張江山 章燕珍

活髓切斷術(shù)在年輕恒前牙冠折中的臨床應(yīng)用

張江山 章燕珍

年輕恒前牙外傷在學(xué)齡期兒童意外傷害中較常發(fā)生，其中冠折露髓是最為常見的類型之一。萌出3～5年之內(nèi)，年輕恒牙牙根還未發(fā)育完全，牙根較短，根尖部多呈喇叭狀開口。因此，處理外傷露髓的年輕恒牙時須考慮如何促進(jìn)牙根繼續(xù)形成，便于患者成年后的遠(yuǎn)期修復(fù)?；钏枨袛嘈g(shù)為我們在臨床上提供了一種保存部分活髓，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育的有效方法。筆者對年輕恒前牙冠折露髓患者的19顆患牙采取活髓切斷術(shù)進(jìn)行治療，并作了隨訪觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2013年6月于紹興市上虞區(qū)第二人民醫(yī)院口腔科就診的年輕恒前牙冠折露髓患者共17例，涉及19顆患牙，其中男12例，女5例，年齡7～10歲。19顆患牙均為上頜恒前牙，其中上頜中切牙18顆，上頜側(cè)切牙1顆。露髓孔大小從針尖樣到整個冠髓完全暴露不等。其中16顆患牙松動Ⅰ～Ⅱ度，不伴有牙周組織明顯損傷及出血；3顆患牙松動Ⅲ度，伴有明顯牙周組織損傷，牙齦撕裂出血，患牙移位。外傷時間1～48h，以外傷后3h內(nèi)就診者居多，占82.4%（14/17）。攝根尖X線片顯示冠折露髓患牙無根折，牙根較短，根尖部未發(fā)育完全，呈喇叭狀開口，未見根尖其他病變。

1.2 方法 局部消毒，浸潤麻醉下用0.9%氯化鈉溶液沖洗冠折斷面，聚維酮碘消毒，進(jìn)行嚴(yán)密隔濕，露髓孔較小者，先行揭全髓頂，完全暴露冠髓后，使用滅菌后的高速車針平齊根管口切斷冠髓。沖洗牙髓斷面，壓迫一棉球止血，然后在斷髓面上覆蓋一層氫氧化鈣糊劑（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司），厚度1mm左右。其上進(jìn)行氧化鋅丁香油粘固粉（上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠）和磷酸鋅粘固粉（上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠）雙層墊底，斷冠表面用光固化復(fù)合樹脂修復(fù)。

1.3 定期復(fù)查 術(shù)后2周及術(shù)后1、3、6、12個月定期復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容:患者主訴、臨床體征、牙髓活力，并攝根尖X線片觀察牙根發(fā)育情況，修復(fù)性牙本質(zhì)橋形成情況以及有無根管內(nèi)和根尖周組織病變發(fā)生。

1.4 療效判斷 成功：無臨床癥狀和體征，牙髓活力正常，根尖X線片顯示牙根繼續(xù)發(fā)育，斷髓面有修復(fù)性牙本質(zhì)橋形成，無根管內(nèi)以及根尖周組織異常影像學(xué)表現(xiàn)；失?。翰环弦陨铣晒?biāo)準(zhǔn)中的任何一項者均為失敗。

2 結(jié)果

術(shù)后12個月的觀察期內(nèi)，19顆患牙成功16顆，失敗3顆，成功率84.2%。失敗3顆牙中1顆為活髓切斷術(shù)后第2天開始自發(fā)疼痛，并不斷加重，開髓后發(fā)現(xiàn)膿血溢出，提示牙髓化膿壞死；其余2顆患牙分別于術(shù)后6、12個月出現(xiàn)牙冠變色，牙髓活力喪失，根尖X線片顯示牙根發(fā)育停止，根尖部出現(xiàn)陰影。

3 典型病例

患者男，8歲。11、21外傷冠折露髓2h就診。臨床檢查：11、21牙冠斜折，冠髓完全暴露，患牙松動Ⅱ度，齦緣稍有滲血。根尖X線片顯示患牙無根折，牙根較短，根尖呈喇叭狀開口，根尖無明顯暗影（圖1）。常規(guī)消毒、局麻下行活髓切斷術(shù)，定期復(fù)查，術(shù)后1年患牙無自覺癥狀，牙髓活力正常，根尖X線片顯示牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根長度增加，根尖孔縮小，但尚未完全閉合，牙齒穩(wěn)固（圖2）。

圖1 典型病例術(shù)前根尖X線片

圖2 典型病例術(shù)后1年根尖X線片

4 討論

年輕恒牙的牙根在牙齒萌出3～5年后逐步發(fā)育完全。牙根的繼續(xù)發(fā)育依賴于根管中的部分活髓，根尖部的牙乳頭以及上皮根鞘組織。年輕恒牙冠折露髓后，牙髓組織和牙周組織均出現(xiàn)不同程度損傷。如何保存根管中的部分活髓，促使牙根繼續(xù)發(fā)育，為患者成年后的遠(yuǎn)期修復(fù)創(chuàng)造有利條件，是臨床醫(yī)師必須考慮的問題。

盡可能保存活髓是年輕恒牙冠折露髓治療的首要考慮因素?；钏枨袛嘈g(shù)是保存外傷露髓患牙牙髓活力最有效的方法，可通過去除冠部損傷感染牙髓，保留根部活髓，促使牙根繼續(xù)發(fā)育，使根管變窄，根尖成形[1]。年輕恒牙牙髓組織血運(yùn)豐富，抗感染能力和修復(fù)能力均較強(qiáng)，這是臨床上能進(jìn)行活髓保存的有利條件。氫氧化鈣是活髓切斷術(shù)的首選藥物，臨床有多種劑型可供選擇[2]。氫氧化鈣類制劑為堿性，能中和炎癥產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，促進(jìn)深層牙髓細(xì)胞分化為造牙本質(zhì)細(xì)胞，并可作用于造牙本質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生堿性磷酸酶，使磷酸鈣沉積，在活髓切斷面形成修復(fù)性牙本質(zhì)，隔絕外界刺激，保存了根髓活力?；钏枨袛嘈g(shù)后，根管內(nèi)余留的部分活髓、牙乳頭，上皮根鞘組織繼續(xù)形成牙根，牙根變長，根管變窄，根尖孔縮小，與正常的牙齒發(fā)育相同。本組19顆冠折露髓患牙經(jīng)活髓切斷術(shù)后，16顆患牙獲得了成功，說明活髓切斷術(shù)是年輕恒牙保存活髓的有效方法。

活髓切斷術(shù)的預(yù)后和患牙的牙周損傷程度存在明顯相關(guān)性[3-5]。本組治療失敗的3顆患牙均伴有不同程度移位，牙齒松動較明顯。說明牙周組織的損傷程度明顯影響活髓切斷術(shù)成功率。牙周的損傷影響了牙髓血供，進(jìn)一步加重了牙髓組織損傷，抑制了牙髓修復(fù)潛力。臨床精確評估牙周損傷程度有一定困難，所以術(shù)后定期復(fù)查尤為重要。本組2顆失敗患牙分別在術(shù)后6個月和12個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)牙髓活力喪失，提示外傷患牙病程發(fā)展的連續(xù)性以及定期復(fù)查和及時處理的重要性。也有研究認(rèn)為，只要適應(yīng)證選擇適當(dāng)，采用部分活髓切斷術(shù)，同樣能取得良好的臨床效果[6-7]。部分活髓切斷術(shù)后，應(yīng)用礦化三氧化聚合物作為蓋髓劑[8]，能更好的保存根髓，防止根管鈣化。部分活髓切斷術(shù)為臨床保護(hù)活髓提供了另一種選擇。

活髓切斷術(shù)是目前臨床保存冠折露髓年輕恒牙活髓的首選方法，成功率受到多種因素影響。臨床上注重?zé)o菌操作，微創(chuàng)操作，以及定期復(fù)查和及時處理后續(xù)病變，盡最大可能保存根髓，促進(jìn)牙根正常發(fā)育，達(dá)到最佳臨床治療效果。

[1] Ojeda-Gutierrez F,Matinez-Marquez B,Rosaies-Ibanez R,et al．Reattachment of anterior teeth fragments using a modified simonsen's technique after dental trauma:report of a case[J]．Dent Traumatol,2011,27(1):81-85．

[2] 白潔,秦滿,姬愛平．Pulpdent Multi-Cal用于年輕恒前牙活髓切斷術(shù)的臨床研究[J]．北京大學(xué)學(xué)報,2011,43(6):882-885．

[3] 陳曦,石四箴．年輕恒前牙冠折露髓后活髓切斷術(shù)的療效觀察[J]．上海醫(yī)學(xué),2001,21:48-50．

[4] 楊如美．年輕恒前牙冠折損傷程度和露髓時間對活髓切斷術(shù)療效的影響[J]．口腔醫(yī)學(xué)研究,2003,19(1):66-67．

[5] 王歧麟,黃山娟,陳潔,等．年輕上頜切牙冠折露髓的預(yù)后及影響因素回顧分析[J]．華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,29(6):622-625．

[6] 盧偉,解光明．部分活髓切斷術(shù)在年輕恒牙保髓治療中的應(yīng)用[J]．實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(1):132-134．

[7] 吉雅麗,王志剛．年輕恒前牙冠折露髓部分活髓切斷術(shù)56牙療效觀察[J]．鄭州大學(xué)學(xué)報,2008,43(1):185-186．

[8] Asgary S,Shirvani A,Fazlyab M．MTA and ferric sulfate in pulpotomy outcomes of primary molars:a systematic review and meta analysis[J]．J clin pediatr Dent,2014,39(1):1-8．

2014-11-17）

（本文編輯：李媚）

312365 紹興市上虞第二人民醫(yī)院口腔科（張江山）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院口腔矯形科（章燕珍）

張江山，E-mail：zjsdentist@126.com