嚴(yán) 穎 魏麗萍

杭州市中醫(yī)院心電圖室，浙江杭州 310007

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）后的早期血運(yùn)重建是當(dāng)前挽救心肌及冠狀動(dòng)脈的最為有效的方法，其中最常見的方法就是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[1]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明， 心電圖變化是反映ACS 患者血管是否良好的一個(gè)重要指標(biāo)[2]。 目前，對(duì)ACS 患者行PCI 術(shù)后心電圖與術(shù)后心功能之間的關(guān)系的研究較多， 但是關(guān)于ACS 患者PCI 術(shù)后心電圖與術(shù)后患者生活質(zhì)量之間的關(guān)系，則鮮有文獻(xiàn)資料報(bào)道。 本研究主要選取ACS 術(shù)后心電圖常見指標(biāo)1 h ST 段是否回落及24 h T 波倒置情況作為研究指標(biāo)， 著重探討上述兩種指標(biāo)與患者術(shù)后生活質(zhì)量及心功能之間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①胸痛時(shí)間持續(xù)半小時(shí)以上，且硝酸酯類藥物治療效果不佳或無效者；②胸痛至入院時(shí)間在12 h 以內(nèi)者；③相鄰兩個(gè)或者兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高大于0.2 mV 者；④自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在炎癥的肝腎疾病者；②左主干病變者；③存在影響ST 段變化的因素， 如完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征與起搏心電圖等。

1.2 一般資料

選擇2011 年11 月～2014 年11 月于杭州市中醫(yī)院行PCI 術(shù)的ACS 患者124 例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后1 h ST 段是否回落超過50%以及24 h T 波是否倒置將其分為兩組。其中術(shù)后1 h ST 段回落≥50%的患者（1 h ST 段回落≥50%組）80 例，1 h ST 段回落＜50%患者（1 h ST 段回落＜50%組）44 例；24 h T 波倒置患者（T 波倒置組）85 例，未倒置患者（T 波未倒置組）39例。 1 h ST 段回落≥50%組與1 h ST 段回落＜50%組、T 波倒置組與未倒置組年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。見表1。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 本組患者均符合ACS 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且無治療禁忌證。 術(shù)前口服阿司匹林300 mg 及氯吡格雷300 mg，所有患者均行股動(dòng)脈穿刺，根據(jù)Judkins法對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。術(shù)中常規(guī)使用低分子肝素鈉， 支架置入術(shù)按照常規(guī)方法進(jìn)行。 術(shù)后4 h將鞘管拔除。術(shù)后隨訪過程中，常規(guī)口服抗凝藥物、降脂藥、β-受體阻滯劑、硝酸酯制劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。

1.3.2 心電圖相關(guān)指標(biāo)測(cè)定 于PCI 術(shù)前1 h 及術(shù)后24 h 各測(cè)定1 次。 測(cè)量ST 段自J 點(diǎn)后0.04 s 開始至T 波開始，以T～P 段回落程度根據(jù)PCI 術(shù)前以及術(shù)后1 h 心電圖中抬高的ST 段回落總和的百分比進(jìn)行計(jì)算：T 波成單相負(fù)向波，波幅大于0.1 mV 則為T 波倒置[5]。

表1 四組患者一般資料比較

1.3.3 超聲心動(dòng)圖 采用彩色多普勒超聲診斷儀（PHILIPS E-33 型，美國(guó)），探頭為X3-1，頻率為1～3 MHz，于術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行測(cè)定，分別取左室長(zhǎng)軸切面、乳頭肌水平短軸、心尖二腔、四腔切面觀察并對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）進(jìn)行測(cè)量。采用DTI 速度模式， 其速度取值為10.10 m/s， 然后將DDGC 曲線進(jìn)行調(diào)節(jié)，于上述相同切面觀察室間隔、前/側(cè)/下壁的室壁運(yùn)動(dòng)，并于心電圖進(jìn)行同步記錄，對(duì)二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谂c舒張晚期各波峰值的速度進(jìn)行測(cè)量，并計(jì)算出Em/Am 值。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 主要根據(jù)健康狀況調(diào)查問卷（SF-36 量表）[6]對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，本量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8 個(gè)方面的維度，涉及對(duì)患者的軀體相關(guān)生活質(zhì)量和心理相關(guān)生活質(zhì)量?jī)纱蠓矫娴脑u(píng)估，每個(gè)評(píng)估方面均以分值越高表示生活質(zhì)量越高。 分析PCI 術(shù)后ACS 患者心電圖的變化情況與其生活質(zhì)量及心功能的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS 患者PCI 術(shù)后3 個(gè)月SF-36 量表各維度評(píng)分比較

根據(jù)SF-36 量表，1 h ST 段回落≥50%組生理功能、心理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、軀體相關(guān)生活質(zhì)量、心理相關(guān)生活質(zhì)量及總得分各維度評(píng)分均顯著高于1 h ST 段回落＜50%組，T 波倒置組上述維度評(píng)分均顯著高于T 波未倒置組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后3 個(gè)月SF-36 量表各維度評(píng)分比較（分，s）

表2 急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后3 個(gè)月SF-36 量表各維度評(píng)分比較（分，s）

組別 生理功能 心理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康 軀體相關(guān)生活質(zhì)量1 h ST 段回落≥50%組（n=80）1 h ST 段回落＜50%組（n=44）P 值T 波倒置組（n=85）T 波未倒置組（n=39 P 值8.92±2.22 7.13±1.82＜0.05 8.08±1.78 7.02±1.45＜0.05 9.11±2.35 7.32±1.99＜0.05 8.15±1.82 7.15±1.56＜0.05 9.56±2.59 7.01±1.35＜0.05 9.21±2.11 6.78±1.23＜0.05 9.09±2.24 7.08±1.44＜0.05 9.14±2.09 7.07±1.09＜0.05 9.18±2.08 7.37±1.57＜0.05 9.06±2.00 7.12±1.00＜0.05 8.72±1.89 7.30±1.43＜0.05 9.79±2.09 6.68±1.32＜0.05 8.88±1.90 7.11±1.32＜0.05 8.56±1.72 6.97±1.65＜0.05 8.56±1.22 7.06±1.05＜0.05 9.02±1.54 7.11±1.09＜0.05 8.76±1.45 6.27±1.08＜0.05 9.12±1.46 7.03±1.17＜0.05心理相關(guān)生活質(zhì)量 總分8.55±1.32 6.77±1.08＜0.05 9.82±1.43 6.81±1.07＜0.05 90.23±8.27 71.01±5.45＜0.05 91.38±9.09 70.39±5.40＜0.05

2.2 ACS 患者PCI 術(shù)后3 個(gè)月心功能指標(biāo)對(duì)比

1 h ST 段回落≥50%組術(shù)后3 個(gè)月心功能指標(biāo)LVEF、Em/Am、LVED 均 顯 著 高 于1 h ST 段 回 落＜50%組，T 波倒置組上述指標(biāo)水平均顯著高于T 波未倒置組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；1 h ST 段回落≥50%組術(shù)后3 個(gè)月LVDD 水平顯著高于1 h ST段回落＜50%組，T 波倒置組上述指標(biāo)水平均顯著高于T 波未倒置組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后3 個(gè)月心功能指標(biāo)水平比較（s）

表3 急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后3 個(gè)月心功能指標(biāo)水平比較（s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVED：左室舒張末內(nèi)徑

組別 LVEF（%） Em/Am LVDD（mm）LVED（mm）1 h ST 段回落≥50%組（n=80）1 h ST 段回落＜50%組（n=44）P 值T 波倒置組（n=85）T 波未倒置組（n=39 P 值58.83±6.01 50.29±6.56＜0.05 58.29±7.18 50.03±5.59＜0.05 1.17±0.43 0.79±0.12＜0.05 1.18±0.45 0.76±0.23＜0.05 51.28±5.45 57.28±6.18＜0.05 50.96±5.59 58.09±6.88＜0.05 58.37±6.72 51.23±6.02＜0.05 59.02±8.30 52.22±7.17＜0.05

3 討論

PCI 術(shù)可使引起急性心肌缺血的狹窄或者閉塞血管再通或者血管重建，從而打斷了冠脈灌注進(jìn)行性減少而引起的心肌進(jìn)行性壞死、心功能進(jìn)行性惡化以及缺血進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)， 挽救了很多心肌，有效地緩解了疼痛癥狀，增加了運(yùn)動(dòng)耐量以及改善了患者的預(yù)后狀況[7-9]。 當(dāng)前，對(duì)ACS 行PCI 術(shù)效果的評(píng)價(jià)主要包括如下方法[8-10]：①患者臨床癥狀的改善情況；②運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及運(yùn)動(dòng)耐量改變情況；③心肌同位素以及心電圖心肌缺血的改變情況。在上述幾種檢查方法中，心電圖具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單以及經(jīng)濟(jì)等方面的優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛地用于臨床之中，且作為一種重要檢查項(xiàng)目用于判定治療效果以及追蹤隨訪等具有十分重要的意義與臨床價(jià)值。

運(yùn)用心電圖判定心肌缺血的主要觀察項(xiàng)目包括如下幾個(gè)方面：ST 段、T 波、U 波及Q-T 間期，其中最為重要的是ST 段與T 波的變化。檢查方法較多，包括偶測(cè)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖以及心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等方法[11-13]。 本研究根據(jù)術(shù)后1 h ST 段是否回落超過50%以及24h T 波是否倒置將研究對(duì)象分為術(shù)后1 h ST段回落≥50%組、1 h ST 段回落＜50%組、T 波倒置組、T 波未倒置組。 心電圖動(dòng)態(tài)變化是臨床診斷ACS的一個(gè)前提條件， 它可反映心肌梗死的具體發(fā)生部位、范圍、病情演變以及患者預(yù)后情況的評(píng)價(jià)等。 通過動(dòng)態(tài)心電圖觀察患者ST 段的變化， 能夠提高對(duì)短暫心肌缺血的檢出率， 且可以很好地反映受檢者的活動(dòng)、臨床癥狀、用藥與心電圖的關(guān)系，這對(duì)心肌缺血程度的判定具有十分重要的意義。通過對(duì)惡性心律失常的檢測(cè)，能夠檢出高危冠心病患者[14-17]。 此外，還可以通過測(cè)定心率變異性來進(jìn)行分層判定冠心病患者發(fā)生猝死的可能性。運(yùn)用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)無癥狀心肌缺血十分簡(jiǎn)便、確切、重復(fù)性好且可定量測(cè)定分析。

按照患者心電圖的檢測(cè)情況，通過專業(yè)臨床醫(yī)師對(duì)心電圖的變化情況的分析，并結(jié)合SF-36 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行分析，幫助臨床醫(yī)師對(duì)臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而能夠很好地為調(diào)整用藥以及制訂有效的個(gè)體化康復(fù)措施包括運(yùn)動(dòng)療法、心理輔導(dǎo)以及健康教育等提供一定的依據(jù)，且制訂PCI 術(shù)后患者個(gè)性化心臟康復(fù)措施[18-23]。本研究結(jié)果顯示：1 h ST 段回落≥50%組各維度評(píng)分均顯著高于1 h ST 段回落＜50%組（P ＜0.05），T 波倒置組上述維度評(píng)分均顯著高于T 波未倒置組（P ＜0.05），此結(jié)果提示，1 h ST 段回落≥50%的患者生活質(zhì)量顯著優(yōu)于1 h ST 段回落＜50%的患者， 且24 h T 波倒置患者生活質(zhì)量顯著優(yōu)于未倒置患者。 此外，1 h ST 段回落≥50%組術(shù)后3 個(gè)月LVEF、Em/Am、LVED 水平均顯著高于1 h ST 段回落＜50%組（P ＜0.05），T 波倒置組上述指標(biāo)水平均顯著高于T 波未倒置組 （P ＜0.05）；1 h ST 段回落≥50%組術(shù)后3 個(gè)月LVDD 水平顯著高于1 h ST段回落＜50%組（P ＜0.05），T 波倒置組上述指標(biāo)水平均顯著高于T 波未倒置組（P ＜0.05）。此結(jié)果提示，這些患者的心肌損傷程度較為嚴(yán)重，梗死或?yàn)l臨壞死的心肌范圍大，微血管缺血性損傷重，缺血區(qū)的心肌組織微循環(huán)血流少，故預(yù)后不好。

綜上所述，ACS 患者PCI 術(shù)后心電圖1 h ST 段回落≥50%及24h T 波倒置是反映患者生活質(zhì)量及心功能改善的重要指標(biāo)， 從而為ACS 患者臨床治療效果的評(píng)價(jià)提供一定的參考依據(jù)。

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