孫晶晶, 欒 杰

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綜 述

自體脂肪注射隆乳術(shù)臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

孫晶晶, 欒 杰

自體脂肪; 注射填充; 隆乳術(shù)

自體脂肪手感真實(shí)、易于獲取、儲(chǔ)存量大，并可同時(shí)改善肥胖部位的形態(tài)，是較理想的組織填充材料，在改善乳房體積和形態(tài)方面應(yīng)用日益廣泛，在很多病例中甚至代替了假體隆乳術(shù)[1-6]。脂肪是一種具有代謝活性的組織，可分泌多種細(xì)胞因子、激素及生長(zhǎng)因子等[7]，向乳房中注射脂肪,可能通過(guò)增加多潛能細(xì)胞及細(xì)胞因子等方式改變局部微環(huán)境。美國(guó)整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)2009年發(fā)布的指南中建議：對(duì)于具有乳腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)慎用自體脂肪注射隆乳術(shù)。目前脂肪注射隆乳術(shù)的安全性及術(shù)后體積保持率尚無(wú)定論，脂肪獲取、處理及移植技術(shù)尚未統(tǒng)一。筆者現(xiàn)就自體脂肪注射隆乳術(shù)的手術(shù)技術(shù)、脂肪體積保持率、安全性、并發(fā)癥等方面的最新臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 獲取脂肪技術(shù)

1.1 受區(qū)準(zhǔn)備 1994年，美國(guó)整形協(xié)會(huì)專(zhuān)家Dr.Roger Khouri根據(jù)組織擴(kuò)張?jiān)?，研究發(fā)明了負(fù)壓乳房外擴(kuò)張裝置(BRAVA)，2001年，兩次臨床實(shí)驗(yàn)表明，每位完成實(shí)驗(yàn)的女性每天佩戴BRAVA 10 h，連續(xù)10周，乳房平均可增長(zhǎng)105 ml。近年來(lái)，隨著B(niǎo)RAVA應(yīng)用日益廣泛，最新研究表明，脂肪注射術(shù)前讓患者佩戴BRAVA，可促進(jìn)受區(qū)血管增生，增大受區(qū)空間，以便在一次手術(shù)中注射更多的脂肪組織，術(shù)后繼續(xù)使用還可增加脂肪體積保持率[2-3,8-10]。

1.2 脂肪抽吸技術(shù)及設(shè)備 有研究表明，采用負(fù)壓泵輔助抽吸法與傳統(tǒng)注射器抽吸法相比，獲取的脂肪細(xì)胞活性無(wú)差別[11]。近年來(lái),密閉的脂肪吸取、處理及注射管道系統(tǒng)應(yīng)用日益廣泛，手術(shù)全程脂肪一直處在滅菌的封閉系統(tǒng)中，不接觸外界空氣，可降低術(shù)中污染的風(fēng)險(xiǎn)，另外,采用負(fù)壓輔助的密閉式管道系統(tǒng)輔助吸取及處理脂肪，相比采用傳統(tǒng)的注射器吸脂方法，可明顯提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間[2]。Body-jet水動(dòng)力輔助脂肪抽吸技術(shù)日益流行，有學(xué)者認(rèn)為該技術(shù)對(duì)脂肪細(xì)胞損傷小，術(shù)中疼痛及術(shù)后吸脂區(qū)腫脹、瘀斑均較傳統(tǒng)方法輕[12-16]。最新研究表面，采用水動(dòng)力技術(shù)吸取的脂肪細(xì)胞在體內(nèi)及體外培養(yǎng)中表現(xiàn)出更好的細(xì)胞活性，脂肪保持率更高，細(xì)胞凋亡率更低，成血管性更強(qiáng)[17]。

1.3 脂肪的物理處理 巨噬細(xì)胞吞噬分解失活細(xì)胞和細(xì)胞碎片時(shí)，會(huì)抑制移植脂肪細(xì)胞的存活，從而影響移植后有效體積。通過(guò)離心、沉降等物理方法，可去除失活細(xì)胞、細(xì)胞碎片、脂滴、血清及血漿等雜質(zhì)，以純化脂肪細(xì)胞，不僅可提高脂肪純度，還可防止失活、壞死的細(xì)胞及細(xì)胞碎片等雜質(zhì)注射后引發(fā)局部炎癥反應(yīng)。有學(xué)者傾向于將脂肪離心分離，而其他學(xué)者則認(rèn)為通過(guò)洗滌、靜置沉淀等方法能獲取更好的效果。然而目前對(duì)于采用何種方法處理脂肪能使移植后脂肪存活率最高尚無(wú)定論[18-21]。

2 脂肪注射技術(shù)

2.1 注射層次 目前保守的脂肪注射層次是胸大肌后、胸大肌內(nèi)、腺體后、皮下層，而不注射在腺體內(nèi)。從利于移植脂肪成活的角度看，將脂肪細(xì)胞注射入血管豐富的層次，術(shù)后效果較好[1,5]，而從手術(shù)操作方面考慮，致密的乳腺組織內(nèi)很難注入脂肪，也有可能會(huì)損傷乳腺導(dǎo)管，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。而避免向乳腺組織內(nèi)注射脂肪更重要的原因，是防止移植的脂肪細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。

2.2 注射技術(shù) 目前提倡邊退針邊連續(xù)多點(diǎn)注射，理想狀態(tài)是使脂肪細(xì)胞多層次、多方向均勻分布，避免堆積成團(tuán)塊。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單次注射術(shù)后，乳房體積最大可增大一個(gè)罩杯；少數(shù)研究報(bào)道向單個(gè)乳房?jī)?nèi)單次注射脂肪量可超過(guò)600 ml[3,9]。一般來(lái)說(shuō)，單次注射脂肪量取決于原有乳房和胸廓大小及皮膚彈性等。

3 術(shù)后乳房體積改變

3.1 移植后脂肪的吸收 機(jī)體對(duì)移植脂肪細(xì)胞的吸收與局部血供不良、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞損傷等原因有關(guān)。有研究表明,患者的代謝和激素水平等也對(duì)脂肪細(xì)胞的吸收或存活產(chǎn)生影響[1]。目前研究認(rèn)為,脂肪吸收主要發(fā)生在注射術(shù)后早期，脂肪吸收量隨時(shí)間逐漸減少，2～6個(gè)月移植脂肪體積趨于穩(wěn)定，遠(yuǎn)期乳房體積還可能隨患者體質(zhì)量及月經(jīng)周期等發(fā)生變化[5,9,22-24]。

3.2 移植脂肪體積保持率 因?qū)σ浦埠笾炯?xì)胞的轉(zhuǎn)歸不甚明朗，學(xué)者傾向于用“體積保持率(volume gain)”而不是“脂肪存活率(fat survival)”來(lái)評(píng)價(jià)脂肪注射隆乳術(shù)后乳房體積的變化。Yoshimura等[1]采用三維測(cè)量技術(shù)，測(cè)得乳房移植術(shù)后1年的體積保持率為57%±29%。其他文獻(xiàn)中報(bào)道的術(shù)后1年脂肪體積保持率為55%～82%[1-3,8,24]。目前隨訪術(shù)后1年以上體積變化的研究甚少。

3.3 增加體積保持率的方法 Khouri等報(bào)道使用BRAVA可使移植脂肪體積保持率達(dá)到82%±18%，而未使用該裝置組移植脂肪體積保持率僅為55%±18%[8,10]。其他方法還包括細(xì)胞輔助脂肪移植技術(shù)(cell-assisted lipotransfer CAL),即在離心后的脂肪組織中加入新鮮分離出的脂肪干細(xì)胞等可再生細(xì)胞[25-28]，以增加移植脂肪活性及體積保持率。還有研究報(bào)道，向移植脂肪細(xì)胞內(nèi)添加生物活性成分，如富血小板纖維蛋白(PRF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及胰島素等，可提高脂肪存活率[28-30]。有學(xué)者對(duì)添加VEGF注射隆乳的140例患者隨訪6～12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，僅有1例出現(xiàn)硬化性結(jié)節(jié)[29]。目前，向脂肪組織中添加干細(xì)胞等生物活性物質(zhì)的安全性尚無(wú)定論，有待進(jìn)一步基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)。

4 自體脂肪注射隆乳術(shù)的并發(fā)癥、安全性及影像學(xué)改變

4.1 并發(fā)癥 文獻(xiàn)中最常報(bào)道的自體脂肪注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥即為脂肪壞死，發(fā)生率為1%～17%[4,9,22-24,31-33]。其他常見(jiàn)的無(wú)需手術(shù)及住院治療的并發(fā)癥還有乳腺結(jié)節(jié)、輕度感染等[4,9,22-23,34-35]，發(fā)生率最高為38.1%。需切開(kāi)引流等手術(shù)及住院治療的感染發(fā)生率為1.4%～12.5%[5,8,29,36-37]，也見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道[38-39]，其主要原因是注射的脂肪團(tuán)塊過(guò)大，分布不均勻。有2例脂肪移植導(dǎo)致的全身性感染的報(bào)道[38-40]，其中1例患者出現(xiàn)膿腫及威脅生命的敗血癥[38]。對(duì)于脂肪移植術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍、淋巴腺病、疼痛或血腫等的報(bào)道較少，目前沒(méi)有脂肪移植引起乳頭敏感度下降及哺乳功能障礙的報(bào)道，未見(jiàn)自體脂肪注射隆乳術(shù)致死的報(bào)道。

4.2 安全性 目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究脂肪移植術(shù)是否會(huì)增加健康乳房發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，僅見(jiàn)2例脂肪移植術(shù)后發(fā)生乳腺癌的報(bào)道[5]，然而脂肪移植與發(fā)生乳腺癌是否存在因果關(guān)系目前尚難確定。Zocch和Zuliani[9]報(bào)道的異質(zhì)性大樣本隨訪研究，包括181例患者，300側(cè)乳房，中位隨訪期12個(gè)月，這些患者均無(wú)乳腺癌病史，術(shù)前鉬靶片均正常，脂肪移植隆乳術(shù)后乳腺鉬靶和超聲檢查顯示，僅7例發(fā)現(xiàn)微鈣化，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)乳腺癌。

4.3 脂肪注射隆乳術(shù)后乳房影像學(xué)改變及對(duì)乳腺癌診斷的影響 不同文獻(xiàn)報(bào)道脂肪注射隆乳術(shù)后患者出現(xiàn)乳腺鉬靶片、核磁共振、乳腺超聲等影像學(xué)改變率為(2.8%～70.4%)[4-5,9,23,25-26,29,35-36,41-42]，常表現(xiàn)為囊腫和微鈣化等，其中部分研究對(duì)性質(zhì)不明的病變進(jìn)行穿刺活檢，結(jié)果全部為脂肪壞死，無(wú)惡變表現(xiàn)。有研究[43]比較脂肪注射隆乳術(shù)和乳房縮小術(shù)術(shù)后1年的影像學(xué)表現(xiàn)，二者壞死和微鈣化率并無(wú)差別。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，脂肪壞死的影像學(xué)表現(xiàn)可能干擾乳房惡性病變的發(fā)現(xiàn)和診斷，然而目前無(wú)證據(jù)表明脂肪注射隆乳術(shù)會(huì)影響乳腺癌的檢查[41-43]。有研究對(duì)20例無(wú)乳腺疾病史的患者注射脂肪前后的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，盡管約50%的患者術(shù)后鉬靶片會(huì)出現(xiàn)改變，但根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)對(duì)影像學(xué)改變進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)脂肪注射術(shù)前和術(shù)后的分級(jí)并無(wú)差別[42]，說(shuō)明脂肪注射并未增加乳房的惡性影像學(xué)表現(xiàn)。目前研究表明，乳房脂肪注射術(shù)后的良性影像學(xué)改變，基本不會(huì)影響乳房惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷[22]。盡管如此，專(zhuān)家仍建議留取患者術(shù)前的乳腺影像學(xué)資料作為參考，以便與術(shù)后比較。對(duì)于有疑問(wèn)的病變應(yīng)予穿刺活檢以明確性質(zhì)[32]。

目前研究表明，自體脂肪注射隆乳術(shù)是安全有效的。通過(guò)佩戴BRAVA、Bod-jet水動(dòng)力輔助設(shè)備等方式可提高脂肪移植效率。自體脂肪注射隆乳術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥包括可觸及的乳房腫物(脂肪壞死、囊腫或鈣化)、輕癥感染等，往往都與注射脂肪團(tuán)塊過(guò)大，分布不均勻有關(guān)；發(fā)生乳腺癌及敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率極低，目前無(wú)致死報(bào)道。注射術(shù)后2～6個(gè)月移植脂肪體積趨于穩(wěn)定，文獻(xiàn)報(bào)道的移植脂肪體積保持率為55%～82%。體外實(shí)驗(yàn)證明，向移植脂肪中添加干細(xì)胞等生物活性物質(zhì)可提高脂肪存活率，然而干細(xì)胞等活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用安全性目前尚存在爭(zhēng)議。脂肪注射隆乳術(shù)后的影像學(xué)改變常為囊腫和微鈣化，目前研究認(rèn)為這些影像學(xué)表現(xiàn)并不會(huì)干擾乳房惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷。目前無(wú)任何證據(jù)表明，脂肪移植會(huì)增加健康乳房發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于脂肪移植是否會(huì)誘導(dǎo)或加速已存在的乳房惡性腫瘤目前尚無(wú)研究，脂肪注射隆乳術(shù)的腫瘤學(xué)安全性有待更深入地基礎(chǔ)研究及更廣泛地臨床隨訪研究進(jìn)一步探討。

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100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形八科(乳房整形與再造中心) 第一作者：孫晶晶(1986-)，女，黑龍江人，博士研究生. 通信作者：欒 杰，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形八科(乳房整形與再造中心)，電子信箱：luanjie@psh.pumc.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.016

2015-06-28)