羅 姣 曾曉梅 尹玲茜 朱俞彤 王鳳英

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川成都 610041

吞咽障礙是指各種原因?qū)е碌氖澄锊荒芙?jīng)口腔到達(dá)胃部的過程，在諸多誘因中，腦卒中是引起吞咽障礙最常見的原因之一。 吞咽可分為口咽、食管兩種類型，腦卒中主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性口咽吞咽障礙，國外研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率約為44.7%，常導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。目前臨床上尋找科學(xué)有效的護(hù)理方法，對吞咽功能的改善有積極的意義。 臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是由工業(yè)生產(chǎn)的程序化管理方式演變后，做適當(dāng)調(diào)整應(yīng)用于臨床的一種高效的護(hù)理管理和組織方式，其目的是提高資源的利用率和在指定時間內(nèi)完成指定任務(wù)，根據(jù)患者病情和需求由富有經(jīng)驗的專家共同為患者制訂新型護(hù)理方式，具有高品質(zhì)、高效率的特點[1-2]。目前關(guān)于CNP 護(hù)理模式在腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能改善方面的研究尚顯不足。 本研究主要觀察CNP 護(hù)理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年9 月～2014 年9 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受治療的120 例腦卒中后吞咽障礙患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腦卒中后吞咽障礙，年齡60～85 歲；②臨床表現(xiàn)為神志昏蒙、偏身感覺異常、口舌歪斜、頭痛眩暈、飲水嗆咳以及情感障礙等；③患者洼田吞咽能力評分＜3 分，語言以及咀嚼、吞咽功能障礙，咽喉肌、咬肌等吞咽肌組織運動障礙，但未發(fā)現(xiàn)萎縮和束顫；④意識清楚，呼吸、血壓等生命體征穩(wěn)定；⑤病歷資料完整，具有一般的認(rèn)知能力，能理解、執(zhí)行簡單指令，且具有良好的依從性，知情受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)病2 次以上，因重癥肌無力、腦干空洞癥、橋延部腫瘤、帕金森病等其他原因?qū)е碌耐萄收系K；②咽喉感染、局部咽喉病變、甲狀腺疾病等；③嚴(yán)重心臟疾病以及影響其生存的其他疾病，如嚴(yán)重心功能不全、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等；④既往有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；⑤病歷資料不全或者術(shù)后隨訪不配合。 選取2013 年9 月～2014 年9 月實施CNP護(hù)理模式的60 例腦卒中吞咽障礙患者作為干預(yù)組，男42 例，女18 例；年齡57～82 歲，平均（67.8±10.2）歲；病程3～20 d，平均（15.2±5.8）d。 選取2012 年9 月～2013 年8 月接受常規(guī)護(hù)理的腦卒中吞咽障礙患者60 例作為對照組，男40 例，女20 例；年齡58～80 歲，平均（66.6±11.4）歲；病程4～20 d，平均（12.7±5.9）d。兩組患者年齡、病程和性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，并在患者及其家屬簽字同意的情況下進(jìn)行。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，根據(jù)腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗進(jìn)行常規(guī)健康教育，遵醫(yī)囑服藥，協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練，密切觀察患者體征和指標(biāo)變化，如有異常情況，及時聯(lián)系主治醫(yī)師采取有效措施進(jìn)行處理。 干預(yù)組實施CNP 護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 護(hù)理路徑實施團(tuán)隊組建 由醫(yī)生、有經(jīng)驗的高年資護(hù)士CNP 管理團(tuán)隊任命一名全科醫(yī)生為隊長，協(xié)調(diào)各項工作。 CNP 團(tuán)隊組成后，分別制訂工作崗位和具體職責(zé)及制訂詳細(xì)的團(tuán)隊工作計劃。明確本職工作后，針對CNP 如何在科室正常運轉(zhuǎn)及可能的影響因素進(jìn)行探討，并對影響護(hù)理目標(biāo)達(dá)成的因素進(jìn)行預(yù)防[3]。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)診療項目確定 結(jié)合臨床實踐， 按照CNP單中的服務(wù)項目進(jìn)行護(hù)理，項目完成后，逐項填寫CNP 單，并在相應(yīng)的簽名欄簽全名，未執(zhí)行的項目在變異欄內(nèi)說明原因。 實施小組根據(jù)臨床實際情況，每周組織科內(nèi)人員討論分析， 對CNP 路徑中不合理的內(nèi)容及時修改，將修訂意見提交指導(dǎo)小組。

1.2.3 CNP 實施 吞咽康復(fù)訓(xùn)練：①針對與吞咽相關(guān)器官的功能訓(xùn)練，包括面顏、口唇、舌、咽、喉、聲帶、呼吸等的訓(xùn)練；②學(xué)習(xí)吞咽技術(shù)，如空吞咽與交互吞咽、側(cè)方吞咽、點頭樣吞咽、聲門上吞咽等。

1.2.4 口腔護(hù)理 保持口腔衛(wèi)生， 每天早晚刷牙2 次，并采用有效的口腔護(hù)理產(chǎn)品，對于有口腔潰瘍的患者要在患處涂抹碘甘油，對于唇部易干燥的患者可以涂抹石蠟油[4-5]。

1.2.5 攝食護(hù)理 依據(jù)患者病情及吞咽困難的嚴(yán)重程度選擇攝食的體位、食物形態(tài)和食物在口中的位置。對于能直立坐姿的患者可采取軀干垂直、頭正中位、頸部前驅(qū)體位，最大程度地保護(hù)氣道。 不能直立的患者要保持軀干30°仰臥位[6]，喂食者位于患者的健側(cè)，可減少食物逆流和誤吸。 進(jìn)食結(jié)束后保持仰臥位（30°～45°）0.5 h 以上，防止食物回流。 控制食物性質(zhì)、種類、味道等，由護(hù)士或者家屬進(jìn)行湯匙喂食，調(diào)節(jié)每一勺的量。 食物主要選擇半流質(zhì)類的黏性食物（如酸奶）、半固態(tài)的成形食物（如米粥）、流質(zhì)類食物等，也可在吞咽時飲用少量的水，以刺激吞咽反射，并去除咽部殘留的食物；指導(dǎo)患者下頜左右轉(zhuǎn)，行側(cè)放吞咽可減少其隱窩部位的食物殘留；指導(dǎo)行點頭吞咽，通過頸部后屈，并行空吞咽動作，擠出會厭谷的食物殘留。

1.2.6 基礎(chǔ)訓(xùn)練 頸部肌肉訓(xùn)練：患者合理往復(fù)活動頸部，提升頸部肌肉功能，從而促進(jìn)其咽下反射。吸指訓(xùn)練：患者食指置于口腔內(nèi)，閉合嘴唇，行吸吮運動。 咽部冷刺激訓(xùn)練：使用冰凍的干凈棉棒蘸水，刺激患者咽后壁、軟腭、舌根等組織，并指導(dǎo)其行空吞咽。 口唇閉合訓(xùn)練：護(hù)理人員、家屬或病情較輕的患者自己使用指尖以及冰塊規(guī)律有序地、 輕柔地叩打其口唇周圍，叩打方向為由外側(cè)逐漸到中間。舌肌訓(xùn)練：舌頭伸出行不同方向運動，同時舌頭抵向頰后部，并行有力推頰運動；對舌頭無法自行靈活活動的患者，可以采用干凈紗布裹住患者的舌頭，以手指拉住，輕柔行不同方向運動。屏氣及發(fā)聲訓(xùn)練：患者坐于椅子上面，雙手支撐椅面，行推壓運動，屏氣訓(xùn)練時，聲門緊閉，后猛然松手，打開聲門，呼氣、發(fā)聲依次進(jìn)行。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)其努力咳嗽，從而排出氣道異物[7-9]。

1.2.7 綜合訓(xùn)練 確定患者的病情程度，輕者主要進(jìn)行攝食訓(xùn)練以及其他綜合訓(xùn)練； 重者先行基礎(chǔ)訓(xùn)練，待吞咽能力有所恢復(fù)后行攝食訓(xùn)練，2～3 次/d，20～30 min/次。其他訓(xùn)練包括肌力訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、食物調(diào)配、口腔衛(wèi)生護(hù)理以及防感染護(hù)理等[10-11]，加強患者與醫(yī)護(hù)工作人員的交流配合。 肺部感染預(yù)防：盡量采取經(jīng)口喂養(yǎng)，餐后及時清理口腔分泌物，為防止誤咽，在進(jìn)食時，憋住氣，聲帶閉合后再吞咽，吞咽后通過咳嗽將肺中氣體以及食物殘留排出， 若進(jìn)食時發(fā)生嗆咳，讓患者頭部偏向一側(cè)，適當(dāng)前屈，并根據(jù)嚴(yán)重程度采取應(yīng)急措施。 必須行鼻飼養(yǎng)時，注意規(guī)范操作和無菌環(huán)境，并積極應(yīng)對突發(fā)事故。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者護(hù)理后洼田吞咽能力評分、口腔期評分、咽期評分及護(hù)理效果。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

洼田吞咽能力評分：讓患者取坐位，飲溫水30 mL，然后觀察全部飲完的各種表現(xiàn)。 1 次在5 s 之內(nèi)將水順利咽下，且無嗆咳、停頓，表示5 分；2 次以上飲用完畢，且無嗆咳，表示4 分；1 次在5 s 之內(nèi)飲完，有嗆咳，表示3 分；2 次以上飲完，有嗆咳，表示2 分；無法全部飲完，嗆咳頻繁，表示1 分。 其中1～3 分表示異常。

口腔期及咽期評分：根據(jù)患者的進(jìn)食情況進(jìn)行評分。正常進(jìn)食，表示5 分；需臨床指導(dǎo)，經(jīng)口進(jìn)食，表示4 分；無需靜脈營養(yǎng)，3 種食物可經(jīng)口進(jìn)食，表示3 分；需部分靜脈營養(yǎng)，食物可經(jīng)口進(jìn)食，表示2 分；無法經(jīng)口進(jìn)食，只能行基礎(chǔ)的吞咽訓(xùn)練，表示1 分。

護(hù)理效果：吞咽困難癥狀消失，洼田吞咽能力評價5 分，表示顯效；吞咽困難癥狀改善，洼田吞咽能力評價4 分，表示有效；吞咽困難癥狀無明顯改善，洼田吞咽能力評價1～3 分， 表示無效。 總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期評分比較

護(hù)理后，干預(yù)組洼田吞咽能力、口腔期及咽期評分均明顯高于對照組（P ＜0.01）。 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期評分比較（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理后洼田吞咽能力、口腔期及咽期評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 洼田吞咽能力 口腔期 咽期干預(yù)組對照組t 值P 值60 60 4.3±1.2 3.4±0.8 3.057＜0.01 2.5±0.7 1.7±0.4 4.861＜0.01 2.4±0.6 1.8±0.4 4.076＜0.01

2.2 兩組患者護(hù)理效果比較

干預(yù)組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理效果比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙可以通過各方面影響老年人的日常生活。在生理方面可造成誤吸、氣管或肺部感染、氣管阻塞窒息而危及生命、脫水、低蛋白血癥和營養(yǎng)不良；在心理方面使腦卒中患者出現(xiàn)進(jìn)食恐懼、社會隔絕、抑郁等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前，吞咽障礙的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要有康復(fù)訓(xùn)練、物理治療和外科治療[3，12-14]。 其中，物理治療包括對腦部病灶采用的碘離子導(dǎo)入法、超聲波療法、低頻電脈沖治療以及對舌咽部肌群采用的理療。

CNP 是根據(jù)患者病情和需求由富有經(jīng)驗的專家共同為患者制訂的新型護(hù)理方式。與護(hù)理指南或者護(hù)理規(guī)范不同的是，CNP 的典型特點是使復(fù)雜的案頭文件在使用和發(fā)展過程中具體化，在患者病情進(jìn)展的過程中作為一個指示器來指導(dǎo)患者的全程護(hù)理工作。為各實踐小組提供相互協(xié)作完成任務(wù)的機(jī)會，可以最大限度地發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)知識[15]。 頸部肌肉訓(xùn)練能有效提高患者咽下反射能力，避免誤咽食物或者其他異物；舌肌訓(xùn)練能促進(jìn)舌肌活動；呼吸訓(xùn)練能練習(xí)患者的咳嗽能力，并進(jìn)一步防止誤咽，及時排出氣道異物[16-17]。應(yīng)盡早對患者行吞咽功能訓(xùn)練以及攝食訓(xùn)練，對重度患者在治療的基礎(chǔ)上盡早停用鼻飼養(yǎng)，行經(jīng)口喂養(yǎng)， 并根據(jù)患者具體情況選擇合適的攝食體位，以利于食物不易掉落，且能有效運送至患者舌根，防止食物經(jīng)鼻腔逆流或者誤咽。 另外，食物形態(tài)對患者的吞咽進(jìn)行影響較大， 需遵循由易到難的進(jìn)食原則，同時攝食入口量也要把握恰當(dāng)，入口量多會致使食物漏出以及咽部殘留，甚至加大誤咽風(fēng)險，攝入量少則又不能達(dá)到所需的刺激強度，也不能引起正常的吞咽反射[18]。 患者行吞咽訓(xùn)練，需進(jìn)行空吞咽和交互吞咽、點頭吞咽以及側(cè)放吞咽各種練習(xí)， 從而有效送入食物，減少食物死角殘留。CNP 的實施使護(hù)理人員遵循路徑所預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行護(hù)理工作， 保證了護(hù)理工作的連續(xù)性[19-21]，避免了由于個人能力不同而造成的遺漏和疏忽，全面提高了護(hù)理質(zhì)量。 本研究中，實施CNP后，患者吞咽功能（包括洼田吞咽能力評分、口腔期評分、咽期評分等）較常規(guī)護(hù)理改善更為顯著，分析原因主要為CNP 護(hù)理對患者的吞咽功能改善起了重要作用。 攝食-吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練作為吞咽障礙經(jīng)典的治療手段，其治療效果在國際上已得到認(rèn)可。 本研究著重強調(diào)了患者的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，主要由口面肌群的運動訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練來改善吞咽障礙，機(jī)制為：根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，口唇、面頰部、舌部的主動和被動運動可促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官的血液循環(huán)[22-23]，改善眼部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。 此外，攝食干預(yù)也為患者提供了良好的營養(yǎng)保證，增強了其免疫力，更好地對抗病魔。

綜上所述，CNP 護(hù)理模式的實施能有效改善康復(fù)科腦卒中患者吞咽障礙，并提高患者生活質(zhì)量。

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