張 智 黃祿勇 熊 明

成都市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川成都 611130

目前， 血壓變異性已被普遍認(rèn)知并得到重視，血壓變異性是指血壓在一定時間內(nèi)的波動程，正常人每天24 h 內(nèi)血壓呈現(xiàn)杓型曲線分布， 而較短時間內(nèi)的大幅度波動導(dǎo)致血壓變異性升高，血壓不穩(wěn)定性增加被認(rèn)為是心血管事件的獨立危險因素，其對靶器官損害的影響更為重要[1-2]。血管是高血壓首先累及的部位，并促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展，動脈粥樣硬化則是靶器官損害的重要前提，動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT） 是動脈粥樣硬化的早期預(yù)測因子，并對心血管事件發(fā)生有一定預(yù)測價值[3-4]。 本研究采用24 h 動脈血壓監(jiān)測和頸動脈彩色多普勒超聲檢測，并采用血壓變異系數(shù)反映血壓變異性，探討血壓變異性與頸動脈IMT 的關(guān)系， 為進(jìn)一步了解血壓變異性對靶器官的損害提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年4 月～2014 年12 月在成都市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院治療的原發(fā)性高血壓患者220 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均接受24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測和頸動脈彩色多普勒超聲檢查；患者知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、冠心病、睡眠障礙、阻塞性呼吸暫停綜合征、甲亢、糖尿病、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤等。依據(jù)頸動脈超聲檢查結(jié)果，將頸動脈IMT≥0.9 mm 及檢出斑塊者作為頸動脈硬化組143 例，IMT 正常者作為單純高血壓組77 例， 頸動脈硬化組根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果二次分組，以血壓變異系數(shù)表示，以9.57 為界，分為低血壓變異性（BPV）組（7.02～9.57）81 例和高BPV組（＞9.57～14.29）62 例。 本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測 采用美國偉倫全自動24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測血壓節(jié)律， 左手上臂佩戴測壓袖帶，日間測量時間6:00～21:59，每30 min 檢測1 次，夜間測量時間22:00～5:59，每60 min 檢測1 次，24 h 有效記錄率＞80%為有效數(shù)據(jù)。 記錄24 h 平均收縮壓（24hSBP）、24 h 平均舒張壓（24hDBP）、日間平均收縮壓（dSBP）、日間平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP），BPV 采用變異系數(shù)描述：變異系數(shù)=血壓標(biāo)準(zhǔn)差/血壓平均值。 包括：24 h收縮壓變異系數(shù) （24hSCV）、24 h 舒張壓變異系數(shù)（24hDCV）。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 采用Philips IU22 型彩色多普勒超聲檢查儀進(jìn)行頸動脈超聲檢查，均由超聲專科醫(yī)師進(jìn)行，患者取仰臥位，頭側(cè)轉(zhuǎn)暴露頸動脈部位，探頭頻率7.0～10.0 MHz，沿頸長軸和短軸分別逐段檢測雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、頸外動脈、頸動脈分叉，測量各段頸動脈IMT，并計算平均值，IMT＜0.9 mm為正常，并檢查是否有斑塊形成：局部IMT≥1.3 mm；局限性隆起凸出管腔≥2.5 mm； 局部IMT 增厚超過周圍IMT1/2； 符合以上任意一項可診斷為頸動脈斑塊形成[6]。

1.2.3 實驗室檢測 抽取清晨空腹靜脈血采用全自動生化檢測儀檢測空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐、尿素氮。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量關(guān)系采用Pearson 直線相關(guān)性分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純高血壓組和頸動脈硬化組臨床資料比較

單純高血壓組和頸動脈硬化組年齡、性別、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、dDBP、nDBP、24hDCV 低密度脂蛋白膽固醇差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）， 兩組低密度脂蛋白膽固醇、24hSBP、24hDBP、dSBP、nSBP、24hSCV、IMT 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床資料比較

表2 不同BPV 組頸動脈IMT 和斑塊檢出率

2.2 不同BPV 組頸動脈IMT 和斑塊檢出率

高BPV 組右側(cè)和左側(cè)頸總動脈、右側(cè)和左側(cè)頸外動脈、平均IMT 及頸動脈斑塊檢出率均明顯高于低BPV組（P ＜0.05）。 見表2。

2.3 BPV 與頸動脈IMT、 頸動脈斑塊多元線性回歸分析

經(jīng)多元線性回歸分析，24hSCV、24hDCV、24hSBP與頸動脈IMT 獨立相關(guān)（P ＜0.05），24hSCV、24hSBP 與頸動脈斑塊獨立相關(guān)（P ＜0.05）。 見表3、4。

表3 BPV 與頸動脈IMT 多元線性回歸分析

表4 BPV 與頸動脈斑塊多元線性回歸分析

2.4 各指標(biāo)與平均IMT 的相關(guān)性分析

24hSBP、dSBP、nSBP、24hSCV、24hDCV 與平均IMT呈正相關(guān)（r=0.425、0.436、0419、0.354、0.315，均P ＜0.05），dDBP、nDBP 與平均IMT 無明顯相關(guān)性（r=0.097、0.089，均P ＞0.05）。

3 討論

BPV 是血壓基本生理特征之一， 正常人BPV 較小，在晝夜節(jié)律曲線范圍內(nèi)仍保持相對穩(wěn)定性。 利用24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)部分正常血壓高值、隱性高血壓、高血壓等患者BPV 升高，機制尚未明確，研究認(rèn)為其與交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)體液失調(diào)、 血管內(nèi)皮系統(tǒng)、生活方式、遺傳等因素有關(guān)[7-9]。國內(nèi)外多項研究認(rèn)為BPV 升高增加心血管風(fēng)險， 單純的BPV 增加會導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害、心室重構(gòu)、血管內(nèi)皮損傷、腎臟損傷，從而導(dǎo)致靶器官結(jié)構(gòu)和功能的損害[9-10]。 動脈粥樣硬化是心血管系統(tǒng)、腎臟、視網(wǎng)膜等靶器官損害的前提， 血管內(nèi)膜中層增厚是動脈粥樣硬化的早期改變，可通過超聲無創(chuàng)檢查進(jìn)行測量，頸動脈由于位置較淺表易于暴露和檢查， 頸動脈IMT 測量也成為反應(yīng)動脈粥樣硬化程度的重要早期指標(biāo)[11-12]。

本研究對BPV 檢測采用24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)記錄24 h 日間每30 分鐘測量1 次和夜間每60 分鐘測量1 次實時血壓并采用血壓變異系數(shù)進(jìn)行描述變異性，結(jié)果顯示，頸動脈硬化組24hSBP、24hDBP、dSBP、nSBP、24h SCV 均明顯高于單純高血壓組， 頸動脈IMT 大于正常值0.9 的患者其24 h 內(nèi)收縮壓水平均維持更高的水平，舒張壓較單純高血壓患者略高但無明顯差異，收縮壓和舒張壓變異系數(shù)均明顯高于單純高血壓患者，說明頸動脈內(nèi)膜中層增厚與收縮壓高值有關(guān)， 同時收縮壓在高水平內(nèi)存在較大幅度的波動，舒張壓也存在較大范圍波動，提示收縮壓高值和血壓的不穩(wěn)定性對動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損害具有重要作用，收縮壓升高血流速度增加剪切力對血管壁造成沖擊損傷，引起炎癥、脂質(zhì)浸潤、過氧化反應(yīng)等使內(nèi)膜中層增厚，并增加血管硬度、降低順應(yīng)性、壓力改變、敏感性下降、血壓波動幅度增加，同時由于血壓頻繁大幅度波動進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致動脈重構(gòu)，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[13-17]。

對BPV 與頸動脈IMT 關(guān)系進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，高BPV 組雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸外動脈、平均IMT值明顯高于低BPV 組，結(jié)果與徐燕等[14]結(jié)果相似。 說明BPV 增加促進(jìn)頸動脈IMT， 簡單相關(guān)性分析結(jié)果顯示，24hSBP、dSBP、nSBP、24h SCV、24h DCV 與平均IMT 呈正相關(guān)性，24 h 平均、日間、夜間收縮壓平均值及變異系數(shù)均對頸動脈IMT 有促進(jìn)作用， 收縮壓反映心室收縮時動脈內(nèi)壓力，收縮壓升高血液對動脈管壁的壓力增加， 動脈彈性降低更易導(dǎo)致管壁受損，收縮壓和舒張壓變異性升高在動脈血管結(jié)構(gòu)和功能受損過程中起重要作用，也提示血管受損程度的加重以無法維持血壓的相對穩(wěn)定性[18-24]，結(jié)果顯示，高BPV組頸動脈斑塊檢出率明顯高于低BPV 組。 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，24hSCV、24hDCV、24hSBP 是頸動脈IMT 獨立相關(guān)因素，24hSCV、24hSBP 是頸動脈斑塊獨立相關(guān)因素，可以作為頸動脈粥樣硬化及全身動脈粥樣硬化的預(yù)測因子， 對24 h 收縮壓維持較高水平，變異性增加的患者應(yīng)予以重視，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)。

綜上所述，BPV 升高可能是促進(jìn)頸動脈IMT 增厚及頸動脈斑塊形成的機制之一， 提示BPV 參與動脈結(jié)構(gòu)改變過程從而導(dǎo)致靶器官損傷， 其中24hSCV、24hDCV、24hSBP 是頸動脈IMT 獨立相關(guān)因素，24hSCV、24hSBP 是頸動脈斑塊形成的獨立相關(guān)因素。

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