朱鼎粵，朱繼金，溫漢春，葉永唯，尹明景，黃皓章

· 論著 ·

GRACE評分對急性冠脈綜合征患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

朱鼎粵，朱繼金，溫漢春，葉永唯，尹明景，黃皓章

目的探討GRACE評分對急性冠脈綜合征（ACS）患者住院期間心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。方法回顧性納入2009年1月至2010年12月住院治療的ACS患者160例，住院期間（28 d內(nèi)）發(fā)生心源性死亡患者60例（死亡組），同期住院存活患者100例（對照組）。收集患者入院基線時(shí)資料，并進(jìn)行GRACE評分。采用ROC曲線計(jì)算GRACE評分對預(yù)測心源性死亡敏感性和特異性。結(jié)果死亡組患者的GRACE評分為（179.00±39.74）分，而對照組為（128.93±30.88）分，兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。兩組患者GRACE評分危險(xiǎn)分層構(gòu)成中，死亡組高危層比率明顯高于對照組，而中低危層低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對于ACS患者，GRACE評分在158分時(shí)，對應(yīng)ROC曲線下面積最大為0.821（95%CI：0.743～0.899，P＜0.01），預(yù)測在院期間心源性死亡的敏感性為0.75，特異度0.85。結(jié)論GRACE危險(xiǎn)評分方法可以用于評估ACS患者住院期間心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)GRACE評分在158分時(shí)，預(yù)測住院發(fā)生心源性死亡的敏感性和特異性均較好。

GRACE評分；急性冠脈綜合征；心源性死亡；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

急性冠脈綜合征（ACS）患者由于危險(xiǎn)因素不同，發(fā)生嚴(yán)重心血管事件（猝死、心力衰竭等）概率也不盡相同。在臨床工作中ACS患者的治療策略優(yōu)化需要參照簡單、快捷又相對可靠的危險(xiǎn)評估體系進(jìn)行危險(xiǎn)分層進(jìn)而決定治療方案[1-3]。近年來，臨床上已有不少評估系統(tǒng)用于ACS危險(xiǎn)分層和決策，但國內(nèi)對ACS患者使用GRACE評分的情況并不普遍。本研究通過GRACE評分系統(tǒng)對廣西醫(yī)科大學(xué)心血管研究所的ACS住院患者進(jìn)行回顧性分析，探討GRACE評分系統(tǒng)對ACS患者住院期間發(fā)生心源性死亡的預(yù)測價(jià)值，以期為患者優(yōu)化治療策略提供線索。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性納入2009年1月至2010年12月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所住院ACS患者160例，其中住院期間（28 d內(nèi)）發(fā)生心源性死亡患者60例（死亡組），同期住院存活患者100例（對照組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷均符合我國2007年不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南及2010年ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[4,5]。心源性死亡標(biāo)準(zhǔn)：主要是由于心肌缺血造成患者心跳停止先于其他功能的喪失而死亡，包括心臟驟停，主要表現(xiàn)為：①突然的意識喪失或抽搐、可伴有驚厥；②大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失；③聽診心音消失；④嘆息樣呼吸或呼吸停止伴發(fā)紺；⑤瞳孔散大，黏膜皮膚發(fā)紺。排除非心源性死亡患者、冠心病以外的其他器質(zhì)性心臟病及呼吸系統(tǒng)、腎臟疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝障礙、藥物、酗酒、出血、過敏、中毒、自殺等疾病所致死亡者。

1.2 方法

1.2.1 患者基線資料采集記錄患者年齡，監(jiān)測心率（美國世紀(jì)3000十二導(dǎo)動態(tài)心電儀）、動態(tài)血壓（美國偉倫ABPM6100動態(tài)血壓儀），評價(jià)心功能Killip分級。就診當(dāng)時(shí)、1、3、6、12、24、48 h分別進(jìn)行心電圖檢測，明確是否有ST段下移或抬高。就診時(shí)和6 h抽血檢測心肌酶（CK/CKMB）、次日清晨、24、48 h查心肌標(biāo)志物（肌鈣蛋白I和肌紅蛋白），心肌酶與心肌標(biāo)志物檢測方法為快速檢測法，使用相應(yīng)的配套生化檢測試劑（美國德靈公司，型號Dimension Xpand）。急查或檢測次日清晨血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）等腎功能指標(biāo)，測定血糖（德國羅康全活力型血糖檢測儀）、血脂（南京豐達(dá)醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的快速血脂檢測儀）等指標(biāo)。

1.2.2 一般治療策略所有患者入院后立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，伴有嚴(yán)重低氧血癥者，面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣，給予鎮(zhèn)痛治療。急性期行靜脈溶栓治療，同時(shí)結(jié)合患者情況給予抗血小板治療：嚼服腸溶阿司匹林300 mg，繼以100 mg qd長期維持。阿司匹林禁忌者可給予氯吡格雷。同時(shí)采用肝素抗凝治療，并給予硝酸酯類或β受體阻滯劑等行抗心肌缺血或其它治療。

1.2.3 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療根據(jù)ST段抬高ACS和非ST段抬高的ACS診斷和治療指南結(jié)合患者實(shí)際情況采取急診或擇期冠狀動脈造影檢查及介入治療，罪犯相關(guān)血管（IRA）根據(jù)心電圖異常、狹窄最嚴(yán)重處和（或）冠狀動脈內(nèi)血栓的病變和局部室壁運(yùn)動異常確定，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及支架置入根據(jù)病情和血管情況決定。

1.3 GRACE危險(xiǎn)評分系統(tǒng)所有患者根據(jù)年齡、心率、收縮壓、肌酐與Killp分級等進(jìn)行GRACE評分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1[6]，積分＜108分為低危，109～140為中危，≥140分為高危。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)。描繪GRACE積分評估心源性死亡事件的ROC曲線，評估對事件預(yù)測的特異性與敏感性。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)基線資料比較本研究中發(fā)生心源性死亡ACS患者60例，其中男性42例，女性18例，平均年齡（72.75±9.73）歲；同期入院存活A(yù)CS患者100例中男性69例，女性31例，平均年齡（67.15±8.63）歲，兩組患者入院時(shí)基線資料如表2。死亡組患者年齡、心率、Cr、CK-MB水平、合并高血壓病、糖尿病、吸煙史、冠心病家族史、STEMI、Killip 分級Ⅲ級、Ⅳ級發(fā)生率高于對照組，而收縮壓、不穩(wěn)定型心絞痛、NSTMI、冠脈支架置入、Killip分級Ⅰ級、Ⅱ級發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.01）。

2.2 兩組患者的GRACE評分值與GRACE危險(xiǎn)分層構(gòu)成死亡組GRACE評分為（179.00±39.74）分，對照組GRACE評分為（128.93±30.88），兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者GRACE評分危險(xiǎn)分層構(gòu)成中，死亡組高危層比率明顯高于對照組，而中低危層低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

2.3 GRACE評分系統(tǒng)對ACS患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的ROC曲線圖GRACE評分對ACS患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的ROC曲線見圖1，兼顧靈敏度及特異度，取GRACE評分在158分作為截點(diǎn)時(shí)，對應(yīng)ROC曲線下面積最大為0.821（95%CI：0.743～0.899，P＜0.01），此時(shí)預(yù)測住院發(fā)生心源性死亡的敏感性為0.75，特異度為0.85。

3 討論

近年來對ACS風(fēng)險(xiǎn)評估的方案不少，但由于源自不同的研究對象和區(qū)域，標(biāo)準(zhǔn)方法或簡或繁、結(jié)論難以統(tǒng)一[7,8]。不論何種危險(xiǎn)評估方法，隨著ACS危險(xiǎn)因素積分增加，不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率明顯增高，臨床上建議對高?；颊邔?shí)行緊急血運(yùn)重建手術(shù)，以恢復(fù)心肌血流灌注，降低死亡率。GRACE是一項(xiàng)前瞻性、國際、多中心急性冠狀動脈事件的注冊研究, GRACE評分是以大量病例1年終點(diǎn)事件的隨訪結(jié)果為依據(jù),從真實(shí)的臨床病例中總結(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化和評分，并根據(jù)不同的分值水平與死亡率進(jìn)行相關(guān)分析，最后發(fā)現(xiàn)年齡、血壓、心率、心功能Killip分級、心臟停搏發(fā)生情況、腎功能、心電圖ST移位、血清心肌標(biāo)志物等與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，患者的風(fēng)險(xiǎn)可以量化[1]。這種評估的方法且被《ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》和國內(nèi)指南推薦使用。該指南建議對高危不穩(wěn)定的患者進(jìn)行早期介入治療，而穩(wěn)定以及低危的患者需要在保守治療的同時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)評分[2-5]。

GRACE雖為全球性的前瞻性、多中心、大規(guī)模的研究，后期的擴(kuò)展研究國內(nèi)亦有部分單位參與，但該評分系統(tǒng)是否適合廣西部分地區(qū)人群的仍然值得探索。本研究發(fā)現(xiàn)廣西部分地區(qū)發(fā)生心源性死亡ACS患者比同期未發(fā)生心源性死亡ACS患者GRACE分值明顯增高，死亡組GRACE評分為（179.00±39.74）分，對照組GRACE評分為（128.93±30.88）分，兩組比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）。通過繪制對ACS心源性死亡患者的GRACE評分值下的ROC曲線，提示GRACE評分值為158分時(shí)，靈敏度0.75，特異度0.85，這時(shí)ROC面積最大，AUC為0.821（95%CI：0.743～0.899，P＜0.01）。提示這個(gè)分值為ACS心臟死亡患者最佳預(yù)測分值，同時(shí)與GRACE研究的評分以140分危高危組分值相符，本研究提示如果ACS患者GRACE評分達(dá)到158分或以上的分值時(shí)，強(qiáng)烈提示患者發(fā)生猝死等嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)該積極開展血運(yùn)重建，特別是急診PCI，也說明GRACE評分系統(tǒng)同樣適用該地區(qū)ACS患者的診療策略的評估。

表1 GRACE危險(xiǎn)評分系統(tǒng)

表2 兩組患者一般情況比較

圖1 GRACE評分對ACS患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的ROC曲線

本研究GRACE評分系統(tǒng)主要由患者年齡、心率、心功能Killip評分、血清肌酐和心肌標(biāo)志物濃度等因素決定，提示隨著患者年齡增大，心率增加，心功能越差，將增加冠心病患者死亡危險(xiǎn)危險(xiǎn)。其主要原因在于當(dāng)靜息心率增加時(shí)，冠狀動脈狹窄程度及心肌缺血和壞死程度相關(guān)；同時(shí)，心率增加，交感神經(jīng)興奮性增加，心肌耗氧量增加，室顫閾值降低，易發(fā)生室顫等，發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)可能就越大。多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究也表明，腎功能受損者以老年和女性為多，入院期間和6月的死亡和心肌梗死危險(xiǎn)率明顯增加，是NSTEACS患者6月發(fā)生全因死亡及非致死性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-11]，本研究中死亡組血清肌酐水平也明顯高于生存組，可能與腎功能患者本身冠脈病變重、心臟功能受損和耐受性差有關(guān)。

綜上所述，GRACE危險(xiǎn)評分方法可以用于評估ACS患者住院心性死亡風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者GRACE危險(xiǎn)評分在158分時(shí)，預(yù)測住院發(fā)生心性死亡的敏感性和特異性均較好。但由于本研究僅針對住院ACS患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，未能長期隨訪及同期與其他危險(xiǎn)分層系統(tǒng)進(jìn)行對比研究；且本研究樣本偏小，所提示的數(shù)據(jù)具有一定局限性，因此需要更多的研究有待進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

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Predictive value of GRACE scores to risk of cardiac death in patients with acute coronary syndrome

ZHU Ding-yue*, ZHU Ji-jin, WEN Han-chun, YE Yong-wei, YIN Ming-jing, HUANG Hao-zhang.*Department of Cardiology, People's Hospital of Lianxian County, Jiangsu Province, Lianxian 223400, China.

ObjectiveTo study the predictive value of GRACE scores to the risk of cardiac death in patients with acute coronary syndrome (ACS) during hospitalization.MethodsACS patients (n=160) were chosen from Jan. 2009 to Dec. 2010 and divided into death group (n=60) and control group (n=100) during hospitalization (within 28 d). The baseline data was collected from the patients and given GRACE scoring. The sensitivity and specificity of GRACE scores for predicting cardiac death was calculated by using ROC curve.ResultsGRACE scores were (179.00±39.74) in death group and (128.93±30.88) in control group (P＜0.01). In GRACE score risk stratification structure, the percentage of high-risk stratification was higher and that of middle-lower stratification was lower in death group than those in control group (P＜0.01). For ACS patients, when GRACE scores were 158, the largest area under corresponding ROC curve was 0.821 (95%CI: 0.743～0.899, P＜0.01), and the sensitivity was 0.75 and specificity was 0.85 for prediciting cardiac death during hospitalization.ConclusionGRACE scoring system can be applied for reviewing cardiac death risk in ACS patients during hospitalization. When scores are 158, the sensitivity and specificity are higher in predicting cardiac death during hospitalization.

GRACE risk score; Acute coronary syndrome; Cardiac death; Risk prediction

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0027-04

2014-05-10）

（責(zé)任編輯：田國祥）

廣西省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科研項(xiàng)目(2010010)

223400 漣縣,江蘇省漣縣人民醫(yī)院心內(nèi)科(朱鼎粵);廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科(朱繼金,溫漢春,葉永唯,尹明景,黃皓章)

朱繼金,E-mail:zhujijin63@vip.sina.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.08