曹葉仙，劉秀玲，范玉玲

護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和護(hù)理規(guī)章與規(guī)范等，造成護(hù)理技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤［1］。護(hù)理缺陷分為重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷［2］。我院將護(hù)理缺陷的分類定義為：重度護(hù)理缺陷是由于護(hù)理技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，對(duì)病人造成嚴(yán)重不良后果的；中度缺陷是由于護(hù)理技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，給病人增加痛苦的；輕度缺陷是存在護(hù)理技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，但對(duì)病人無(wú)不良后果。輕度缺陷即所謂的“缺點(diǎn)”，往往是構(gòu)成中度、重度護(hù)理缺陷的危險(xiǎn)因素。為減少護(hù)理缺陷發(fā)生，保證病人醫(yī)療護(hù)理安全，我院通過(guò)運(yùn)用管理工具PDCA結(jié)合根因分析法（RCA）進(jìn)行缺陷管理，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 資料 將2012年采取非懲罰上報(bào)和加分激勵(lì)政策后全院各臨床科室上報(bào)的護(hù)理缺陷206例次作為對(duì)照組，其中輕度缺陷193例次，中度缺陷13例次，重度缺陷0例次。將2013年采用PDCA結(jié)合RCA模式進(jìn)行護(hù)理缺陷管理，在對(duì)2012年上報(bào)資料進(jìn)行根本原因分析后采取相應(yīng)對(duì)策，按照PDCA步驟實(shí)施改進(jìn)后發(fā)生的護(hù)理缺陷作為試驗(yàn)組。兩組住院病人數(shù)、臨床護(hù)士總數(shù)以及臨床護(hù)士職稱、學(xué)歷、年齡分布等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見(jiàn)表1。2012年出院病人數(shù)11 282例，2013年出院病人共13 024例。

表1 兩組臨床護(hù)士職稱、學(xué)歷及年齡分布比較 人

1．2 方法 按照PDCA循環(huán)管理模式即計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段進(jìn)行分析。

1．2．1 計(jì)劃階段 對(duì)2012年上報(bào)的護(hù)理缺陷進(jìn)行分類，篩選重點(diǎn)解決的問(wèn)題，進(jìn)入計(jì)劃階段第一步，見(jiàn)圖1。

圖1 2012年上報(bào)護(hù)理缺陷分類情況

根據(jù)“二八法則”，護(hù)理文書(shū)記錄缺陷、血標(biāo)本采集缺陷、醫(yī)囑執(zhí)行缺陷、急救物品缺陷占82．51%，因而只要做好這4方面的防范工作，則可使護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)明顯下降。然后根據(jù)上報(bào)缺陷的嚴(yán)重程度，決定解決問(wèn)題的優(yōu)先順序。所以，2013年第一季度重點(diǎn)解決“非計(jì)劃拔管、血標(biāo)本采集缺陷”問(wèn)題；第二季度解決“醫(yī)囑執(zhí)行缺陷問(wèn)題”；第三季度解決“急救物品缺陷問(wèn)題、護(hù)理文書(shū)缺陷問(wèn)題”。

計(jì)劃階段第二步對(duì)解決問(wèn)題進(jìn)行RCA分析。根據(jù)界定問(wèn)題，護(hù)理部于1月、4月、7月召開(kāi)護(hù)理缺陷討論會(huì)。首先對(duì)擬解決問(wèn)題進(jìn)行描述，然后進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，分析造成問(wèn)題的可能原因，標(biāo)識(shí)出導(dǎo)致事件發(fā)生的因素，然后通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，確認(rèn)根本原因。如：第一季度解決的“非計(jì)劃拔管”原因分析見(jiàn)圖2。

圖2 非計(jì)劃拔管原因魚(yú)骨圖

計(jì)劃階段第三步針對(duì)RCA解析的根本原因，擬定改善計(jì)劃，制定相應(yīng)對(duì)策，如減低“非計(jì)劃拔管”發(fā)生率改進(jìn)對(duì)策見(jiàn)表2。

表2 減低非計(jì)劃拔管發(fā)生率改進(jìn)對(duì)策

1．2．2 實(shí)施階段 按照制定的改進(jìn)措施，由負(fù)責(zé)人分階段、分步驟組織實(shí)施。

1．2．3 檢查階段 針對(duì)改進(jìn)項(xiàng)目，護(hù)理部專人每日下病區(qū)檢查督導(dǎo)各項(xiàng)措施落實(shí)情況；護(hù)理部質(zhì)控組每月重點(diǎn)檢查改進(jìn)項(xiàng)目措施落實(shí)，科室質(zhì)控組每2周檢查1次。護(hù)理部每月在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上分析督導(dǎo)項(xiàng)目改進(jìn)情況，針對(duì)落實(shí)不到位的情況給予強(qiáng)化管理。對(duì)發(fā)生的護(hù)理缺陷上報(bào)，繼續(xù)采取非懲罰和加分激勵(lì)政策，由科室每月上報(bào)護(hù)理缺陷，護(hù)理部每季度進(jìn)行匯總分析。

1．2．4 處理階段

1．2．4．1 鞏固成績(jī)，標(biāo)準(zhǔn)化［3］如對(duì)“非計(jì)劃拔管”的改進(jìn)，制定了約束帶使用管理制度、使用流程和健康教育流程。各病區(qū)制作約束帶使用健康教育卡片，并對(duì)護(hù)理文書(shū)記錄模板進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化；制定標(biāo)本采集、交接流程，制作標(biāo)本采集溫馨提示卡；規(guī)范長(zhǎng)期醫(yī)囑模板和醫(yī)囑審核流程；規(guī)范了搶救車物品放置位置和檢查流程等，使護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)明顯下降。

1．2．4．2 將遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán) 如“非計(jì)劃拔管”的改進(jìn)措施，在采用新的約束工具后，尤其是腕部約束帶給輸液病人帶來(lái)不便，護(hù)士不易觀察輸液局部情況，因此，將在下一個(gè)PDCA循環(huán)中改進(jìn)。如臨時(shí)醫(yī)囑模板尚未制定，需不斷改進(jìn)等。

2 結(jié)果（見(jiàn)表3）

表3 兩組護(hù)理缺陷發(fā)生情況比較 次

3 討論

科學(xué)管理是減少護(hù)理缺陷發(fā)生的關(guān)鍵。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)理缺陷的發(fā)生與管理者制定制度不嚴(yán)謹(jǐn)、工作流程不合理、過(guò)程控制不到位有關(guān)［4］。作為質(zhì)量管理者如何運(yùn)用科學(xué)的管理工具，將護(hù)理活動(dòng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、流程化和科學(xué)化，從而提高工作效率，減少缺陷發(fā)生，保證護(hù)理質(zhì)量，是需要不斷探索和實(shí)踐的課題［5］。采用PDCA循環(huán)結(jié)合RCA模式用于護(hù)理缺陷的管理，從根本上分析缺陷發(fā)生的系統(tǒng)原因，制定針對(duì)性的具體措施，周而復(fù)始，持續(xù)改進(jìn)，是減少缺陷發(fā)生較好的管理方法。

［1］ 潘紹山，孫方敏，黃始振．現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：352．

［2］ 李和平，李梅．病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范［M］．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：381－382．

［3］ 溫賢秀，蔣文春．護(hù)理質(zhì)量成效管理［M］．成都：西南交通大學(xué)出版社，2013：140．

［4］ 許娟，喬玉宏，黃立坤．柏拉圖分析用于標(biāo)本缺陷未遂事件的管理［J］．護(hù)理研究，2013，27（9B）：2926．

［5］ 朱紅珍，熊榮紅．預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在降低ICU非計(jì)劃拔管中的效果觀察［J］．護(hù)理研究，2010，24（4B）：998－999．