吳永霞，李永紅，孫雪玲，盧 燕

移動護(hù)理信息系統(tǒng)（PDA），即掌上電腦，是護(hù)士工作站在病人床邊的擴(kuò)展和延伸，其體積小巧、攜帶方便、價格低廉、功能性強(qiáng)，護(hù)士可隨時隨地獲取病人信息，保證了護(hù)理安全，規(guī)范了護(hù)理文書的書寫。我院于2013年1月將PDA應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中取得了良好的效果。現(xiàn)將應(yīng)用PDA過程中護(hù)理文書書寫方面的情況分析報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料與方法 2012年9月—12月搭建信息平臺，對全院在崗護(hù)士進(jìn)行分期分批培訓(xùn)，對PDA的功能掌握、熟練操作等進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。采用現(xiàn)況調(diào)查對PDA使用前（2012年）和使用后（2013年）住院時間≥3d的住院病人的護(hù)理文書作為調(diào)查對象，收集PDA使用前后護(hù)理文書相關(guān)資料并進(jìn)行比較分析。

1．2 統(tǒng)計學(xué)方法 將調(diào)查所得的資料錄入計算機(jī)，采用SPSS15．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗和確切概率法；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。通過統(tǒng)計分析評價PDA技術(shù)的使用對護(hù)理文書書寫質(zhì)量的影響

2 結(jié)果

2012年抽檢2 956例次，2013年抽檢2 999例次，其扣分情況見表1、表2。

表1 護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核扣分情況比較 例次（%）

表2 護(hù)理文書書寫質(zhì)量得分比較（±s）

表2 護(hù)理文書書寫質(zhì)量得分比較（±s）

時間 例次 護(hù)理文書考核得分2012年2 956 92．273±0．382 2013年 2 999 98．816±0．482 t值 －580．981 P＜0．01

2012年我院住院人數(shù)為12 606人，除去住院時間不足24h人數(shù)外，檢查護(hù)理文書人數(shù)為12 531人，合格11 819人，合格率為94．32%；2013年住院人數(shù)為15 755人，除去住院時間不足24h的人數(shù)外，檢查護(hù)理文書人數(shù)為15 700人，合格15 516人，合格率為98．83%。PDA使用前后護(hù)理文書書寫合格率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），說明PDA的使用改進(jìn)了護(hù)理文書書寫質(zhì)量，提高了護(hù)理文書書寫的合格率。

3 討論

3．1 PDA的應(yīng)用減少了護(hù)士書寫時間，保障了醫(yī)療安全PDA是護(hù)士工作站在病人床邊的擴(kuò)展和延伸，其體積小巧、攜帶方便、價格低廉、功能性強(qiáng)，護(hù)士通過每位病人佩戴的唯一的二維條碼腕帶，實現(xiàn)準(zhǔn)確高效的身份確認(rèn)，可隨時獲取病人信息，從而保證在進(jìn)行治療護(hù)理時實現(xiàn)準(zhǔn)確高效的身份確認(rèn)，降低工作誤差，規(guī)范了護(hù)理行為及護(hù)理文書的書寫，增強(qiáng)了護(hù)理人員法律意識，使護(hù)理人員從繁重的護(hù)理書寫中解脫出來，有效提高了工作效率和保障醫(yī)療質(zhì)量安全。移動護(hù)士工作站與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）資源共享，信息一經(jīng)錄入，多終端讀取，簡化護(hù)理記錄程序，減少護(hù)士重復(fù)勞動，優(yōu)化工作流程，使護(hù)士有更多時間護(hù)理病人，從而提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了病人安全，充分體現(xiàn)了以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理［1］。

3．2 PDA的應(yīng)用提高了護(hù)理文書記錄的準(zhǔn)確性和及時性 通過PDA實現(xiàn)對病人床邊進(jìn)行生命體征的實時記錄，護(hù)士不用在床邊為病人錄完生命體征后再回到護(hù)士站轉(zhuǎn)錄，減少了護(hù)士在體征采集上所耗費(fèi)的時間和精力，保證了護(hù)理文書記錄的準(zhǔn)確性和及時性，同時準(zhǔn)確、及時的護(hù)理記錄為醫(yī)療糾紛提供了有效的法律依據(jù)［2］。

3．3 PDA的使用改變了護(hù)理過程中簡單的一對一服務(wù)，通過移動護(hù)理信息系統(tǒng)的多端口輸入，達(dá)到所有信息在整個護(hù)理過程中的共享，使護(hù)理信息應(yīng)用模式、護(hù)理工作流程發(fā)生了明顯改變，真正做到把時間還給護(hù)士、把護(hù)士還給病人。該技術(shù)的應(yīng)用，使護(hù)理人員一邊與病人交流，一邊完成過往病史的查看和實時病情的錄入，提高了護(hù)理查房效率，確保了護(hù)理質(zhì)量安全，更加保證了病人資料的完整性和準(zhǔn)確性，使病人醫(yī)療過程更加安全。并使醫(yī)患溝通更加暢通，提高病人滿意度。

護(hù)理移動信息系統(tǒng)PDA必須要有HIS系統(tǒng)作支撐，而HIS系統(tǒng)功能的優(yōu)劣將影響著PDA的運(yùn)行。目前PDA的基本功能可滿足臨床護(hù)理工作的需要，但在標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理動態(tài)記錄中有待進(jìn)一步完善。PDA雖然在國內(nèi)有使用情況的報道，但是卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，探尋PDA使用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范尤為重要。

［1］ 樓蓉蓉．護(hù)理風(fēng)險因素分析與對策［J］．中國實用護(hù)理雜志，2004，20（2B）：67．

［2］ 王玲玲，李萍，賁艷麗，等．護(hù)理人員對移動護(hù)士工作站接受情況的質(zhì)性研究［J］．護(hù)理研究，2013，27（10B）：3222－3224．