王 瑩，張 嵐

隨著新的醫(yī)學模式的發(fā)展，由以疾病為中心護理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行牡淖o理，醫(yī)患關(guān)系更加緊張復雜，近幾年醫(yī)務工作者成為醫(yī)療糾紛暴力事件犧牲者的事件頻繁發(fā)生［1，2］，對醫(yī)務工作者提出了更高的要求。自2010年我院開始實施優(yōu)質(zhì)護理服務，其目標為做到政府滿意、病人滿意和社會滿意。目標的實現(xiàn)需要優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理質(zhì)量為基礎，而對于環(huán)境特殊的重癥監(jiān)護室（ICU），疾病不確定性大、醫(yī)療技術(shù)復雜，需要多學科協(xié)作并作出正確的醫(yī)療決策，而由于病人的意識障礙或鎮(zhèn)靜狀態(tài)等原因，家屬往往作為決策代理者參與到醫(yī)療決策中，因此，家屬滿意度是評價醫(yī)療護理服務質(zhì)量的一個重要工具。本研究應用專用于ICU病人家屬滿意度問卷（FS－ICU－24）［3］對住院ICU 病人家屬的滿意度進行調(diào)查，以指導并改善ICU的醫(yī)療護理服務。

1 對象與方法

1．1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2013年2月16日—12月19日在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院重癥醫(yī)學科（GICU）、神經(jīng)外科ICU（NICU）住院治療的病人家屬132人。納入標準：病人入住ICU時間≥2d，調(diào)查對象為病人的決策代理者或法律意義上的親屬，年齡≥18歲，且至少有探視經(jīng)歷1次，每次探視時間＞10min，知情同意，無溝通障礙。

1．2 研究工具

1．2．1 一般資料調(diào)查表 包括病人和家屬的一般社會人口學資料及疾病相關(guān)知識如診斷、病程、疾病的嚴重程度等，其中疾病的嚴重程度應用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）評分量表［4］。

1．2．2 FS－ICU－24（family satisfaction in the intensive care unit－24） FS－ICU－24是簡化版的FS－ICU，專用于評估ICU住院病人家屬對ICU治療照護滿意程度的問卷［3］。該量表在國外廣泛應用，并被翻譯為多種語言版本，包括家屬對醫(yī)療照護（14個條目）和醫(yī)療決策（10個條目）兩個方面的滿意度，應用Likert 5點評分法，得分方法是所有相關(guān)項的有效回答的平均分，并且轉(zhuǎn)換為0分～100分，分數(shù)越高表示滿意度越高。量表在國內(nèi)尚未見報道，本研究中對該量表進行了信度檢驗，結(jié)果顯示Cronbach’sα系數(shù)即內(nèi)部一致性系數(shù)為0．876，兩個分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0．832和0．712，均＞0．7，表明量表的內(nèi)部一致性較好［5］。具體條目為：（1）病人的關(guān)心和照護；（2）疼痛的控制；（3）呼吸困難的控制；（4）煩躁的控制；（5）家屬需求的關(guān)注；（6）家屬情緒支持；（7）團隊合作性；（8）對家屬的關(guān)心和照護；（9）護士的技術(shù)和能力；（10）與護士溝通次數(shù)；（11）醫(yī)生的能力和技術(shù)；（12）與醫(yī)生溝通次數(shù)；（13）等候室的環(huán)境；（14）ICU 病房環(huán)境；（15）對信息的了解；（16）獲得信息的容易程度；（17）信息的真實性；（18）信息的完整性；（19）信息的一致性；（20）決策參與；（21）決策中支持；（22）對病人照護的掌控；（23）家屬意見一致性；（24）照護的總體滿意度。

1．3 研究方法

1．3．1 資料收集 研究對象為在ICU等候室或平安大廳等候的GICU或NICU住院病人的家屬，符合納入標準，向病人介紹調(diào)查目的及填寫方法，獲得知情同意，并簽署知情同意書，由兩名調(diào)查者發(fā)放問卷，所有問卷當場收回，對于有疑問的條目及時確認清楚。發(fā)出問卷132份，收回有效問卷120份，有效率為90．91%。

1．3．2 統(tǒng)計學方法 將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS19．0進行處理，檢驗標準α＝0．05。各項連續(xù)指標進行探索性分析以檢驗其正態(tài)性；統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標準差（±s）、中位數(shù)［四分位數(shù)間距（IQR）］、頻數(shù)、百分數(shù)及散點圖等。

2 結(jié)果

2．1 社會人口學資料 本組相關(guān)病人120例，男54例，女66例，年齡13歲～83歲（52．20歲±13．95歲）；住院時間7d（4d～15d）；病程36d（6d～1 095 d）；決策代理者的年齡25歲～64歲（45．20歲±12．46歲）；病人的APACHEⅡ評分21．43分±7．31分。其余資料見表1、表2。

表1 病人的一般資料（n＝120）

表2 病人家屬的一般資料（n＝120）

2．2 家屬滿意程度（見表3）

表3 病人家屬的滿意度得分情況（±s）

表3 病人家屬的滿意度得分情況（±s）

項目 得分照護滿意度63．52±15．77決策滿意度 71．94±12．57滿意度總分66．73±13．76

2．3 家屬滿意度的相關(guān)因素及重要－績效表現(xiàn)圖 病人家屬滿意度與疾病的嚴重程度呈正相關(guān)（r＝0．679，P＝0．006），病人疾病越重，家屬對醫(yī)療護理服務越滿意，與一般資料中的其他指標不相關(guān)，家屬總體滿意度的重要－績效表現(xiàn)圖（performance－importance plots）用以評估各條目對家屬總體滿意度的重要程度。在A區(qū)的條目2、3、5、6、7、8、10、15、16、19的內(nèi)容為需要在醫(yī)療護理中亟待提高的方面。條目21、22、23、12、17雖然得分較高，但是與總體滿意度的相關(guān)性差異無統(tǒng)計學意義。詳見圖1。圖中的每個點代表問卷中的條目。左上為A區(qū)，右上為B區(qū)，左下為C區(qū)、右下為D區(qū)。分數(shù)越低而相關(guān)性越大的部分表明急需改進的方面（A區(qū)）；相反，分數(shù)越低但相關(guān)性亦低的項目被認為是非重要項目。

3 討論

圖1 病人家屬滿意度的重要—績效表現(xiàn)圖

滿意度是一種復雜的情感表達，是個體對某事物的期望值和感知力的平衡［6］。由于ICU住院病人處于鎮(zhèn)靜、意識障礙或機械通氣等原因無法表達意愿或做出決策，家屬往往在日常醫(yī)療決策中扮演決策代理人的角色，家屬的滿意程度是反映ICU護理質(zhì)量的一個重要方面。我院在2010年開展優(yōu)質(zhì)護理服務初，設計了適用于全院病人／家屬滿意度調(diào)查問卷，由第三方進行調(diào)查，由于條目對于ICU家屬不適用，本研究應用專用于ICU病人家屬的問卷進行調(diào)查，結(jié)果本組家屬滿意度總分及維度得分均低于Stricker等［6］的研究，可能與研究對象的納入標準有關(guān)，Stricker等［6］的研究中包含了23所醫(yī)院中的ICU，其中包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，護患比例和探視時間長短均不同，有些醫(yī)院每天探視時間大于6h，而這些都與病人的滿意度相關(guān)，本研究中的醫(yī)院為公立醫(yī)院，ICU是全封閉管理模式，探視時間僅為每天30min，護患比還無法達到對重癥監(jiān)護病房的要求即（2．5～3．0）∶1。

本研究結(jié)果顯示，病人的疾病嚴重程度與家屬滿意程度呈正相關(guān)，APACHEⅡ得分越高，家屬對醫(yī)療護理服務表現(xiàn)越滿意，這一點與國外的研究結(jié)果［6］一致。當個體對突發(fā)事件過程抱有期望值越低時，越易滿足，即當病人病情越危重，家屬的期望值會相對較低，滿足于保證病人生存的希望及應有的照護即可。Wall等［7］甚至發(fā)現(xiàn)，死亡病人家屬對ICU的滿意度較非死亡病人高，與病人的死亡事件相關(guān)。在開放性問題中，有33%的家屬表示希望增加醫(yī)護人員的倒班次數(shù)及人員數(shù)，這樣可以固定某個護士和醫(yī)生來照護特定的病人，這與其他的研究結(jié)果［8］也有一定的相似度。家屬的滿意程度與其參與到該病例中的主管醫(yī)生及責任護士的多少呈負相關(guān)，提示工作負擔越重，照護病人越多，醫(yī)護人員分配給特定病人的時間越少，同時與病人家屬溝通的機會相應減少，因此，專家建議對病人家屬提供信息的醫(yī)生和護士數(shù)量達到最少較好。但是過高的醫(yī)護患比會降低資源利用，增加術(shù)后并發(fā)癥和感染率，因此該觀點還有待商榷。我院現(xiàn)在應用相對固定床位的方法，這樣對于病人來說護士和醫(yī)生是相對固定的，以利于更好地了解病人的病情及與家屬的溝通，有利于提高病人滿意度。

家屬滿意度的重要－績效表現(xiàn)圖顯示對家屬需求的關(guān)注方面得分最低。研究顯示照護者經(jīng)常以病人為中心，而忽略了家屬對信息及接近病人等方面的需要［9］。Davidson等［10］把ICU 病人家屬的需求一般概括為獲得支持的需求、病人舒適的需求、再保證和情緒支持的需求、接近病人的需求和信息的需求。因此，護士應積極主動地評估家屬的需求而不是以假設為前提的猜測。這就要求ICU照護者有一定的臨床經(jīng)驗，接受關(guān)于溝通、矛盾沖突處理、合作談判技巧的培訓。圖1中顯示對信息的了解、信息獲得容易程度及信息一致性也是醫(yī)務工作者致力提高的方面，86．7%的家屬抱怨醫(yī)院溝通不到位，在探視時間之外接觸到醫(yī)生、護士較難，而為病人家屬提出及時、準確、一致的信息可以最大限度地優(yōu)化病人家屬的經(jīng)歷［10］。研究發(fā)現(xiàn)促進與病人的溝通技術(shù)或滿足代理者的需求，可以明顯降低病人家屬的抑郁、焦慮和創(chuàng)傷性應激壓力障礙的發(fā)生，提高病人家屬滿意度［11，12］。

問卷中的開放式問題的回答雖然不適用于數(shù)據(jù)分析，但是也顯示了一些需要提高的工作內(nèi)容，比如增加探視時間及次數(shù)，改善探視條件，可以應用屏幕式探視方法，即在某些醫(yī)院的ICU外設有屏幕，對病人的情況進行實時播放，但是對于封閉式管理模式下的ICU，還有一定的困難；但ICU管理者一致認為彈性探視制度可以滿足病人家屬的需求，這種探視環(huán)境應該個體化對待，以病人的最大利益為基本［13］。另外，家屬反映探視制度無法做到一視同仁，這主要是針對某些“VIP病人”開放綠燈提出的建議，這亦是ICU管理者應該深刻反思的問題；有些家屬提出家屬等待區(qū)環(huán)境有待提高，這與Henrich等［14］的質(zhì)性研究中提取的負性主題相似。

4 小結(jié)

ICU住院病人家屬對醫(yī)療護理服務的滿意程度是評價護理質(zhì)量的一項重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示：病人疾病嚴重程度越重，家屬的滿意程度越高；家屬更傾向于相對固定的醫(yī)生和護士來照護病人，而在日常醫(yī)療護理中，對家屬需求的關(guān)注和信息提供方面得分較低，是亟須提高的方面，為提供更好的護理服務提供了一定的理論依據(jù)；探視時間彈性化、探視方式改變、探視一視同仁化也是ICU管理者需要深刻考慮的問題。但本研究尚存在一定的局限性，由于時間及人力資源有限，未對死亡病人家屬進行調(diào)查，存在一定的選擇偏倚。另外，由于探視時間有限，納入標準中探視次數(shù)和時間較短，家屬對護理服務的了解存在一定的不足，希望在以后的研究中逐步完善。

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