唐晨野 郭曉 應向軍 湯志靈 張宏

兩種不同術(shù)式治療尿道騎跨傷的臨床分析

唐晨野 郭曉 應向軍 湯志靈 張宏

男性尿道是常見的泌尿系統(tǒng)損傷部位，絕大多數(shù)為閉合性損傷。后尿道損傷多與骨盆骨折有關(guān)，而前尿道損傷中除醫(yī)源性損傷外，以尿道球部騎跨傷最為多見，主要由于外部暴力沖擊會陰部，使得尿道球部撞擊在恥骨聯(lián)合下緣而受傷。尿道損傷可采用一期或延期手術(shù)的方式治療，目前臨床上傾向于一期手術(shù)恢復尿道的連續(xù)性，因其具有更好的治療效果，后期尿道狹窄的發(fā)生率更低[1]?，F(xiàn)收集我院2005年1月至2012年12月因尿道騎跨傷急診入院治療的69例患者的臨床資料及長期隨訪結(jié)果進行分析，以評價相關(guān)治療方法并了解后期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 男性患者69例，年齡17～66歲，平均

40.09歲。均為尿道騎跨傷，損傷部位為尿道球部，其中伴陰囊血腫4例。在騎行自行車或摩托車時會陰部受撞擊而損傷43例；從高處墜落時會陰部騎跨于硬物上而損傷26例。受傷時間1～18h，中位數(shù)為5h。入院時均表現(xiàn)為尿道口流血、排尿困難及會陰部青紫瘀斑等，嘗試導尿失敗。69例患者中行內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)36例（A組），行經(jīng)會陰尿道修復術(shù)33例（B組，其中行尿道修補術(shù)5例，行尿道端端吻合術(shù)28例）。A組患者平均年齡41.00歲；交通事故傷21例，高處墜落傷15例；受傷到接受手術(shù)時間間隔中位數(shù)為4.5h；伴發(fā)陰囊血腫2例。B組患者平均年齡39.09歲；交通事故傷22例，高處墜落傷11例；受傷到接受手術(shù)時間間隔中位數(shù)為5h；伴發(fā)陰囊血腫2例。兩組患者年齡、受傷原因、受傷到接受手術(shù)時間間隔、伴發(fā)傷等一般情況的比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 急診在硬膜外麻醉下行內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)或經(jīng)會陰尿道修復術(shù)。內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)：A組患者取截石位，將膀胱鏡或輸尿管鏡自尿道外口插入尿道，緩慢進鏡至尿道球部損傷處，在水流快速沖洗的作用下暴露出尿道斷端，沿內(nèi)鏡置入導絲，穿過尿道斷裂處進入近端尿道，直至膀胱內(nèi)，退鏡后將F18導尿管順導絲插入膀胱，拔除導絲，再將導尿管注水固定，會陰部加壓24h。經(jīng)會陰尿道修復術(shù)：B組患者同樣取截石位，逐層打開會陰部皮膚、皮下組織及球海綿體肌，充分清除血塊以暴露尿道球部。損傷較輕者行尿道破裂縫合修補，較重者則離斷尿道，修剪兩斷端并充分游離后行無張力端端吻合，尿道內(nèi)均置入F18硅膠導尿管，切口內(nèi)均留置皮片引流，依次關(guān)閉切口各層組織后予加壓包扎，24 h后去除加壓，2～3 d后拔除皮片引流。兩組患者手術(shù)完成后均常規(guī)留置導尿管3周，拔導尿管時行尿流率檢查。

1.3 術(shù)后隨訪 69例患者均獲得隨訪，隨訪時間24～120（中位數(shù)50）個月?；颊甙纬龑蚬芎蟮?、2、3、6、12個月時進行門診或電話隨訪，以后每年1次，隨訪內(nèi)容包括排尿情況及勃起功能障礙、尿失禁等并發(fā)癥情況。在隨訪中若患者出現(xiàn)排尿不暢癥狀，及時行逆行尿道造影及尿道鏡檢查以明確是否發(fā)生尿道狹窄。尿道狹窄一旦確診，則進行下一步治療。

1.4 評價指標 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、拔管后最大尿流率等，以及術(shù)后隨訪中尿道狹窄、勃起功能障礙、尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SAS 8.1統(tǒng)計軟件，計量資料以或中位數(shù)表示，組間比較采用采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、拔管后最大尿流率的比較 見表1。

由表1可見，A組手術(shù)時間、術(shù)中失血量及住院時間等指標均明顯優(yōu)于B組，而兩組拔管后最大尿流率無統(tǒng)計學差異。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、拔管后最大尿流率的比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

由表2可見，A組尿道狹窄發(fā)生率高于B組；而兩組勃起功能障礙發(fā)生率無統(tǒng)計學差異；兩組均無一例患者發(fā)生尿失禁。

2.3 并發(fā)癥治療 兩組共有18例患者術(shù)后發(fā)生尿道狹窄，發(fā)生時間為拔除導尿管后0～12（中位數(shù)1.5）個月（0個月6例、1個月3例、2個月2例、3個月2例、6個月3例、9個月1例、12個月1例），發(fā)生于前6個月的為16例（88.89%）。兩組患者逆行尿道造影顯示尿道狹窄長度約為0.5～4.0（2.42±1.14）cm，A組 [（2.69±1.11）cm]雖然大于B組[（1.70±0.97）cm]，但并沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。后期治療尿道狹窄，A組13例患者中采用尿道端端吻合術(shù)10例、尿道內(nèi)切開術(shù)2例，均取得滿意的效果，另1例因多次手術(shù)失敗而長期保留膀胱造瘺管；B組5例患者中采用尿道端端吻合術(shù)2例、尿道內(nèi)切開術(shù)1例，均取得滿意效果，另2例行定期尿道擴張，隨訪中病情穩(wěn)定。治療術(shù)后勃起功能障礙時對患者進行心理輔導，同時給予枸櫞酸西地那非（萬艾可，大連輝瑞制藥有限公司）治療，均得到不同程度改善。

3 討論

尿道騎跨傷多為不完全性損傷，完全性損傷較少見[2]。此類損傷可采用一期內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)治療，部分患者在留置尿管后尿道管腔能自行修復而無需下一步治療[3]，也可采用經(jīng)會陰尿道修復術(shù)治療。而在患者或醫(yī)療條件不允許的情況下可先行恥骨上膀胱造瘺以引流尿液，但此法尿道狹窄發(fā)生率很高，幾乎達100%[4]。本研究中36例患者通過膀胱鏡或輸尿管鏡順利置入導尿管，尿道會師成功，恢復了管腔連續(xù)性。另33例由于鏡下觀察到尿道損傷處出血較多，在水流沖洗下視野仍然欠清，考慮行尿道會師有困難，或嘗試行尿道會師失敗，故采用經(jīng)會陰尿道修復術(shù)達到了尿道的解剖復位。經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)，B組患者在手術(shù)時間、術(shù)中失血量及住院時間上均明顯大于A組患者，可見一期行尿道開放修復術(shù)將帶來較大的手術(shù)創(chuàng)傷。同時由于尿道急性損傷后血腫形成及組織水腫，局部解剖結(jié)構(gòu)不清，開放手術(shù)也具有較高的技術(shù)難度[5]。而相對簡單的操作過程以及較小的手術(shù)創(chuàng)傷使得內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)成為急診治療尿道騎跨傷的首選方法[6]。近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，尿道會師術(shù)的成功率不斷提高。Seo等[7]采用經(jīng)膀胱造口經(jīng)尿道雙內(nèi)鏡下尿道會師的方法治療尿道球部損傷取得良好的效果，值得借鑒。

尿道狹窄是尿道損傷后最常見的并發(fā)癥，主要是由于損傷部位纖維瘢痕組織增生所致，表現(xiàn)為排尿不暢，甚至尿潴留，明顯影響患者的日常生活，并威脅其身心健康。本文69例患者尿道狹窄的發(fā)生率為26.09%，這與以往研究中尿道騎跨傷后約25%的狹窄發(fā)生率相接近[8]。關(guān)于尿道狹窄發(fā)生的時間，Leddy等[9]指出，雖然狹窄有可能在更遠期的某個時間發(fā)生，但是大部分發(fā)生于導尿管拔除后6個月以內(nèi)。分析本研究患者的情況也驗證了這一點，在導尿管拔除后半年之內(nèi)發(fā)生的尿道狹窄占88.89%。因此在這一時期內(nèi)對患者進行密切隨訪是十分必要的，不能僅將一期處理的順利以及拔除導尿管時排尿通暢作為治療成功的標志。我們發(fā)現(xiàn)雖然在拔管時兩組患者的最大尿流率沒有統(tǒng)計學差異，但在后期尿道狹窄發(fā)生率上A組明顯高于B組。對此我們的理解是，內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)治療尿道斷裂雖然恢復了尿道管腔的連續(xù)性，但導尿管僅僅起到一個引流尿液的作用，損傷尿道的遠近端不能夠像行經(jīng)會陰尿道修復術(shù)那樣做到無張力吻合，往往存在一定的張力甚至間隙。在這種情況下，損傷尿道修復時并不能被再生的黏膜上皮細胞完全覆蓋，而是由增生的纖維瘢痕組織所代替，因此容易發(fā)生尿道狹窄。以往為了使損傷尿道兩端更好地對合從而促進黏膜上皮再生，常在行尿道會師術(shù)后將導尿管牽拉固定一段時間，但這種處理方式可能會引起尿道內(nèi)括約肌的缺血性損傷而導致尿失禁，故目前并不提倡。雖然內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)被推薦作為尿道騎跨傷的首選治療方法，但其后期相對較高的尿道狹窄發(fā)生率是一個不可否認的事實。因此，如何通過技術(shù)、設備等方面的改進來優(yōu)化尿道損傷的一期處理方法，從而降低后期尿道狹窄的發(fā)生率應成為泌尿外科醫(yī)師今后研究的方向。

勃起功能障礙和尿失禁是尿道損傷后另兩種主要并發(fā)癥，以往關(guān)于該兩種并發(fā)癥的研究多集中于骨盆骨折相關(guān)尿道損傷上，文獻報道的發(fā)生率分別約15%～55%和0%～18%[9]。骨盆骨折產(chǎn)生的剪切力主要損傷膜部尿道，而支配陰莖勃起的陰莖動脈和海綿體神經(jīng)束在穿過尿生殖膈時均十分靠近該段尿道[10]，這便是勃起功能障礙發(fā)生的解剖學基礎(chǔ)。而尿失禁的發(fā)生則與骨盆骨折尿道損傷發(fā)生時或治療過程中膀胱頸部損傷有關(guān)。相比于尿道膜部，尿道球部位置較淺，理論上該處損傷后發(fā)生勃起功能障礙和尿失禁的風險相對較低。我們的研究結(jié)果支持這一論點，尿道騎跨傷后勃起功能障礙的發(fā)生率不高，為15.94%，同時無一例患者出現(xiàn)尿失禁。進一步分析顯示，兩組患者勃起功能障礙的發(fā)生率并沒有明顯的差異。其原因可能是該并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷沒有明顯關(guān)系，而是與外傷本身有關(guān)，也可能是由于本研究樣本量過小產(chǎn)生統(tǒng)計偏倚而未能體現(xiàn)出存在的差異，故需納入更多的病例，并進一步優(yōu)化研究方法來證實。

綜上所述，尿道騎跨傷的一期治療首選內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)，其優(yōu)點是操作過程簡捷、手術(shù)創(chuàng)傷小。尿道狹窄是尿道騎跨傷后最主要的并發(fā)癥，多發(fā)生于一期治療后半年內(nèi)，行內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)的患者發(fā)生率相對較高。而勃起功能障礙和尿失禁的發(fā)生率均較低。

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2015-02-03）

（本文編輯：李媚）

314000 嘉興市第二醫(yī)院泌尿外科

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