于曉寧 盧和平

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院肺結(jié)核科，陜西西安 710061

臨床上將結(jié)核性胸膜炎劃分為肺外部的結(jié)核病范疇，其主要的致病原因是由于患者體內(nèi)的結(jié)核桿菌及其部分生化代謝產(chǎn)物造成的，菌體及其代謝產(chǎn)物可經(jīng)由淋巴液和血液等體液循環(huán)進(jìn)入胸膜下肺部的病灶組織而延伸至胸膜所引發(fā)的一種由免疫細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[1]，在臨床上較為常見，臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、畏寒、發(fā)熱、出汗、盜汗、乏力、食欲不振、患側(cè)伴有胸痛及胸腔積液等全身中毒癥狀或局部癥狀[2]，在所有年齡段的人群中都可發(fā)生，對患者的身心健康均產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅。臨床上對于此類疾病的治療主要采用傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物與外科手術(shù)胸腔穿刺術(shù)聯(lián)合并采用胸腔閉式引流等方法進(jìn)行的[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物進(jìn)行化療時(shí)，會使得患者治療的依從性發(fā)生下降，甚至在嚴(yán)重時(shí)還會導(dǎo)致治療失敗，并且降低了患者的生活質(zhì)量[4]。為了能使患者的術(shù)后并發(fā)癥得到有效預(yù)防，縮短其住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本次研究采取了特殊護(hù)理干預(yù)模式對結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院2012 年6 月～2014 年6 月收治的160 例患者作為研究對象，所有患者均符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男88 例，女72 例；年齡13～68 歲，平均（26.7±7.6）歲；病程6～25 年，平均（12.2±4.6）年；臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。將其隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組，每組各80 例。觀察組男47 例，女33 例；年齡16～68 歲，平均（27.3±7.8）歲；胸腔積液部位：左側(cè)44 例，右側(cè)36 例；病程7～25 年，平均（13.1±5.0）年；臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛等。 對照組男46 例，女34 例；年齡13～66 歲，平均（27.6±7.3）歲；胸腔積液部位：右側(cè)38 例，左側(cè)42 例；病程6～24 年，平均（11.9±3.6）年；臨床主要表現(xiàn)為咳嗽伴病側(cè)胸痛及氣急等。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性和可操作性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本次研究將年齡12～80 歲并且首次被確診為結(jié)核性胸膜炎的患者納入；所有患者均符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且從發(fā)病到確診的時(shí)間少于3 周；均自愿參與本次研究并已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究將合并有嚴(yán)重的臟器功能性及處于妊娠或哺乳期的婦女患者排除在外，將無法正常有效溝通的患者或已發(fā)生胸膜粘連且增厚或干性結(jié)核性胸膜炎的患者排除[6]。

1.4 方法

本次研究兩組患者均進(jìn)行了常規(guī)的護(hù)理，具體包括糖皮質(zhì)激素及抗結(jié)核藥，采用胸腔穿刺將積液抽取等基礎(chǔ)性療法，而觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取了如下的特殊護(hù)理干預(yù)措施：

1.4.1 健康教育 本次研究采取了各種健康教育方案，如現(xiàn)場答疑、編制并宣講PPT、板報(bào)及閱讀手冊等各種講解的方式，對患者的健康教育進(jìn)行加強(qiáng)，使之熟知結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制、傳播途徑、消毒隔離的措施、治療方案及預(yù)后措施等各個(gè)方面的知識，使患者的隔離意識與消毒意識鞏固加強(qiáng)，明確隨地吐痰和對著他人咳嗽及打噴嚏的錯(cuò)誤性，使其能定期對其所處的室內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)，并對空氣進(jìn)行消毒，防止結(jié)核菌的傳播及擴(kuò)散。 同時(shí)，需強(qiáng)化患者的對醫(yī)生信任的態(tài)度及想法，并遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)性合理服藥、并適度調(diào)整用藥量，定期進(jìn)行肝、腎功能的復(fù)查。對其出現(xiàn)的不良反應(yīng)的相應(yīng)癥狀給予相應(yīng)的指導(dǎo)和幫助，輔助其正確、合理地安排日常生活，包括飲食、鍛煉及作息計(jì)劃，改變其不正確的認(rèn)知。

1.4.2 術(shù)前護(hù)理 良好的術(shù)前心理情緒對于提高患者麻醉和疼痛的耐受能力具有較重要的作用，責(zé)任組護(hù)士需給予患者熱情的服務(wù)，耐心照顧，積極建立完善的護(hù)患關(guān)系， 能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問題并悉心幫其解決，術(shù)前可告知患者行胸腔穿刺的意義、目的、操作方法及需注意的各個(gè)方面，使其放松心態(tài)，信任醫(yī)生做手術(shù)的能力，相信可以做到不傷及心、肺等重要臟器。護(hù)理人員還可通過語言溝通交流，使患者克服對手術(shù)的畏懼心理，從而能以積極、良好的心態(tài)正視疾病、正視手術(shù)。

1.4.3 情緒及心理干預(yù) 結(jié)核性胸膜炎患者常常害怕把自身的疾病傳染給家人及朋友，對疾病充滿了各種擔(dān)憂，導(dǎo)致普遍出現(xiàn)了緊張、焦慮、孤獨(dú)抑郁和自卑等負(fù)性情緒，其疾病的特殊性和治療的長期性使患者的生活、工作及家庭都受到了負(fù)面影響。 責(zé)任組護(hù)士需對患者的心理需求作全面了解，與患者及其親戚朋友進(jìn)行有效而順暢的交流，并根據(jù)患者的心理情緒采取積極有效的心理護(hù)理，從情緒上給予適當(dāng)?shù)陌参炕蚬膭?lì)，并從根本上使其治療的決心和信心得到增強(qiáng)，正視病情，解除其心理障礙，主動(dòng)調(diào)整自我心態(tài)，以最積極正面的心態(tài)配合醫(yī)生的治療。

1.4.4 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)時(shí)應(yīng)先對患者的麻醉藥物過敏史進(jìn)行詳細(xì)詢問并記錄，采用利多卡因或其他藥物進(jìn)行麻醉，并實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的體溫、血壓、脈搏等生理指標(biāo)。 全部采用一次性使用的抽液器和2%的碘伏對穿刺部位進(jìn)行消毒，直徑需大于10 cm，患者需靠背椅反坐，避免引發(fā)咳嗽，如需咳嗽則做吞咽的動(dòng)作，手術(shù)過程中如出現(xiàn)不適的情況需舉手示意，告知醫(yī)護(hù)工作人員，并對患者的意識進(jìn)行隨時(shí)觀察。

1.4.5 日常生活的干預(yù) 結(jié)核病患者常常因?yàn)轱嬍巢患讯鴮?dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)最終引發(fā)自身機(jī)體的抵抗力降低，所以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力和免疫力對于改善患者的疾病狀況至關(guān)重要，此類患者需給予高蛋白和高維生素及清淡而易消化的食物為主，除此之外，還必須補(bǔ)充新鮮無公害的瓜果蔬菜，并需忌食辛辣及刺激性強(qiáng)的食物。患者在治療過程中需將其休息調(diào)整為主要的一項(xiàng)護(hù)理措施，保證其有充足的休養(yǎng)時(shí)間，避免由于過度勞累而引起的身體不適；待痰液檢查后發(fā)現(xiàn)其傳染性已降至最低或者完全消除后才能去戶外適度進(jìn)行鍛煉，并時(shí)刻注意勞逸結(jié)合，做到循序漸進(jìn)。

1.4.6 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后抽液完畢時(shí)，將針頭拔除后需對穿刺部位進(jìn)行消毒，并覆蓋無菌的紗布，協(xié)助患者臥床休息，告知患者不應(yīng)立即洗澡，需保持穿刺部位的清潔度，并對其體溫、血壓及脈搏進(jìn)行實(shí)時(shí)測量。

1.4.7 鍛煉干預(yù) 對患者進(jìn)行綜合的強(qiáng)化性教育，分別采取個(gè)體化指導(dǎo)與集體性宣教的傳授形式，包括對胸穿抽液術(shù)的配合，對藥物治療過程中的注意事項(xiàng)，對呼吸系統(tǒng)功能性訓(xùn)練等方面，并給予其正確的心理調(diào)適，強(qiáng)化其自護(hù)的技能行為，對其早期的訓(xùn)練做出指導(dǎo)，包括呼吸系統(tǒng)的功能性訓(xùn)練，如進(jìn)行腹式呼吸以增加肺部的通氣性，使胸膜的粘連程度降低，并逐漸進(jìn)行并加強(qiáng)其肢體功能的鍛煉，提高機(jī)體耐寒性及其抗病的能力，規(guī)定其恰當(dāng)?shù)姆帟r(shí)間、復(fù)查時(shí)間及復(fù)查的項(xiàng)目。調(diào)整其藥物的治療方案，鞏固其治療效果，提高其治愈率。

1.4.8 家庭干預(yù) 責(zé)任組護(hù)士需做好患者家屬的思想工作，指導(dǎo)其在物質(zhì)和精神兩個(gè)層次給予患者更多的鼓勵(lì)與支持，使患者能夠感受到家的溫馨和親友的關(guān)愛，另外，家屬及其親友在患者的治療過程中應(yīng)給予正能量，并對其適量適時(shí)的用藥原則進(jìn)行監(jiān)督及照顧，使其治療的依從性得到充分提高。

1.4.9 針對性護(hù)理 患者如體溫高于38.5℃，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后需立即囑咐其要多多飲水，并采取物理降溫或服用解熱鎮(zhèn)痛藥；如出現(xiàn)胸悶、胸痛是由于胸腔存在積液，此時(shí)應(yīng)協(xié)助患者采取側(cè)臥位，并指導(dǎo)其進(jìn)行正確的腹式呼吸，通過聽音樂或看視頻等方法轉(zhuǎn)移注意力，緩解其胸悶或疼痛的癥狀；如患者有咳嗽及咳痰等類似的臨床癥狀時(shí)，如病情不嚴(yán)重可進(jìn)行監(jiān)測，先不予其醫(yī)療處理，但嚴(yán)重者需立即遵醫(yī)囑服用藥物，并且根據(jù)其咳嗽類型及痰液顏色和氣味等特征進(jìn)行相應(yīng)的對癥治療。

1.5 療效評價(jià)

本次研究患者對于治療的依從性評價(jià)需從以下幾個(gè)部分進(jìn)行：按時(shí)服藥的情況、勞累程度、飲食規(guī)律情況、心理壓力、呼吸系統(tǒng)的功能性鍛煉情況、定期復(fù)查的情況及戒煙戒酒的情況7 個(gè)項(xiàng)目。全部的項(xiàng)目均能充分執(zhí)行的計(jì)為完全依從，而均無法順利進(jìn)行的則計(jì)為不依從，對于介于上述兩種情況間的患者計(jì)為部分依從。

本次研究采用由美國醫(yī)學(xué)研究所獨(dú)立編撰的《生命質(zhì)量評定量表》（MOS-SF36）對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，此量表共由8 個(gè)維度組成，包括健康狀況、生理功能、社會功能、軀體疼痛、情感職能、生理職能、活力狀況、精神健康8 個(gè)維度，根據(jù)8 個(gè)維度涉及的具體情況又劃分為36 個(gè)亞條目，其總分共100 分?；颊咚@的分值越高表示其生活質(zhì)量也越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中所獲取的數(shù)據(jù)及結(jié)果均采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對治療的依從性比較

觀察組治療依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者對治療的依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者中不依從的原因分析

本研究對兩組患者對治療的不依從原因進(jìn)行了調(diào)查，共收集了5 個(gè)方面的原因，分別是臨床療效不佳、生活不規(guī)律、服藥時(shí)間過長、費(fèi)用過高及治療信心不足。 具體見表2。

表2 兩組患者中不依從的原因分析[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較

兩組護(hù)理前MOS-SF36 各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理6 個(gè)月后，兩組MOSSF36 各維度評分與護(hù)理前比較均明顯升高（P ＜0.05），同時(shí)觀察組的升高幅度更大（P ＜0.05）。 見表3。

2.4 兩組護(hù)理效果比較

兩組患者經(jīng)過6 個(gè)月的護(hù)理后，對其各自的臨床護(hù)理效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察組在疼痛耐受、中毒緩解程度、胸膜的包裹及粘連程度、胸腔積液及穿刺部位的感染程度方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表4。

表3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：與本組護(hù)理前比較，*P ＜0.05；與對照組比較，#P ＜0.05

組別 生理職能 生理功能 健康狀況 軀體疼痛 活力狀況 社會功能 情感職能 精神健康對照組（n = 80）護(hù)理前護(hù)理后觀察組（n = 80）護(hù)理前護(hù)理后61.50±6.44 68.71±7.00*26.85±6.02 65.68±6.70*44.64±6.15 62.67±5.88*26.00±7.03 63.52±6.00*33.28±5.27 60.30±5.56*42.85±5.23 60.43±6.01*34.07±5.66 64.73±6.57*42.80±6.18 62.45±6.25*61.43±6.58 77.84±7.13*#27.03±6.05 80.81±6.03*#44.59±6.32 75.65±5.28*#26.24±7.16 78.62±6.03*#33.65±5.21 76.84±5.11*#42.72±5.18 74.83±5.62*#33.31±5.60 78.41±5.08*#42.60±6.22 77.21±5.38*#

表4 兩組護(hù)理效果比較[n（%）]

3 討論

近年來隨著人口流動(dòng)性的增加，肺結(jié)核的發(fā)病率也日漸增加，而其中的結(jié)核性胸膜炎發(fā)病率占結(jié)核病總數(shù)的3%，并且有逐年增加的趨勢[15]。 當(dāng)前各臨床上對于結(jié)核性胸膜炎主要的治療措施是遵循常規(guī)的抗結(jié)核藥物化療進(jìn)行的，這些療法主要可減輕患者全身或者胸膜部位的反應(yīng)，通過積極抽液的方法降低胸腔積液含量，減輕其中毒癥狀，解除胸腔積液對患者心、血管及肺的強(qiáng)力壓迫，對胸膜的粘連起到了預(yù)防的作用，使患者的肺部功能得到真正的保護(hù)[16]。

臨床上結(jié)核性胸膜炎的主要治療失敗原因是患者不遵醫(yī)囑將藥物停用或沒能適時(shí)適度用藥而使體內(nèi)的結(jié)核桿菌產(chǎn)生了耐藥性，另外，不合理的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣也使得患者的臨床療效明顯降低，提高了患者治療的依從性可保證其臨床療效[17]，需要從提高其對于結(jié)核性胸膜炎疾病的認(rèn)知來入手，針對性地采取措施以治愈疾病。

特殊護(hù)理干預(yù)模式是在護(hù)理的過程中，通過護(hù)理人員的語言或行為使之與患者的人際關(guān)系得到改善，將患者的心理狀態(tài)升華成積極樂觀，從而促進(jìn)其康復(fù)的一類行為。 本次研究通過對患者的飲食結(jié)構(gòu)、心理情緒、藥物應(yīng)用、運(yùn)動(dòng)鍛煉及精神支持等各個(gè)方面采取針對性較強(qiáng)的護(hù)理措施，結(jié)果表明觀察組患者對治療的依從性均明顯優(yōu)于對照組，且其MOS-SF36 各個(gè)維度的評分也均明顯比對照組高。特殊護(hù)理干預(yù)通過遵循“早期、全程、規(guī)律、適量、聯(lián)合”的結(jié)核化療原則[18]，能有效提高結(jié)核性胸膜炎患者對治療的依從性，保證護(hù)理方案的順利實(shí)施，大大提高了患者的臨床療效，減少了疾病對患者機(jī)體的損傷，并使其生活質(zhì)量大大改善；并且患者的生活質(zhì)量得到改善后，其對治愈的希望和可能性得到了加強(qiáng)， 反過來又能很大程度提高其對治療的依從性； 這兩方面共同促進(jìn)，相輔相成，使患者的抑郁、緊張、痛苦及恐懼等負(fù)性情緒得到緩解，對疾病的治愈看到更大的希望，并采用樂觀積極的正面態(tài)度接受自身當(dāng)下的身體狀況[19-20]。總之，本次研究所采用的特殊護(hù)理模式從本質(zhì)上改變了患者對結(jié)核性胸膜炎的認(rèn)識和理解，在提高患者治療依從性的同時(shí)使其生活質(zhì)量也得到了改善，這種干預(yù)模式可在臨床上推廣應(yīng)用。

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