何芳明 傅英華 田艷冰 方賀 顧海峰

改良雙Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析

何芳明 傅英華 田艷冰 方賀 顧海峰

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的損傷，多由高能量直接暴力所導(dǎo)致，其中的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法目前比較一致的觀點(diǎn)是手術(shù)治療[1]。磐安縣人民醫(yī)院2010年5月至2013年5月用改良雙Endobutton技術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者共30例，其中男20例，女10例；年齡18～56（40.5±5.3）歲；左肩鎖關(guān)節(jié)脫位12例，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位18例；受傷原因：車禍傷11例，跌傷13例，打擊傷6例；根據(jù)Tossy分類法[2]均為TossyⅢ型（圖1）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高10°～15°，頭偏向健側(cè)；將肩鎖關(guān)節(jié)手法復(fù)位，復(fù)位后將克氏針自肩峰向鎖骨遠(yuǎn)端臨時(shí)固定保持復(fù)位；在鎖骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)3cm處，切一長(zhǎng)約2cm的縱向切口，逐層分離至鎖骨；于喙突處切一長(zhǎng)約2cm縱向切口，逐層分離至喙突（圖2）；前交叉定位器（美國(guó)Smith&Nephew公司）角度調(diào)至65°，尖端置于鎖骨上方切口處，手柄端置于喙突基底部；用直徑為2.0mm克氏針沿定位器從鎖骨上方向喙突鉆孔，鉆孔時(shí)用骨膜剝離器在喙突下方保護(hù)以免鉆入過(guò)深而損傷血管神經(jīng)；C臂X線機(jī)透視進(jìn)針點(diǎn)位置滿意后，用直徑為4.5mm空心鉆頭沿克氏針擴(kuò)大隧道；用測(cè)深器測(cè)量隧道長(zhǎng)度，選擇合適長(zhǎng)度的Endobutton（帶袢鋼板，美國(guó)Smith& Nephew公司），第1根5號(hào)Ethibond縫線（美國(guó)強(qiáng)生醫(yī)療器械公司）穿過(guò)Endobutton的第1孔和第4孔，第2根5號(hào)Ethibond縫線穿過(guò)袢環(huán)，用鋼絲沿預(yù)先制備的隧道由鎖骨端向喙突端穿出，以此為引線，將2根5號(hào)Ethibond縫線自喙突向鎖骨穿出，拉緊第2根Ethibond縫線，將Endobutton的袢自鎖骨表面引出；用另一Endobutton剪去袢環(huán)塞于第1個(gè)Endobutton袢環(huán)內(nèi)，第1根5號(hào)Ethibond縫線的兩端分別穿過(guò)另一Endobutton鋼板的第1孔和第4孔，予以打結(jié)固定；去除用來(lái)臨時(shí)固定肩鎖關(guān)節(jié)的克氏針，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，縫合切口。

圖1 術(shù)前X線片提示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位

圖2 手術(shù)切口示意圖

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢頸腕吊帶懸吊2周，患者術(shù)后第2天開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈和后伸活動(dòng)，2周后開(kāi)始借助器械主動(dòng)活動(dòng)，并逐漸開(kāi)始恢復(fù)傷前的活動(dòng)水平。

2 結(jié)果

術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位情況采用Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定。A級(jí)：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，不痛，有正常肌力，肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，或半脫位間隙＜5mm；B級(jí)：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，患者訴微痛，功能受限，肌力中度，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在90°～180°，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10mm；C級(jí)：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位差，疼痛，并在夜間加劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)在任何方向活動(dòng)度均＜90°，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。本組患者術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位A級(jí)28例，B級(jí)2例。肩關(guān)節(jié)的功能采用Constant評(píng)分[4]，從術(shù)前的18.2～52.5（平均29.5）分提高至術(shù)后的82.4～99.8（平均93.8）分。X線片示肩鎖關(guān)節(jié)位置滿意（圖3）。所有患者均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷及鎖骨遠(yuǎn)端骨折。隨訪3個(gè)月～2年，平均（10.2±3.5）個(gè)月，肩關(guān)節(jié)外形正常，無(wú)突出隆起，浮動(dòng)感消失，無(wú)肩鎖關(guān)節(jié)的再脫位發(fā)生。

圖3 術(shù)后X線片提示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定靠下列裝置維持：（1）關(guān)節(jié)囊及其增厚部分形成的肩鎖韌帶；（2）三角肌及斜方肌的腱性附著部分；（3）喙鎖韌帶的錐狀韌帶及斜方韌帶[5]。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位喙鎖韌帶完全斷裂，而喙鎖韌帶是維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系,保持肩鎖關(guān)節(jié)在上下方向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。因此,修復(fù)喙鎖韌帶對(duì)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有著重要意義。

目前修復(fù)喙鎖韌帶的方法很多,有采用克氏針、張力帶、螺釘以及鎖骨鉤鋼板等?？耸厢樄潭ǚ椒ê?jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小，但固定不牢靠，有斷針和再次脫位的可能。鎖骨鉤鋼板牢固度較好，但切口較大，可發(fā)生鎖骨遠(yuǎn)端骨折、肩峰撞擊等并發(fā)癥。上述方法都是靠瘢痕愈合來(lái)穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)，沒(méi)有一個(gè)是真正意義上修復(fù)或重建喙鎖韌帶，從而恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖功能。

本組30例患者采用雙Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶，28例肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。雙Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶，其袢的強(qiáng)度比正常喙鎖韌帶的強(qiáng)度要大，正常喙鎖韌帶的抗張強(qiáng)度約為500N，而Endobutton強(qiáng)度超過(guò)1 150N。與其他手術(shù)方法相比較，該方法優(yōu)勢(shì)在于：（1）切口小，關(guān)節(jié)功能影響小，手術(shù)時(shí)間短；（2）用前交叉定位器能夠更準(zhǔn)確地定位喙鎖韌帶起止點(diǎn)，同時(shí)不暴露喙鎖韌帶，與傳統(tǒng)雙Endobutton技術(shù)相比不需要作垂直于鎖骨的大切口；（3）其固定方式是一種彈性固定而非剛性固定，符合肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)特性，此種固定后肢體重量引起的變形應(yīng)力沿著2塊金屬鈕扣鋼板表面分布，從而允許鎖骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，允許患者早期功能鍛煉，使肩關(guān)節(jié)的功能得到了更好的改善；（4）雙Endobutton固定后不易松動(dòng)，因?yàn)轶w積小也不用再取出，避免了二次手術(shù)。但Endobutton袢的長(zhǎng)度常常由于其規(guī)格的限制，可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后過(guò)度復(fù)位或脫位不良的情況。C臂X線機(jī)透視只要恢復(fù)正常的喙鎖間隙即可，不要過(guò)多復(fù)位，這樣可以允許鎖骨保持正常的旋轉(zhuǎn)。此外，鉆孔時(shí)要注意鎖骨及喙突的隧道不能太靠近前后方皮質(zhì)，尤其是骨質(zhì)疏松的患者，否則易導(dǎo)致隧道破裂，鋼板滑脫致手術(shù)失敗，另外在喙突體鉆孔操作時(shí)有損傷血管神經(jīng)的可能。Lo等[6]的解剖學(xué)研究顯示：血管神經(jīng)束距離喙突的最近距離為（29.3±5.6）mm，所以必須仔細(xì)操作；我們的經(jīng)驗(yàn)是在操作中用骨膜剝離器在喙突下方保護(hù)再鉆孔。

綜上所述，我們認(rèn)為改良雙Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，微創(chuàng)、重建了喙鎖韌帶、恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

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2014-01-24）

（本文編輯：李媚）

322300 磐安縣人民醫(yī)院骨科（何芳明、傅英華、田艷冰、方賀）；浙江省人民醫(yī)院骨科（顧海峰）

何芳明，E-mail：hfm83@sina.com