謝蒼

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床應用

謝蒼

膽囊結(jié)石是肝膽外科臨床中的常見、多發(fā)病，膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的標準術(shù)式[1]。隨著人們對膽囊功能的認識和重視，以及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開展腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石。我院2007年4月至2013年5月應用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者，術(shù)后近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組膽囊結(jié)石患者43例，其中男17例，女26例；年齡23～65（41.0±0.5）歲；單發(fā)結(jié)石29例，多發(fā)結(jié)石14例（單例最多結(jié)石13枚）；有臨床癥狀12例，無或僅有輕微上消化道癥狀31例；B超檢查提示膽囊大小為（60～88）mm×（30～54）mm×（28～56）mm，膽囊壁厚度＜4mm，結(jié)石直徑＜20mm；無膽囊管及膽總管結(jié)石嵌頓，無黃疸病史；脂肪餐后膽囊收縮功能良好；術(shù)前1個月內(nèi)膽囊結(jié)石未引起膽囊炎急性發(fā)作。

1.2 方法 使用Olympus CHF-P20型纖維膽道鏡及取石網(wǎng)籃?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，“三孔法”操作。按照腹腔鏡手術(shù)常規(guī)方法進腹，探查腹腔，觀察膽囊及周圍組織粘連情況。以右上腹膽囊底體表投影點作為膽道鏡操作孔，在膽囊底部切開膽囊，吸凈膽汁后經(jīng)右上腹孔置入膽道鏡，直視下注水檢查膽囊并進行取石，如結(jié)石過大則將結(jié)石放入標本袋內(nèi)。取盡結(jié)石后仔細觀察，確定無結(jié)石殘留或其他病變，膽囊黏膜光滑無損傷及出血，并在鏡下看到膽汁自膽囊管通暢流出后，將膽囊底部切口用可吸收縫線連續(xù)縫合，測試擠壓膽囊無漏液后，退出器械，一般不放置腹腔引流管。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)過程順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。有臨床癥狀的患者術(shù)后癥狀均明顯緩解或消失?；颊咝g(shù)后恢復快，無腹脹、腹痛、膽漏、出血等并發(fā)癥，3～7d后出院。術(shù)后2周至1個月內(nèi)復查B超提示膽囊大小、形態(tài)正常，均未見膽囊或膽總管殘石。

2 討論

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征不斷擴大，膽囊被切除的患者越來越多，在治療膽囊結(jié)石達到微創(chuàng)效果的同時，一些功能良好的膽囊也一并被切除。國內(nèi)已有專家認為目前手術(shù)治療膽囊結(jié)石的現(xiàn)狀有待進一步優(yōu)化，是否切除膽囊應慎重考慮，對功能良好的膽囊不能簡單地“一切了之”，提倡重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護膽囊的存在。目前已知膽囊不但有貯存、濃縮膽汁的作用，還有分泌功能、免疫功能等，能調(diào)節(jié)膽道系統(tǒng)的流體壓力，切除膽囊可出現(xiàn)多種不良后果。膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥主要有[2]：（1）引起周圍組織損傷，如肝膽管、血管和胃腸道損傷等；（2）患者術(shù)后易出現(xiàn)消化不良、腹脹、腹瀉和反流性胃炎；（3）術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率升高；（4）術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高。國內(nèi)亦有資料顯示膽囊切除后膽總管結(jié)石的發(fā)生率比未切除膽囊者增高1倍[3]。因此，隨著對膽囊功能的重要性及膽囊切除后對人體產(chǎn)生不良影響認識的進一步提高，以及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，保留有功能的膽囊已得到越來越多的臨床醫(yī)師認同[4]，保膽取石術(shù)在臨床上的應用逐漸增多。本組43例患者均成功實施了保膽取石術(shù)，結(jié)石取凈率達100%，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，我們的應用體會如下。

2.1 術(shù)前評估 膽囊功能良好是保膽取石術(shù)的必備條件，只有保留功能良好的膽囊，才能充分發(fā)揮膽囊的作用。評估膽囊功能主要有以下2個方面：（1）術(shù)前超聲檢查提示膽囊壁厚度＜4mm，膽汁透聲好，膽總管無擴張及結(jié)石；（2）檢測空腹及脂肪餐后膽囊收縮情況，以了解膽囊功能。本組患者脂肪餐后膽囊收縮面積＞30%，提示膽囊功能良好。

2.2 手術(shù)適應證 保膽取石術(shù)不但保留了膽囊的功能，避免出現(xiàn)上述膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥，且手術(shù)本身無需解剖膽囊三角，局部損傷少，操作安全簡單，術(shù)后并發(fā)癥少。雖然保膽取石具有一定的優(yōu)勢，但仍需嚴格選擇適應證，提高手術(shù)成功率。我們擬定的適應證為：（1）非充滿型萎縮性膽囊結(jié)石，以單發(fā)較好；（2）B超檢查示膽囊壁＜4mm；（3）脂肪餐后B超顯示膽囊收縮功能良好；（4）膽囊管、膽總管無結(jié)石嵌頓，無黃疸病史；（5）膽囊結(jié)石非急性發(fā)作期；（6）患者經(jīng)權(quán)衡利弊，有強烈保膽愿望，拒絕膽囊切除，能充分理解術(shù)后結(jié)石可能復發(fā)，尤其年輕患者。禁忌證為：（1）膽囊萎縮，充滿型結(jié)石，囊腔消失，膽囊收縮功能差；（2）合并膽囊管及膽總管結(jié)石梗阻，有黃疸病史；（3）合并或疑有膽囊惡性病變可能。

2.3 術(shù)中注意事項 （1）遵循無損傷原則，在纖維膽道鏡直視下用網(wǎng)籃取石，嚴禁盲取，盡量動作輕柔，原位操作，避免動作幅度過大損傷膽囊黏膜引起出血，避免結(jié)石破碎，降低結(jié)石殘留及復發(fā)風險；（2）術(shù)中仔細檢查，防止結(jié)石殘留，取石后注水沖洗，直到能清晰觀察到膽汁自膽囊管流出為止；（3）術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊粘連嚴重，功能受損，則不宜保膽（因其收縮能力有限，膽汁排空功能存在障礙），術(shù)后易復發(fā)結(jié)石，可直接轉(zhuǎn)為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，既安全又方便，且不額外增加創(chuàng)傷及費用；（4）術(shù)中膽道鏡下發(fā)現(xiàn)膽囊壁贅生物疑有惡性病變可能者則需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2.4 術(shù)后注意事項 （1）早期恢復飲食，注意調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣，改善胃腸道功能；（2）術(shù)后可服用一定時期的熊去氧膽酸、消炎利膽片等藥物，以改善膽管動力，減少膽汁淤積，加速膽流，預防結(jié)石復發(fā)；（3）術(shù)后門診定期復查（膽囊B超檢查）及隨訪。盡管保膽取石術(shù)有許多優(yōu)點，但對術(shù)后結(jié)石再發(fā)的可能性仍應有充分的認識。由于本組患者樣本量較小，隨訪時間短，隨著時間的延長，部分患者仍有結(jié)石復發(fā)的可能，因此遠期療效有待進一步觀察。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)為治療膽囊結(jié)石提供了一種有效的方法，且具有安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，既發(fā)揮了腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢，又保留了膽囊正常的生理功能，在嚴格把握適應證的基礎(chǔ)上值得臨床推廣應用。

[1] 張寶善．關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論[J]．中國醫(yī)刊，2007,42(5):2-5．

[2] Mannifold D K,Anggiansah A,Owen W J．Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux[J]．Am J Gastroenterol,2000,95(10):2746-2750．

[3] 厲學民,毛根軍．改良三孔法腹腔鏡膽囊切術(shù)80例[J]．中華肝膽外科雜志,2004,10(7):487-488．

[4] 張寶善．腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論[J]．腹腔鏡外科雜志, 2009,14(4):241-243．

2014-12-09）

（本文編輯：李媚）

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