陸 奕

江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇徐州 221009

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指心肌缺血導(dǎo)致的不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）、 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）等冠狀動脈事件，多由不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化性斑塊破裂、出血導(dǎo)致，可引發(fā)受累冠狀動脈狹窄或閉塞，最終使心肌缺血缺氧甚至壞死[1]。近年來，有學(xué)者提出， 尿微量白蛋白與尿肌酐的排出量均受相同因素的影響，故尿微量蛋白肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）保持相對恒定[2]。 亦有研究發(fā)現(xiàn)，UACR 的升高是心血管事件發(fā)生的危險因素， 有效降低UACR 能夠起到心血管保護(hù)作用[3]。 因此，明確UACR 對ACS 患者冠脈病變程度的影響， 有助于在冠狀動脈造影前指導(dǎo)早期干預(yù)方案的制訂。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省徐州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011 年9 月～2014 年9 月收治的649 例ACS 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至入院時間≤12 h。②臨床資料完整且住院期間行冠狀動脈造影，參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12 版）診斷依據(jù)確診[4]。 ③UACR≤300 mg/g。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常；②合并感染或免疫系統(tǒng)疾??；③合并血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；④合并擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病等其他心血管系統(tǒng)病變。選取我院同期健康體檢者300 名，均經(jīng)全面檢查確認(rèn)，且無ACS 家族史。

將649 例ACS 患者納入患者組，300 名健康體檢者納入正常組， 并按照ACS 患者UACR 水平分為微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）陰性組（UACR≤30 mg/g）與陽性組（30 mg/g＜UACR≤300 mg/g）[5]。 其中，MA 陰性組471 例，MA 陽性組178 例。 各組受試者年齡、性別比例、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、飲酒史、吸煙史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 方法

1.2.1 生化指標(biāo)檢測

1.2.1.1 血清指標(biāo) 取受試者清晨空腹靜脈血，使用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖 （FBS）。 使用日立7060全自動生化分析儀檢測總膽固醇 （TC）、 三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及C 反應(yīng)蛋白（CRP）。

表1 各組受試者一般臨床資料比較[n（%）]

1.2.1.2 尿液指標(biāo) 取晨尿，分別使用放免法、酶法對尿白蛋白、尿肌酐進(jìn)行測定，據(jù)此計算UACR。

1.2.2 冠脈病變評分

參照Gensini 評分方法對患者冠脈病變進(jìn)行評分[6]，包括狹窄程度、病變部位評分，兩項(xiàng)病變計分之和為總Gensini 積分。同時按照冠狀動脈造影結(jié)果，將受累冠狀動脈1 支定義為單支冠脈病變，受累冠狀動脈＞1 支定義為多支冠脈病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman 相關(guān)性分析，探討UACR 與Gensini 積分、冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性。 參照文獻(xiàn)[9]標(biāo)準(zhǔn)，以Gensini＞40 分為嚴(yán)重冠脈病變因變量，以各項(xiàng)血清、尿液指標(biāo)為自變量，行Logistic 回歸分析，明確預(yù)測價值。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組生化指標(biāo)比較

MA 陽 性 組FBS、LDL-C、CRP、UACR 顯 著 高 于MA 陰性組及正常組（P ＜0.05），其TG 顯著高于正常組（P ＜0.05），但與MA 陰性組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 各組受試者血清及尿液指標(biāo)比較（±s）

表2 各組受試者血清及尿液指標(biāo)比較（±s）

注：t1：MA 陽性組與正常組比較；t2：MA 陽性組與MA 陰性組比較；t3：MA 陰性組與正常組比較；FBS： 空腹血糖；TC： 總膽固醇；TG： 三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；VLDL-C：極低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；CRP：C 反應(yīng)蛋白；UACR：尿微量蛋白肌酐比值

組別 例數(shù) FBS（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）VLDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）CRP（mg/L）UACR（mg/g）MA 陰性組MA 陽性組正常組t1 值P 值t2 值P 值t3 值P 值471 178 300 5.21±0.39 5.90±0.73 4.91±0.68 13.507＜0.05 10.249＜0.05 5.881＜0.05 5.33±0.71 5.25±0.78 5.02±0.75 0.394＞0.05 0.184＞0.05 0.764＞0.05 1.74±0.63 1.87±0.52 1.41±0.37 10.525＜0.05 1.137＞0.05 6.955＜0.05 4.21±0.37 4.79±0.58 2.37±0.41 9.268＜0.05 3.514＜0.05 7.518＜0.05 0.99±0.71 1.02±0.50 0.90±0.37 0.195＞0.05 0.038＞0.05 0.124＞0.05 1.14±0.38 1.18±0.40 1.20±0.49 0.283＞0.05 0.357＞0.05 0.66＞0.05 11.96±0.83 13.79±3.92 3.60±0.15 19.814＜0.05 10.62＜0.05 13.375＜0.05 29.31±16.62 153.71±88.29 28.96±15.40 23.851＜0.05 16.914＜0.05 0.195＞0.05

2.2 兩組冠脈病變支數(shù)及評分比較

MA 陽性組冠脈多支病變百分比及嚴(yán)重冠脈病變百分比分別達(dá)到87.1%、72.5%，均顯著高于MA 陰性組的47.1%、21.4%（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者冠脈病變支數(shù)及Gensini 評分比較[n（%）]

2.3 相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析顯示，UACR 與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)（r=0.314，P ＜0.05），與Gensini 積分亦呈正相關(guān)（r=0.631，P ＜0.05）。Logistic 回歸分析可見，UACR、LDL-C 對患者冠脈病變程度有較高的預(yù)測價值 （P ＜0.05）。 見表4。

表4 影響冠脈病變程度的Logistic 回歸分析

3 討論

20 世紀(jì)80 年代有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者多表現(xiàn)為尿中總蛋白正常而白蛋白水平急劇增加現(xiàn)象，并提出了MA 概念。 在此基礎(chǔ)上，亦有學(xué)者研究表明，MA與糖尿病、腎病均具有密切關(guān)聯(lián)，且MA 陽性是血管廣泛損傷的重要標(biāo)志。ACS 的病理生理基礎(chǔ)與血管內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)。 而近年來，有部分研究指出，UACR是全身性內(nèi)皮功能紊亂的重要標(biāo)志[10]。故從URCR 入手，探討其對ACS 患者冠脈病變程度的預(yù)測價值，有望在冠狀動脈造影前明確治療方案。

本研究首先對各組受試者血糖、血脂、炎癥因子及UACR 水平進(jìn)行了比較， 發(fā)現(xiàn)MA 陽性組FBS、LDL-C、CRP、UACR 顯著高于MA 陰性組及正常組（P＜0.05）。 FBS、CRP 的升高多與ACS 導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。 ACS 患者往往表現(xiàn)為血脂水平變化，但本研究并未發(fā)現(xiàn)ACS 患者TG、TC、HDL-C 水平的顯著升高， 考慮與多數(shù)患者入院前已定期服用降脂藥物有關(guān)，這一點(diǎn)在今后的研究中需加以重視。白蛋白是人體體液中構(gòu)成比最高的蛋白質(zhì)分子， 是可通過腎小球?yàn)V過膜的最小蛋白質(zhì)。幾乎所有的白蛋白均可經(jīng)近曲腎小管重吸收，因而一般化學(xué)分析法檢測正常尿液往往無法發(fā)現(xiàn)異常。通過免疫學(xué)技術(shù)可測得尿液中濃度較低的白蛋白，即MA。 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12]，以UACR 作為MA 指示標(biāo)準(zhǔn)對正常人群進(jìn)行檢測時，可以發(fā)現(xiàn)人群中呈現(xiàn)低MA（0～3.5 mg/g）、中MA（3.5～8.0 mg/g）、高M(jìn)A（8.0～22.0 mg/g）三種分級，而高M(jìn)A 人群較低MA人群患缺血性心臟病的風(fēng)險高30%以上。提示UACR在低于30 mg/g 時，因內(nèi)皮功能障礙所致的白蛋白丟失已然存在。 本研究MA 陰性組以UACR＜30 mg/g 為標(biāo)準(zhǔn)，其冠脈多支病變發(fā)病率達(dá)到了47.1%，亦印證了上述結(jié)論。

在相關(guān)性分析中， 本研究發(fā)現(xiàn)，UACR 與患者冠脈病變支數(shù)、Gensini 積分均呈正相關(guān)。Gensini 積分是反映ACS 冠脈病變嚴(yán)重程度的重要量化指標(biāo)。 本研究在冠脈病變支數(shù)的基礎(chǔ)上，對UACR 與Gensini 積分的相關(guān)性亦進(jìn)行了研究，以期得到更為準(zhǔn)確、細(xì)致的結(jié)果。通過Logistic 回歸分析，進(jìn)一步證實(shí)了UACR、LDL-C 對患者冠脈病變程度有較高的預(yù)測價值。 動脈硬化斑塊的主要特征是炎性反應(yīng)， 而ACS 患者動脈硬化斑塊穩(wěn)定性更差， 低水平炎癥狀態(tài)更為嚴(yán)重，這使得血管壁部位聚集了更多的脂蛋白， 是ACS 患者LDL-C 水平較高的主要原因之一[13-15]。 同時，局部脂蛋白的堆積，進(jìn)一步加劇了ACS 病理生理變化，導(dǎo)致UACR 水平上升[16-17]。 因此，可認(rèn)為UACR 在評估ACS 患者冠脈病變程度的判斷中有著重要的指導(dǎo)價值，其簡便、快速的優(yōu)勢有助于在創(chuàng)傷性冠狀動脈造影前明確患者病情，指導(dǎo)治療方案的選擇。 但目前醫(yī)學(xué)界對于ACS 患者UACR 升高的確切機(jī)制尚無統(tǒng)一結(jié)論，仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，UACR 水平變化與ACS 患者冠脈病變程度呈正相關(guān)，其經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的優(yōu)勢有望作為常規(guī)檢查應(yīng)用于臨床，以早期明確ACS 患者病變嚴(yán)重程度，指導(dǎo)早期干預(yù)方案的制訂，對患者病程進(jìn)展的控制及預(yù)后質(zhì)量的提高均具有重要意義。

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