應(yīng) 波，李宇洋

護理質(zhì)量評價是衡量臨床護理質(zhì)量優(yōu)劣的重要環(huán)節(jié)，但一直以來被未能尋找到客觀評價指標(biāo)而困擾，不得不花費大量的人力與時間進行實地檢查，而評價過程受到評價者自身的管理經(jīng)驗、業(yè)務(wù)水平、專業(yè)素養(yǎng)、人際關(guān)系等諸多因素的影響而造成人為差異，呈現(xiàn)的主觀評價結(jié)果往往不容易被認(rèn)同，公信力不高，可比性不強。護理需要邁向科學(xué)、量化的指標(biāo)數(shù)據(jù)化的質(zhì)量促進模式［1］。隨著近年來醫(yī)療信息化建設(shè)的發(fā)展以及護理信息系統(tǒng)的搭建與逐步完善，使得通過客觀指標(biāo)對臨床護理質(zhì)量進行評價成為可能。本研究在對北京市某三級甲等醫(yī)院將近1年的臨床信息數(shù)據(jù)應(yīng)用與挖掘中，逐漸形成了包含多維度的臨床護理質(zhì)量評價客觀指標(biāo)，并對常規(guī)護理質(zhì)量評價指標(biāo)系統(tǒng)進行重建。現(xiàn)分析如下。

1 挖掘評價臨床護理質(zhì)量的客觀指標(biāo)

1．1 指標(biāo)建立 借助移動護理系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、護理不良事件信息系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)，參考衛(wèi)生部《醫(yī)療三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》《醫(yī)院評審評價工作文件匯編》中相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合護理工作實際情況，整合臨床護理涉及的信息數(shù)據(jù)，逐步建立了包括6個維度10個臨床護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)，見表1。

表1 臨床護理質(zhì)量客觀評價指標(biāo)

1．2 指標(biāo)應(yīng)用 將10項客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)應(yīng)用于每月實際臨床護理質(zhì)量評價中進行測試，應(yīng)用6個月以上的指標(biāo)有7項，見表2。信息系統(tǒng)后臺采集到的數(shù)據(jù)按照公式計算形成的客觀質(zhì)量結(jié)果用于臨床質(zhì)量評價，直接影響病區(qū)、科室的質(zhì)量成績、績效結(jié)果、團隊獎勵。

表2 信息數(shù)據(jù)在臨床護理質(zhì)量評價的應(yīng)用 %

1．3 指標(biāo)測評 采用德爾菲法，對表中所列項目作為護理質(zhì)量客觀指標(biāo)“能夠反映臨床護理質(zhì)量，描述準(zhǔn)確”進行專家咨詢，認(rèn)同程度分5檔，從1至5認(rèn)同程度依次增加。選擇3名專家進行預(yù)實驗，并對指標(biāo)體系的層次結(jié)構(gòu)的合理性及完備性，指標(biāo)條目的歸類及獨立性、語言表述等做出評定，根據(jù)意見反復(fù)修改最終形成咨詢問卷。采用的目的抽樣，根據(jù)專家入選標(biāo)準(zhǔn)，選取行政部門護理管理專家3人、臨床質(zhì)量管理專家33人，分布在內(nèi)科、外科、婦科、急診科、門診、手術(shù)室；年齡34．74歲±6．42歲；職稱副高級及以上5．6%，主管護師27．8%；學(xué)歷研究生5．6%，本科58．3%。咨詢活動為專家背對背填寫，每輪咨詢有詳細的填寫說明。問卷共發(fā)放2輪，運用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS16．0軟件進行統(tǒng)計分析，指標(biāo)認(rèn)同率95%以上，則不再進行下一輪咨詢。兩輪咨詢問卷回收率均為100%，第2輪每項指標(biāo)認(rèn)同度均＞3．0，平均3．96，共識基本形成。

2 護理質(zhì)量評價指標(biāo)系統(tǒng)重建

2．1 現(xiàn)場評價和客觀數(shù)據(jù)評價一體化的評價形式與指標(biāo)體系初步形成 目前各級各類醫(yī)院多采用包含疾病護理、危重癥護理、基礎(chǔ)護理、健康教育、病人安全等維度的臨床護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，評價結(jié)果多為主觀結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，借助信息數(shù)據(jù)得以找尋到適合于評價臨床護理質(zhì)量的客觀評價指標(biāo)。隨著客觀數(shù)據(jù)不斷挖掘與實際應(yīng)用，以實地檢查、現(xiàn)場訪談為主的現(xiàn)場評價與調(diào)取信息數(shù)據(jù)的客觀評價一體化的臨床護理質(zhì)量綜合評價指標(biāo)體系逐漸形成，見表3。

表3 臨床質(zhì)量評價指標(biāo)

2．2 重建方式 護理質(zhì)量評價指標(biāo)系統(tǒng)重建方式可分為嵌入和權(quán)重分配兩種形式。嵌入形式是將客觀評價指標(biāo)結(jié)果加入到原系統(tǒng)相應(yīng)項目中，延續(xù)原有的評價方式與權(quán)重關(guān)系；權(quán)重分配形式是客觀評價指標(biāo)加入后原有權(quán)重關(guān)系被打破，客觀評價指標(biāo)被獨立賦值，實現(xiàn)新的權(quán)重框架。前者簡單易行，后者更能突出客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)的重要性。

3 結(jié)果

3．1 應(yīng)用客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)對臨床護理質(zhì)量進行評價具備可行性

3．1．1 數(shù)據(jù)真實可信 指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源為執(zhí)行護理操作時系統(tǒng)記錄的掃碼痕跡，或其他系統(tǒng)中的醫(yī)療行為痕跡，以不同時間周期統(tǒng)一從信息系統(tǒng)后臺采集，因而所有數(shù)據(jù)具備真實性與客觀性。

3．1．2 適用范圍廣泛 目前指標(biāo)包括標(biāo)本、輸血、用藥、監(jiān)測、感染控制、護理病歷6個維度的指標(biāo)均適用于所有在實際中遇有上述工作內(nèi)容的病區(qū)、科室、醫(yī)院，具備較廣泛的適用性。但對于手術(shù)室、供應(yīng)室等部門的質(zhì)量指標(biāo)未涉及。

3．1．3 實現(xiàn)實時控制 考慮人力成本因素，在現(xiàn)場評價形式下，夜間、節(jié)假日期間的護理質(zhì)量不論是項目范圍、病區(qū)范圍，還是時間范圍都很難如在工作日那樣進行質(zhì)量管理。然而在信息時代，由于有強大的信息數(shù)據(jù)庫做后盾，調(diào)取不同時間點、時間段數(shù)據(jù)成為可能，真正實現(xiàn)實時提取、跨時提取，減少了質(zhì)量評價的時間盲區(qū)。

3．1．4 具備可衡量性 由于數(shù)據(jù)留痕、提取方式一致，計算公式統(tǒng)一，采集時間范圍相同，使得能夠采用同一標(biāo)尺對質(zhì)量項目進行評價，數(shù)據(jù)結(jié)果具備可比性，回避了人為因素下不同人員、不同時間、不同衡量標(biāo)準(zhǔn)所造成的差異。與此同時，連續(xù)采集數(shù)據(jù)可對存在的質(zhì)量問題進行監(jiān)控，在不同時期、不同科室間進行質(zhì)量對比［4］，方便干預(yù)與促進質(zhì)量改善，并對改進效果做出持續(xù)評價。

3．1．5 質(zhì)控效率提高 并不是列舉的客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)在沒有信息系統(tǒng)的情況下都得不到實現(xiàn)，但由于人力有限和臨床實際情況，短時間收集到客觀有效的數(shù)據(jù)困難大。但在信息支持下，只需輸入關(guān)鍵字段或語句進行數(shù)據(jù)篩選，問題便迎刃而解，大大提高質(zhì)量控制的工作效率，可操作性強。正如陳臘年［5］提出的信息化應(yīng)用于質(zhì)量控制可縮短質(zhì)控時間，提高準(zhǔn)確性與針對性。

3．2 現(xiàn)場實地檢查與客觀指標(biāo)相結(jié)合的質(zhì)量評價方式互為補充 護理質(zhì)量評價采用的現(xiàn)場檢查是最常規(guī)的評價方式，側(cè)重點在于評價某項護理“做的過程質(zhì)量”，而采用客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)的評價方式，側(cè)重點在于評價某項護理“做與沒做、做的時間”，二者互為補充，缺一不可。正如衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》給出了百條以上的指標(biāo)，但對醫(yī)院的評價仍配套了六百余款的現(xiàn)場檢查項目，可見單一方式不能完成對質(zhì)量的全面評價。

4 討論

4．1 臨床護理質(zhì)量評價指標(biāo)系統(tǒng)重建將為質(zhì)量評價注入活力 護理管理者一直以來都希望找到類似醫(yī)療質(zhì)量中平均住院日、住院次均費用、醫(yī)院感染發(fā)生率、住院病人出院31d內(nèi)再住院率等“大大小小”的客觀指標(biāo)，這些指標(biāo)的建立無一不是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，而護理質(zhì)量指標(biāo)的瓶頸在于很難采集到客觀的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。隨著信息化的發(fā)展，借助信息系統(tǒng)找尋護理質(zhì)量相關(guān)的數(shù)據(jù)資源，為護理質(zhì)量管理提供思路。

4．2 客觀指標(biāo)的建立基于較為完善的信息系統(tǒng) 本組指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集依賴于醫(yī)院移動護理信息系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)，其中大部分來源移動護理信息系統(tǒng)，較為完善的移動護理信息系統(tǒng)是評價的重要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

4．3 客觀指標(biāo)的建立需要長期深入的探索與研究一方面，每個質(zhì)量指標(biāo)的切入點、衡量標(biāo)準(zhǔn)以及適用性，都需要長期實踐與不斷摸索調(diào)整的過程。例如在輸血方面，會依據(jù)2014年5月1日起執(zhí)行的衛(wèi)計委行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)增加取血后30min內(nèi)輸注的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)重新調(diào)整評價標(biāo)準(zhǔn)［6］；呼吸機相關(guān)性肺炎感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病率這幾個醫(yī)院感染指標(biāo)盡管美國“全美護理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（NDNQI）”將其納入護理質(zhì)量范疇［7］，但由于國內(nèi)醫(yī)院普遍有相應(yīng)職能部門專門管理，更由于造成感染為多因素原因，不單與護士有關(guān)，是否作為護理質(zhì)量指標(biāo)需要斟酌；壓瘡、非計劃性拔管、用藥錯誤發(fā)生率等不良事件指標(biāo)，未將其納入是考慮會對不良事件自愿上報產(chǎn)生負(fù)面影響，且其發(fā)生并非護理單一因素造成，盡管國內(nèi)護理質(zhì)量評價指標(biāo)研究中多包含護理不良事件相關(guān)內(nèi)容［1，8－10］。另一方面，對現(xiàn)有數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、分析質(zhì)量差異也會造成質(zhì)量評價結(jié)果的差異，這就需要數(shù)據(jù)采集、分析過程正確性更高、科學(xué)性更強，這同樣是值得注意與深入探究的問題。

［1］ 田梅梅，段霞，施雁，等．護理管理專家篩選護理質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的質(zhì)性研究［J］．護理學(xué)雜志，2011，26（10）：12－16．

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司．全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］．第3版．南京：東南大學(xué)出版社，2006：510；744．

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司．醫(yī)院評審評價工作文件匯編［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：283．

［4］ 陳君英，章雅杰．信息系統(tǒng)促進護理質(zhì)量持續(xù)改進的研究與應(yīng)用［J］．中華護理雜志，2008，43（2）：151－152．

［5］ 陳臘年．醫(yī)院信息化系統(tǒng)在我院護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果分析［J］．護理研究，2011，25（2A）：343－344．

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會．WS／T433－2013．靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)程［S］．北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2014：4．

［7］ 郭紅艷，謝紅．美國護理質(zhì)量評價體系對我國護理質(zhì)量管理的啟示［J］．中國護理管理，2014，14（5）：459－462．

［8］ 侯小妮，劉華平，劉紹金，等．綜合醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系初步研究［J］．中國護理管理，2010，10（2）：50－53．

［9］ 趙芹芹，劉華平，孫紅，等．北京地區(qū)綜合醫(yī)院護理終末質(zhì)量評價指標(biāo)體系的初步研究［J］．中國護理管理，2010，10（8）：40－42．

［10］ 陳利芬，成守珍，陳玉英，等．綜合醫(yī)院患者安全質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建［J］．現(xiàn)代臨床護理，2011，10（10）：57－58．