穩(wěn)定性，并能敏感、可靠的反映平衡功能[14]。②動(dòng)態(tài)平衡評定。動(dòng)態(tài)平衡比靜態(tài)平衡更能有效反映腦卒中患者的功能結(jié)局[15]。國內(nèi)外目前應(yīng)用較多的是平衡訓(xùn)練評定儀，它由平衡訓(xùn)練測力平臺、傳感系統(tǒng)、操作系統(tǒng)等幾部分組成，可以根據(jù)患者不同體位、狀態(tài)時(shí)在測力平臺上的受力不同計(jì)算出相應(yīng)的平衡功能參數(shù)，其數(shù)值越小表明測試對象平衡穩(wěn)定性越好[16]。而且用儀器進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡的評定能有效排除量表評定時(shí)被測試者主觀性因素的影響，其結(jié)果更為客觀，更具有良好的信度和效度[17]。

2 康復(fù)治療

2.1 平衡訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練多是借助平衡棒、雙杠、平衡板、滾筒、巴氏球、姿勢矯正鏡等進(jìn)行坐位、跪位、站立位等不同姿勢體位的訓(xùn)練。臨床實(shí)踐中在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加平衡訓(xùn)練能使腦卒中患者平衡功能恢復(fù)更好[18]。但由于上述訓(xùn)練方法枯燥、單一，且患者參與感不強(qiáng)，目前在體感游戲機(jī)的平衡板上進(jìn)行訓(xùn)練已成為一種趨勢[19]。此外，近幾年有研究表明將小型蹦床用于腦卒中患者的平衡訓(xùn)練中以提高患者的平衡功能和日常生活活動(dòng)能力，有顯著的效果[20]。這是由于進(jìn)行蹦床運(yùn)動(dòng)時(shí)患者身體的垂直運(yùn)動(dòng)刺激了前庭感覺以及本體感覺中的觸覺和軀體感覺的傳導(dǎo)通路，激活了傳導(dǎo)路徑，從而提高了患者平衡意識的恢復(fù)[21]。

2.2 平衡訓(xùn)練評定儀 可根據(jù)患者平衡功能情況選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。其基本原理是通過設(shè)置儀器上的參數(shù)(如體重、訓(xùn)練體位、訓(xùn)練模式等)，系統(tǒng)會生成評定方案，患者按照方案在屏幕上的視覺反饋提示，調(diào)整測力平臺上肢體重心的分布，系統(tǒng)根據(jù)重心移動(dòng)所形成的描跡曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線進(jìn)行對比后生成訓(xùn)練方案，最后患者完成訓(xùn)練方案規(guī)定的運(yùn)動(dòng)任務(wù)即可。此外，平衡儀還提供了多種平衡小游戲用于提高患者訓(xùn)練的技巧。平衡儀充分調(diào)動(dòng)了患者的本體感覺、前庭感覺以及視覺傳導(dǎo)通路對平衡產(chǎn)生的影響，豐富了訓(xùn)練過程，使傳統(tǒng)枯燥的訓(xùn)練變得更有趣味性，患者更加容易接受。研究表明平衡儀訓(xùn)練能有效改善患者平衡能力、步行能力和日常生活活動(dòng)能力[22-23]。

2.3 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR) VR可以提供多種治療場景和刺激，患者可以在安全的環(huán)境中進(jìn)行康復(fù)治療。VR給患者提供了極富真實(shí)性的虛擬環(huán)境，使其有身臨其境的感受增加了任務(wù)的趣味性，提高了患者參與康復(fù)的積極性和主動(dòng)性，以多種反饋形式激發(fā)和維持患者重復(fù)練習(xí)的動(dòng)機(jī)[12]。VR在臨床實(shí)踐中也體現(xiàn)出來明顯的療效，CHo等[24]應(yīng)用VR中的視頻游戲進(jìn)行平衡訓(xùn)練，結(jié)果表明患者的動(dòng)態(tài)平衡能力有顯著的恢復(fù)；研究還發(fā)現(xiàn)采用VR可激活大腦皮層，提高腦卒中患者的空間定位能力，繼而促進(jìn)大腦皮層的平衡控制能力和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[25]。

2.4 雙任務(wù)訓(xùn)練模式 包括運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練，研究表明認(rèn)知能力和運(yùn)動(dòng)控制能力的相互作用對于神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)是非常重要的，而且認(rèn)知訓(xùn)練任務(wù)能夠影響腦卒中患者的平衡和步行能力[26]；單任務(wù)訓(xùn)練與雙任務(wù)訓(xùn)練相比項(xiàng)目要求較低，且不能同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)任務(wù)，而雙任務(wù)訓(xùn)練允許同時(shí)聯(lián)合多種不同的任務(wù)進(jìn)行訓(xùn)練；雙任務(wù)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練是讓患者同時(shí)完成幾項(xiàng)與運(yùn)動(dòng)能力相關(guān)的任務(wù)，如在跑步機(jī)上行走的同時(shí)扔、接球，套圈，扣紐扣，握住水杯不讓水灑出或用水杯接、倒水等。雙任務(wù)認(rèn)知訓(xùn)練是讓患者同時(shí)完成幾項(xiàng)與認(rèn)知能力相關(guān)的任務(wù)，如在保持行走穩(wěn)定的同時(shí)識別顏色、數(shù)學(xué)計(jì)算、口頭推理、反向拼詞、倒數(shù)等[27]。根據(jù)認(rèn)知負(fù)荷理論，當(dāng)總認(rèn)知負(fù)荷未超出機(jī)體擁有的認(rèn)知負(fù)荷時(shí)會有多余認(rèn)知負(fù)荷供使用，這為完成雙重任務(wù)操作提供了理論基礎(chǔ)，也就是說腦卒中患者在保持視覺輸入用于在跑步機(jī)上行走時(shí)這部分認(rèn)知負(fù)荷是固定的，在此基礎(chǔ)上增加上述訓(xùn)練可以提高前庭和本體感覺的認(rèn)知負(fù)荷，從而達(dá)到平衡訓(xùn)練的目的[28]。報(bào)告顯示雙任務(wù)訓(xùn)練模式能顯著提高腦卒中患者的動(dòng)、靜態(tài)平衡能力和步行能力[29]。

2.5 水中平衡訓(xùn)練 其原理為利用水的各種特性,如浮力、水的流體力學(xué)、溫?zé)嵝?yīng)等來達(dá)到緩解患者的肌張力,減輕患者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,促進(jìn)肌力恢復(fù)等治療目的[30]，水中訓(xùn)練的方法包括兩種，其中一種是讓患者在泳池中站立，水平面與頸部平齊，依次完成不同難度級別的平衡訓(xùn)練。另一種是進(jìn)行水中偏癱體操訓(xùn)練、扶杠步行訓(xùn)練和水中跑步機(jī)訓(xùn)練等治療[31]。上述方法使得腦卒中患者步行能力、肌力、運(yùn)動(dòng)功能等都有不同程度的提高，為平衡功能的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。腦卒中患者在水中能完成很多在地面上無法完成的動(dòng)作，如移動(dòng)癱瘓肢體和自由移動(dòng)身體，這對于改善患者心理狀態(tài)、提高康復(fù)信心、維持姿勢的穩(wěn)定有很大幫助[32]。但此法用于平衡訓(xùn)練過程中應(yīng)注意預(yù)防淹溺、滑倒等損傷的發(fā)生。水中訓(xùn)練在臨床上的應(yīng)用已被Seok等[33]證實(shí)，在傳統(tǒng)康復(fù)治療方法基礎(chǔ)上應(yīng)用水中平衡訓(xùn)練能顯著提高腦卒中患者的平衡功能，同時(shí)也有效減少了多種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 運(yùn)動(dòng)想象療法(motor imagery therapy，MIT)MIT是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，沒有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[34]。MIT治療原理是基于心理神經(jīng)肌肉理論：個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲存進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或“流程圖”,若實(shí)際活動(dòng)時(shí)所涉及的運(yùn)動(dòng)“流程圖”和在“運(yùn)動(dòng)想象”時(shí)所涉及的“流程圖”是相同的,在“運(yùn)動(dòng)想象”過程中即有可能將“流程圖”強(qiáng)化和完善；應(yīng)用影像學(xué)手段(fMRI或PET)測量運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練時(shí)腦部能量代謝的情形也已經(jīng)證實(shí)了MIT的科學(xué)性和有效性[35]。該療法近年來逐漸應(yīng)用于腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域，被許多研究證實(shí)可提高患者的步行能力、日常生活活動(dòng)能力、上下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能等[36]。

3 小結(jié)

總結(jié)上述文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于腦卒中平衡功能障礙患者近幾年相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究顯示隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，平衡功能障礙的治療技術(shù)也在不斷進(jìn)步，不論是傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)，還是專業(yè)的平衡訓(xùn)練評定儀，或是新興的水中平衡訓(xùn)練都對平衡功能障礙的患者有不同程度的療效，但都各有利弊。目前認(rèn)為，在腦卒中病程早期和恢復(fù)期是功能恢復(fù)的關(guān)鍵期，進(jìn)入恢復(fù)后期以后功能恢復(fù)緩慢或停滯不前。所以腦卒中早期和恢復(fù)期應(yīng)用何種方法、怎樣應(yīng)用到臨床中才能揚(yáng)長避短使患者平衡功能恢復(fù)達(dá)到最優(yōu)化仍需要將來進(jìn)行更多的研究。此外，目前幾種比較先進(jìn)的治療方法或模式對儀器設(shè)備要求比較高，大多依靠進(jìn)口，還需要相關(guān)計(jì)算機(jī)專業(yè)知識的支持，這可能會限制這些方法的應(yīng)用和推廣，因此我們應(yīng)不斷創(chuàng)新和研發(fā)出具有自主品牌的儀器并培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)的人才，從而降低設(shè)備采購成本和提高技術(shù)支持利于其臨床推廣，為腦卒中患者能夠早日康復(fù)及重返社會做出不懈的努力。

[1] 南登崑主編.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]. 第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007，58-59.

[2] 張玉蓮,崔元武,王穎.腦卒中平衡功能測評方法述評[J].河南中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2008,23(137):99-99.

[3] Lisa Blum,Nicol Korner-Bitensky.Usefulness of the Berg Balance Scale in Stroke Rehabilitation: A Systematic Review[J].Physical Therapy,2008,88(5):559-566.

[4] Lewis C. Balance and gait test prove simple yet useful[J]. PT Bulletin, 1993, 2(10): 142-148.

[5] 趙承軍,甕長水,畢勝,等.三種常用平衡量表評估腦卒中偏癱患者平衡和功能結(jié)局的一致性[J].中國臨床康復(fù),2005,9(21):206-208.

[6] 黃小靜,竇祖林,丘衛(wèi)紅,等.動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡儀訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者平衡功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(11):1031-1031.

[7] 方紅.平衡訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者步態(tài)及行走能力的影響[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,34(4):565-565.

[8] 何權(quán)瀛.六分鐘步行測驗(yàn)及其臨床應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(11):950-950.

[9] Dean CM, Richards CL, Malouin F.Walking speed over 10 meters overestimates locomotor capacity after stroke[J]. Clin Rehabil, 2001, 15(4): 415-421.

[10] 李鳳俠,吳暇,常冬梅,等.功能伸展測試在評估腦卒中偏癱患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(10):970-970.

[11] 林夏妃,丘衛(wèi)紅,竇祖林.腦卒中后平衡功能障礙的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(2):191-191.

[12] 孫然,張通.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在腦卒中患者平衡功能康復(fù)的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(1):37-39.

[13] 勵(lì)建安主編.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社,2008,43-43.

[14] Liston R, Brouwer B. Reliability and validety of measures obtained from stroke patients using the balance master[J]. Arch Phys Med Rehabil, 1996, 77(5) : 425-430.

[15] 甕長水,趙承軍,畢勝,等.腦卒中偏癱患者靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡評定的研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(1):50-52.

[16] 王惠娟,張盛全,劉夏,等.動(dòng)態(tài)平衡儀與Berg量表用于評定偏癱患者平衡功能的相關(guān)性分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(4):339-343.

[17] 金冬梅,燕鐵斌,譚杰文.平衡測試儀的信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué),2002,4(24):200-203.

[18] 樂琳,郭鋼花,李哲.平衡訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者步行能力的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(5):24-25.

[19] Priya V,Iris V,Stacy M,et al.Wii Fit Balance Board Playing Improves Balance and Gait in Parkinson Disease[J].PMR,2013,5(9): 769-777.

[20] Claudia M,Carmen K,Susanna F,et al.Effects of a predefined mini-trampoline training programme on balance,mobility and activities of daily living after stroke:a randomized controlled pilot study[J].Clin Rahebil,2013,27(10):939-947.

[21] Noda R,Maeda Y,Yoshino A.Therapeutic time window for musicokinetic therapy in a persistent vegetative state after severe brain damage[J]. Brain Injury,2004,18(5): 509-515.

[22] 王建文,趙力生,李俠,等.電腦平衡儀視覺反饋訓(xùn)練對偏癱患者平衡功能和步行能力的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(7):657-658.

[23] 王小清,高崇,滕安琪,等.靜態(tài)平衡儀對腦卒中偏癱患者平衡功能的影響[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(11):30-31.

[24] Cho KH,Lee KJ, Song CH.Virtual-reality balance training with a video-game system improves dynamic balance in chronic stroke patients[J].Tohoku J Exp Med, 2012,228(1): 69-74.

[25] Mao Y,Chen P,Li L,et al.Virtual reality training improves balance function[J].Neural Regen Res,2014,9(17):1628-1634.

[26] Gye Y,Mi R,Hong G.Effect of Dual-task Rehabilitative Training on Cognitive and Motor Function of Stroke Patients[J].Journal of Physical Therapy Science,2014,26(1):1-6.

[27] Ho-Jung A, JAe-Ic K,YAng-RAe K,et al.The Effect of Various Dual Task Training Methods with Gait on the Balance and Gait of Patients with Chronic Stroke[J].Journal of Physical Therapy Science,2014,26(8): 1287-1291.

[28] 戚維璜,鄭潔皎,安丙辰.認(rèn)知雙重任務(wù)干擾平衡功能的研究[J].中國康復(fù),2014,29(2):83-85.

[29] Hiyamizu M,Morioka S,Shomoto K,et al.Effects of dual task balance training on dual task performance ability in elderly people:a randomized controlled trial[J].Clin Rehabil,2012,26(1): 58-67.

[30] Jeehyun Y,Kil-Byung L,Hong-Jae L,et al.Cardiovascular Response During Submaximal Underwater Treadmill Exercise in Stroke Patients[J].Ann Rehabil Med,2014,38(5):629-629.

[31] 黃軼釗,黃力平,張琳瑛,等.水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對恢復(fù)期腦卒中患者下肢肌肉力量和步行能力的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(10):929-933.

[32] Genthon N,Vuillerme N,Monnet JP,et al.Biomechanical assessment of the sitting posture maintenance in patients with stroke[J]. Clin Biomech(Bristol, Avon), 2007, 22(9): 1024-1029.

[33] Seok W,kyoung J,Doo C,et al.The Effect of Underwater Gait Training on Balance Ability of Stroke Patients[J].Journal of Physical Therapy Science,2014,26(6): 899-903.

[34] 劉鐵軍,徐鵬,余茜,等.運(yùn)動(dòng)想象的腦機(jī)制及其在運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].生物化學(xué)與生物物理進(jìn)展,2011,38(4):299-304.

[35] 符俏,陳文遠(yuǎn),喻錦成,等.運(yùn)動(dòng)想象療法對腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(1):54-55.

[36] 章惠英,金娜,章雅青,等.運(yùn)動(dòng)想象療法對腦卒中偏癱患者平衡功能恢復(fù)的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(5):539-541.