李艷玲，劉 瑩，張麗莎

結(jié)直腸癌是臨床最常見的內(nèi)臟惡性腫瘤之一，是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性疾病。2002年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例占全部癌癥的9．4%，發(fā)病率居男性第4位，女性第3位，死亡病例相當(dāng)發(fā)病數(shù)的一半。就中國而言，目前，居民死于大腸癌病人排在死因中的第4位～第6位［1］。2008年我國結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)22．1萬人，死亡數(shù)為11．0萬人。奧沙利鉑是繼順鉑和卡鉑之后的第三代鉑類化療藥物，通過產(chǎn)生烷化結(jié)合物作用于DNA，形成鏈內(nèi)和鏈間交聯(lián)，從而抑制DNA的合成和復(fù)制?？ㄅ嗨麨I是一種新型的口服化療藥物，是嘧羧啶類抗代謝藥物，口服后經(jīng)腸黏膜吸收在肝臟被羧基酯酶轉(zhuǎn)化為無活性的中間體5－脫氧氟胞苷，以后經(jīng)肝臟和腫瘤組織的胞苷脫氨酶的作用轉(zhuǎn)化成5－脫氧氟脲苷，最后在腫瘤組織內(nèi)經(jīng)胸苷磷酸化酶（TP酶）催化形成氟尿嘧啶（5－FU）而起作用［2］。兩者聯(lián)合抗癌作用強(qiáng)，且臨床給藥方便，但化療時(shí)常發(fā)生靜脈炎、胃腸道毒性、神經(jīng)毒性、骨髓抑制等不良反應(yīng)，給病人造成一定的痛苦和恐懼心理，甚至不能耐受終止化療。因此，如何對病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察和全方位護(hù)理，以減少病人對化療的恐懼心理及不良反應(yīng)的發(fā)生，是協(xié)助病人順利完成化療的重要保證?，F(xiàn)將應(yīng)用這兩種藥物聯(lián)合化療的護(hù)理干預(yù)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年1月—2012年12月在本科經(jīng)病理檢查證實(shí)的結(jié)腸癌、直腸癌病人共223例，隨機(jī)分成兩組。對照組112例，男72例，女40例，年齡33歲～7 8歲，平均年齡5 4．6歲。干預(yù)組1 1 1例，男68例，女43例，年齡35歲～82歲，平均年齡57．4歲。所有病人血常規(guī)及肝腎功能正常，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月，有可評價(jià)療效的客觀腫瘤觀察指標(biāo)，可耐受2個(gè)以上周期化療。

1．2 干預(yù)方法 兩組化療方案均為第1天靜脈輸注奧沙利鉑130mg／m2，第1天～第14天輸注卡培他濱，每次1 250mg／m2，每日2次，治療2周后停藥1周，第21天重復(fù)下一周期。2個(gè)療程后評價(jià)療效，穩(wěn)定及有效病例繼續(xù)治療至4個(gè)療程。干預(yù)組實(shí)施以下干預(yù)措施：①嚴(yán)格控制奧沙利鉑給藥速度，要求緩慢靜脈輸注，250mL液體控制輸液時(shí)間2h～6h；②在醫(yī)生和臨床藥師的幫助下，共同對病人進(jìn)行用藥教育，針對病人制定個(gè)體化用藥方案，設(shè)計(jì)每日服藥計(jì)劃表，要求卡培他濱在早、晚餐后半小時(shí)口服；③積極監(jiān)護(hù)病人用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，對出現(xiàn)的不良反應(yīng)盡早處理。④化療前、化療過程中及化療后給予必要的心理護(hù)理和用藥指導(dǎo)。⑤與本科室臨床藥師一起對化療后不良反應(yīng)發(fā)生率較高的常見反應(yīng)給予護(hù)理監(jiān)護(hù)及預(yù)防指導(dǎo)，如惡心嘔吐、靜脈炎、骨髓抑制、神經(jīng)毒性、腹瀉及手足綜合征等，藥師審核醫(yī)囑后，盡量減少輔助用藥，避免藥物間相互作用的發(fā)生，減少藥物治療費(fèi)用。對照組采用獨(dú)立常規(guī)護(hù)理，未聯(lián)合醫(yī)生及藥師進(jìn)行有特色的護(hù)理干預(yù)。

1．3 療效評價(jià) 按實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）［3］進(jìn)行評價(jià)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD），以完全緩解＋部分緩解（CR＋PR）計(jì)算總有效率。

1．4 藥物不良反應(yīng) 所有病人確定化療方案后，均進(jìn)行初步調(diào)查，記錄病人的診斷、病歷號(hào)、化療時(shí)間等基本信息。隨時(shí)關(guān)注并記錄不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況，包括臨床表現(xiàn)、反應(yīng)程度、發(fā)生時(shí)間、治療方法等。按照WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，分為0度～Ⅳ度，評價(jià)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．5 藥物治療費(fèi)用 以藥品治療費(fèi)用所占比例、輔助用藥所占比例為指標(biāo)，評價(jià)兩組病人的藥物治療費(fèi)用差異。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 療效比較 干預(yù)組無病人退出治療。對照組有1例病人出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制退出治療，可評價(jià)療效例數(shù)111例。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2．2 兩組不良反應(yīng)比較 兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、靜脈炎、神經(jīng)毒性、骨髓抑制、腹瀉、手足綜合征及心臟毒性，以Ⅰ度～Ⅱ度為主。干預(yù)組Ⅰ度、Ⅱ度惡心嘔吐、靜脈炎、神經(jīng)毒性發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較例（%）

2．3 兩組藥物治療費(fèi)用比較 干預(yù)組藥品治療費(fèi)用占人均住院費(fèi)用比例較對照組顯著降低（P＜0．05），干預(yù)組輔助用藥費(fèi)用占人均藥品總費(fèi)用比例較對照組顯著降低（P＜0．05），見表3、表4。

表3 兩組藥物治療費(fèi)用比較

表4 兩組輔助用藥費(fèi)用比較

3 討論

3．1 用藥前護(hù)理監(jiān)護(hù)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，降低藥物風(fēng)險(xiǎn) 針對病人化療容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予必要的用藥告知及護(hù)理指導(dǎo)，包括對病人的全身狀況、心理狀況、藥物過敏史和家族史及健康知識(shí)等進(jìn)行評估，對病人局部狀況如注射部位有無水腫、靜脈曲張、皮膚改變等也做相應(yīng)的評估［4］，盡可能減少靜脈炎的發(fā)生。護(hù)士在病人化療前給予及時(shí)必要的心理指導(dǎo)，減輕病人對化療的恐懼。同時(shí)對病人可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道不適，提前給予靜脈輸注止吐藥物預(yù)防可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，增加病人的化療依從性。對病人可能出現(xiàn)的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少的現(xiàn)象，化療前監(jiān)測血常規(guī)水平，評價(jià)病人的骨髓功能，以便出現(xiàn)白細(xì)胞下降時(shí)能及時(shí)給予對癥處理。對手足綜合征和心臟毒性也應(yīng)向病人交代清楚，以便出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)后及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

3．2 用藥中實(shí)時(shí)進(jìn)行護(hù)理監(jiān)護(hù)，有利于提高病人的用藥依從性 在病人靜脈輸注化療藥物過程中加強(qiáng)巡視觀察，注意穿刺局部肢體有無異常表現(xiàn)，有無惡心、嘔吐的發(fā)生。重視病人的疼痛主訴，鑒別疼痛原因，若懷疑藥物外滲，應(yīng)立即停止輸液，重新更換注射部位并采取積極有效的治療及護(hù)理措施，消除局部組織水腫和藥物對細(xì)胞的毒性作用。同時(shí)安撫好病人，減輕病人恐懼、焦慮情緒，取得病人及家屬的理解與配合。用藥過程中監(jiān)護(hù)病人的血常規(guī)、肝功能及心電，重視病人在化療過程中的不適主訴，若出現(xiàn)及時(shí)給予必要的對癥處理措施，有效提高病人用藥的依從性，提高療效。

3．3 用藥后加強(qiáng)護(hù)理，告知不良反應(yīng)防護(hù)措施，改善病人生活質(zhì)量 病人化療后的護(hù)理極為重要，因?yàn)樵S多不良反應(yīng)都是在病人用藥后陸續(xù)出現(xiàn)的，護(hù)士在化療結(jié)束后給病人及時(shí)必要的指導(dǎo)和護(hù)理，能減輕病人對化療的恐懼，增加依從性。針對化療過程中常見的不良反應(yīng)類型，告知病人在飲食、生活習(xí)慣等方面加以調(diào)整，從而避免或減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，如對病人的飲食進(jìn)行教育，建議病人吃一些有利于升高白細(xì)胞的食物如大棗、香菇、人參、海參等，減輕白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)［5］。對于神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)的預(yù)防，需告知病人應(yīng)避免陽光直接照射、強(qiáng)風(fēng)吹、過熱或過冷的刺激。宜穿柔軟衣服，避免金屬物刺激，冬天注意保暖，不要搔抓局部皮膚等。

3．4 護(hù)理監(jiān)護(hù)能減少因不良反應(yīng)的發(fā)生而使用的輔助用藥，有效降低治療費(fèi)用 化療病人的監(jiān)護(hù)除了對病人自身的關(guān)注外，還需時(shí)刻關(guān)注用藥醫(yī)囑，針對病人的個(gè)體特點(diǎn)，減少輔助用藥。如病人在靜脈輸注化療藥物后可出現(xiàn)不同程度的腸道功能紊亂，其嚴(yán)重程度不一，有的是暫時(shí)的，兩天以內(nèi)病人腹瀉五六次后逐漸好轉(zhuǎn)，有的可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂。對于嚴(yán)重病人需要針對性治療，而對于輕癥病人，囑其以清淡、少油膩食物為主，多飲水，同時(shí)觀察病人病情即可，不需應(yīng)用特殊藥物治療，從而為病人減少醫(yī)療費(fèi)用。

4 小結(jié)

隨著化療的進(jìn)展，奧利沙鉑聯(lián)合卡培他濱輔助化療在結(jié)直腸癌治療中的地位日益受到重視，兩種藥物聯(lián)合化療近期療效顯著、毒副反應(yīng)少、給藥方便，病人大部分時(shí)間可以在家中口服治療，減少了住院時(shí)間，提高了病人的依從性。本研究通過對病人化療期間常見的不良反應(yīng)的描述及分組后對病人護(hù)理干預(yù)的對比研究，體現(xiàn)出通過護(hù)士與醫(yī)生及藥師的共同干預(yù)，在腫瘤化療病人中開展有效的護(hù)理干預(yù)和指導(dǎo)，病人出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況及藥物治療費(fèi)用均有明顯改善。通過對化療病人不良反應(yīng)的必要監(jiān)護(hù)及護(hù)理指導(dǎo)，使得病人不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，同時(shí)病人的化療依從性也有一定提高，對改善病人生存質(zhì)量起到了一定的作用。

［1］ 陳芳．12例老年結(jié)直腸癌的整體護(hù)理體會(huì)［J］．當(dāng)代護(hù)士，2012，4（12）：80－81．

［2］ 孔秋煥，劉玉珊，呂林華．奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱治療晚期或復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌的護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2010，8（2）：287－288．

［3］ 谷銑之，殷蔚伯．腫瘤放射治療學(xué)［M］．第4版．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1349－1353．

［4］ 孔秋煥，劉玉珊，呂林華．奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱治療晚期或復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌的護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2010，8（2A）：287－288．

［5］ 高永紅，李柳英．結(jié)直腸癌患者應(yīng)用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱輔助化療的護(hù)理［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2012，5（33）：1521－1522．