康娜 韓冷 馬靜 魏冕

一例高齡慢性阻塞性肺氣腫合并心力衰竭患者的脫機(jī)護(hù)理

康娜 韓冷 馬靜 魏冕

對(duì)一例高齡慢性阻塞性肺氣腫合并心力衰竭患者使用呼吸機(jī)成功脫機(jī)的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，主要包括對(duì)患者試脫機(jī)過程，脫機(jī)過程中以及再次上機(jī)過程中呼吸道的系統(tǒng)護(hù)理以及脫機(jī)過程中患者心理變化的護(hù)理，認(rèn)為以上護(hù)理有助于患者順利脫機(jī)并轉(zhuǎn)入普通病房。

慢性阻塞性肺氣腫；機(jī)械通氣；脫機(jī)

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，87歲，退休干部，主因間斷發(fā)作咳喘5年余，加重伴呼吸困難6個(gè)月余，自急診入我院干部病房治療，于2013-08-20因患者排尿后突發(fā)意識(shí)障礙、呼吸困難自干部病房轉(zhuǎn)入ICU，既往“高血壓、冠心病”病史20年余，入科后患者意識(shí)模糊，口唇甲床紫紺，立即給予患者無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，胸部CT提示：雙肺條索影，考慮陳舊性病變；慢性支氣管炎，局限性肺氣腫；主動(dòng)脈鈣化；心包積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(WBC)11.4×109/L；B-型鈉尿肽(NT-ProBNP)3 974 pg/mL。血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：pH 7.19，PaCO293 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，PaO2115 mmHg，BE 3.7 mmol/L。患者心電圖示：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。入科3 d后患者缺氧癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為更好地管理氣道，給予患者行氣管切開，機(jī)械通氣，并給予抗感染、擴(kuò)張支氣管、監(jiān)測(cè)血?dú)?、加?qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療。經(jīng)積極搶救治療后患者神志轉(zhuǎn)清，治療7 d后患者痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，患者肺部感染嚴(yán)重并伴有嚴(yán)重的心功能衰竭，治療15 d后患者WBC、CRP及BNP逐步升高，給予抗感染、小劑量多巴胺[1～3 μg/(kg·min)]、硝普鈉[0.1～0.3 μg/(kg·min)]改善心功能等治療，但患者仍脫機(jī)非常困難，加之患者對(duì)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)產(chǎn)生焦慮和恐懼感，不配合各項(xiàng)護(hù)理操作，特別是吸痰，經(jīng)過護(hù)理人員針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理，患者肺部感染癥狀得到緩解并能夠漸漸配合護(hù)士的各項(xiàng)操作，患者治療30 d后，實(shí)驗(yàn)室檢查提示，血常規(guī)：WBC 9.9×109/L，肝功能：血清白蛋白(ALB)35.2 g/L，余均未見明顯異常；血糖、腎功能均未見明顯異常。血?dú)夥治觯篜aO2＞90 mmHg，PaCO2＜50 mmHg，肺部感染逐漸控制，缺氧癥狀基本改善，給予患者試脫機(jī)訓(xùn)練，患者于入院后35 d成功脫機(jī)并轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理措施

2.1 試脫機(jī)前的準(zhǔn)備

2.1.1 人員準(zhǔn)備 選擇上午醫(yī)護(hù)人員都在崗，患者精神、體力、情緒較好時(shí)[1]。撤機(jī)時(shí)應(yīng)有專人陪護(hù)，不得離開患者床頭，脫機(jī)前向患者做好解釋工作，取得患者的合作。

2.1.2 人工氣道的準(zhǔn)備 備好氧源和人工鼻，檢查患者的脈搏血氧飽和度，給予患者純氧3 min，抽取生理鹽水3～5 mL，于患者吸氣末沿著人工氣道的管壁緩慢推入呼吸道，然后充分吸凈氣管內(nèi)痰液及口鼻分泌物，再次給予純氧3 min。

2.1.3 呼吸機(jī)的準(zhǔn)備 提前2 h調(diào)高呼吸機(jī)濕化罐的溫度1℃，研究表明[2]，提前2 h調(diào)高呼吸機(jī)濕化罐溫度1℃(在正常溫度范圍內(nèi))，對(duì)患者的呼吸頻率、心率和脈搏血氧飽和度沒有影響，并且能夠改善纖毛運(yùn)動(dòng)、加快痰液的清除、減少痰痂的形成、減少呼吸道損傷出血、防止呼吸道的阻塞，從而改善通氣和換氣功能，提高脫機(jī)成功率。

2.1.4 心理護(hù)理 慢性阻塞性肺氣腫的病情遷延不愈，呼吸困難，生活質(zhì)量降低，因此患者多有焦慮、抑郁等心理障礙，個(gè)別人甚至有恐懼、絕望的心理，特別是長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)的患者，脫機(jī)前要充分向患者解釋病情和脫機(jī)的安全性和必要性，說明脫機(jī)的具體步驟、過程，消除患者恐懼心理，增強(qiáng)安全感。

2.2 試脫機(jī)過程中的護(hù)理

2.2.1 氣道濕化 為保證患者人工氣道的通暢，人工濕化氣道是一個(gè)重要的措施，遵醫(yī)囑給予氣滴液，可以使用微量泵以2～3 mL/h持續(xù)自人工氣道泵入，濕化氣道，稀釋痰液，便于痰液咳出，濕化量因痰液的性質(zhì)而定，如分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，表明濕化滿意；如痰液過于稀薄，咳嗽頻繁，需經(jīng)常吸痰，提示濕化過度；分泌物形成痰痂，不易吸出，表明濕化不夠。

2.2.2 保持氣道通暢 保持呼吸道通暢是搶救和護(hù)理慢性阻塞性肺病患者的重中之重，是關(guān)鍵是前提，病情允許的患者一般取半臥位，床頭抬高45°，減少胃內(nèi)反流和誤吸，同時(shí)降低胸腔內(nèi)壓力，利于肺部通氣，一項(xiàng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室86例氣管插管患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，平臥位組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為23%，頭部抬高組(頭部和軀干部抬高45°)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率僅為5%(P＝0.018)[3]，吸痰前應(yīng)先給予患者翻身拍背，吸痰前后給患者純氧吸入，對(duì)于口腔分泌物較多的患者，應(yīng)先洗凈口腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管后再吸凈氣道痰液，并做好口腔護(hù)理，吸痰過程中動(dòng)作要輕柔，一次吸痰時(shí)間不超過15 s，以免引起氣道痙攣而加重缺氧，注意病房的溫濕度，給患者保暖，每日病室通風(fēng)或空氣凈化機(jī)消毒1 h。

2.2.3 病情觀察 觀察慢性阻塞性肺氣腫的患者病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癥狀體征，脫機(jī)過程中護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度有無異常，血氧飽和度變化以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。根據(jù)病情及痰培養(yǎng)的結(jié)果，合理使用抗生素，控制肺部感染，減少痰液的產(chǎn)生，用藥講究少而精，盡量不要濫用抗生素，慢性阻塞性肺病的患者在輸液速度上護(hù)士也要嚴(yán)格掌握，一般不超過30～40滴/min，以免引起肺水腫，同時(shí)加強(qiáng)觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)。

2.2.4 心理護(hù)理 脫機(jī)前向患者解釋清楚，取得患者的配合，脫機(jī)時(shí)護(hù)士不得離開患者，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適，及時(shí)處理，并不斷地指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者，與患者交流時(shí)注意非語(yǔ)言行為，如：面部表情、肢體語(yǔ)言等，揣摩患者的心理，并有針對(duì)性的施護(hù)，如：患者面部肌肉緊張，眉頭緊鎖表示憤怒；患者精神萎靡、不愿活動(dòng)表示情緒低落、抑郁等，要查找原因，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，在規(guī)定的探視時(shí)間內(nèi)，囑家屬與患者交談使其高興、感興趣的事情，緩解患者因脫機(jī)帶來的恐懼感。

2.3 再次上機(jī)的護(hù)理

2.3.1 呼吸機(jī)的準(zhǔn)備 護(hù)理人員要認(rèn)真檢查呼吸機(jī)的狀態(tài)，熟練掌握呼吸機(jī)的使用方法，嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用，上機(jī)前護(hù)理人員要對(duì)呼吸機(jī)功能的完好性、各管道消毒的情況、是否存在漏氣等進(jìn)行嚴(yán)格的排查。

2.3.2 病情觀察 評(píng)估患者的血氧飽和度情況，聽診患者的雙肺情況，如有痰鳴音應(yīng)吸痰并給予3 min純氧吸入，觀察血氧飽和度恢復(fù)正常，并準(zhǔn)備好呼吸氣囊及氧源，要求雙人緊密配合，一人使用人工氣囊給患者輔助通氣才能更換管路。

2.3.3 評(píng)估患者的心理狀況 護(hù)理人員應(yīng)以耐心并且誠(chéng)懇的語(yǔ)言向患者講解使用呼吸的目的及配合的方法，加強(qiáng)人文關(guān)懷，給予患者足夠的尊重和同情，滿足其生理、心理和社會(huì)方面的需求。

2.3.4 消除患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴 向患者解釋早日脫機(jī)的重要性，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)自主呼吸功能的鍛煉，爭(zhēng)取盡早脫機(jī)，脫機(jī)前告知患者，一次脫機(jī)不成功還可以再次上機(jī)，每天根據(jù)患者的狀況循序漸進(jìn)練習(xí)脫機(jī)，消除患者因脫機(jī)不成功帶來的恐懼感。

3 討論

慢性阻塞性肺氣腫是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管的氣道彈性減退，過度膨脹，充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞，主要表現(xiàn)為持續(xù)存在氣流受限癥狀，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和二氧化碳潴留[4]，有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療慢性阻塞性肺氣腫并呼吸衰竭的經(jīng)典方法。通過使用呼吸機(jī)，維持氧合和通氣，得以及時(shí)緩解低氧血癥和二氧化碳潴留，但是對(duì)于慢性阻塞性肺氣腫的患者使用呼吸機(jī)護(hù)理一旦失當(dāng)，會(huì)極易導(dǎo)致患者肺感染等并發(fā)癥而影響患者的預(yù)后及帶機(jī)時(shí)間。

嚴(yán)重心功能不全患者心室供血或充盈功能低下，心排量不能滿足機(jī)體的需要，左心室肥厚或擴(kuò)張引起收縮功能障礙，導(dǎo)致呼吸困難和乏力，進(jìn)而引起呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)困難[5]，臨床上有關(guān)嚴(yán)重心功能不全致呼吸機(jī)依賴成功脫機(jī)病例報(bào)道較少[6]。

總之，慢性阻塞性肺氣腫合并心力衰竭的患者脫機(jī)很困難，但是，通過此案例顯示，制定循序漸進(jìn)的脫機(jī)流程，并針對(duì)患者心功能的輕重程度給予適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心藥物，增加心肌收縮力和降低心臟后負(fù)荷，對(duì)患者成功脫機(jī)起到了關(guān)鍵的作用。

4 小結(jié)

慢性阻塞性肺氣腫使用呼吸機(jī)的患者能否成功脫機(jī)，關(guān)鍵在于呼吸機(jī)的管理和護(hù)理人員精心而專業(yè)的護(hù)理，該患者于治療35 d后成功脫機(jī)并轉(zhuǎn)入普通病房。

[1]武淑萍，孔曲.老年患者對(duì)撤離機(jī)械通氣認(rèn)知程度及需求的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志，2000，35(12)：712-715.

[2]汪艷華，劉長(zhǎng)庭，高艷紅.提前加溫濕化在機(jī)械通氣患者脫機(jī)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2013，1(15)：54-55.

[3]吳洪，段惠霞.慢性阻塞性肺氣腫患者縮唇式呼氣的訓(xùn)練與護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)半月刊，2009，11(11)：194.

[4]李福東，陳化龍.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺氣腫50例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2008，30(7)：736.

[5]白勇為.心力衰竭因素呼吸機(jī)依賴患者26例治療對(duì)策[J].交通醫(yī)學(xué)，2010，24(4)：406-407.

[6]周潔，楊發(fā)俊.心因性因素所致呼吸機(jī)依賴患者的臨床治療[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，18(10)：152.

2014-09-02)

1005-619X(2015)04-0424-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.04.046

300381 北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院