廖常菊，丁 娟，張會禮，明淑蘭，楊明全，曾永紅

氣管插管機(jī)械通氣是救治嚴(yán)重呼吸衰竭病人的一種呼吸支持療法，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床搶救中。但在有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是氣管插管非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）［1］。有文獻(xiàn)報道：氣管插管的非計劃性拔管率為2．8%～20．6%［2］，如何降低UEX的發(fā)生率是目前護(hù)理管理的一項重要課題。本研究應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）管理模式降低氣管插管的非計劃性拔管率，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2012年7月—12月在自貢市第一人民醫(yī)院ICU行氣管插管病人作為對照組，2013年1月—6月在自貢市第一人民醫(yī)院ICU行氣管插管病人作為觀察組。兩組病人年齡、病情、氣管插管保留天數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 兩組病人氣管插管后均實施常規(guī)護(hù)理。而觀察組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用HFMEA進(jìn)行風(fēng)險評估，再實施護(hù)理。

1．2．1 組建HFMEA團(tuán)隊 HFMEA團(tuán)隊由自貢市第一人民醫(yī)院護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)處處長主任、ICU主任及護(hù)士長以及醫(yī)療護(hù)理骨干等10人組成。項目成員均接受HFMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，熟悉風(fēng)險管理組織流程。

1．2．2 制定操作流程圖 團(tuán)隊成員分別將氣管插管操作步驟按照流程圖的形式逐一展開，防止片面或遺漏，最后達(dá)成共識。

1．2．3 找出所有的失效模式，分析潛在的原因，計算優(yōu)先風(fēng)險值（RPN） 找出影響和發(fā)生意外插管的流程和步驟，利用統(tǒng)計方法，估算失效模式發(fā)生的可能性（frequency of occurrence，O）、偵 測 的 可 能 性 （likelihood of detection，D）、嚴(yán)重度（severity，S）等因素，并計算RPN，RPN＝O×D×S［3］。3個維度采取分級方法描述，分為1分～10分10級評分，1分表示非常不可能發(fā)生，10分表示非?？赡馨l(fā)生。

1．2．4 選擇需要改進(jìn)的流程，并制訂改進(jìn)方案 根據(jù)RPN值的大小確定最需要改善的部分，本研究選擇其中RPN值最高的6個失效模式并對其影響因素進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施，對全科人員，包括醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，具體內(nèi)容見表1。

表1 氣管插管病人各護(hù)理流程中PRN值最高的失效模式分析和改善措施

1．2．5 實施改進(jìn)措施，觀察措施實施后的效果 分析失效模式的RPN值是否下降和UEX發(fā)生率，肯定有效的，去除無效的，改進(jìn)不足的，對未解決的問題或新問題重新分析原因、制定護(hù)理措施。于2013年6月再次組織HFMEA小組成員對失效模式和潛在風(fēng)險原因6項（發(fā)生的可能性、偵測的可能性、嚴(yán)重度）按照表1內(nèi)容進(jìn)行重復(fù)評估打分，計算改善后的RPN值。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS11．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。比較實施HFMEA管理模式前后UEX發(fā)生率的差異。檢驗水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 實施HFMEA管理模式前后失效模式的RPN值（見表2）

表2 實施FMEA管理模式前后失效模式的RPN值比較

2．2 實施HFMEA管理模式前后UEX發(fā)生率比較項目結(jié)束后由負(fù)責(zé)人撰寫項目報告，與團(tuán)隊成員交流活動體會，提出最佳目標(biāo)和下一步行動計劃。實施前后UEX發(fā)生率比較見表3。

表3 實施FMEA管理模式前后UEX發(fā)生率比較

3 討論

3．1 HFMEA是一種基于團(tuán)隊的前瞻性風(fēng)險管理方法 HFMEA可拓展團(tuán)隊成員的臨床思維，有利于團(tuán)隊成員的集體智慧的發(fā)揮（頭腦風(fēng)暴法），有利于流程的有效執(zhí)行。通過HFMEA，醫(yī)護(hù)人員防范風(fēng)險的意識和參與風(fēng)險管理的意識得到增強(qiáng)，特別是醫(yī)生的參與度得到極大提高。

3．2 應(yīng)用HFMEA可以降低氣管插管非計劃拔管發(fā)生率 非計劃性拔管率是重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，建立有效的預(yù)防非計劃性拔管的措施十分重要。本研究將HFMEA的方法運(yùn)用于臨床護(hù)理管理，組建團(tuán)隊，在流程的每一個環(huán)節(jié)都從人、機(jī)、物、法、環(huán)方面去尋找隱藏于氣管插管非計劃性拔管缺陷的“冰山”［4］，找出所有潛在的失效模式，評估每個失效模式發(fā)生的可行性、發(fā)生后的可探查度以及發(fā)生后的嚴(yán)重程度，計算每個失效模式的RPN值，根據(jù)RPN值大小確定需要改進(jìn)的流程，制定整改措施，并培訓(xùn)所有醫(yī)護(hù)人員后實施。本研究認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化的程序，如標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程序、標(biāo)準(zhǔn)化的脫機(jī)程序?qū)τ诮档蜌夤懿骞芊怯媱澃喂苤陵P(guān)重要，與國外報道［5］一致。

3．3 本研究存在的不足 RPN值的估算由小組人員主觀判斷來決定，存在一定的主觀性偏倚。

［1］ 沈犁．氣管插管患者非計劃性拔管的研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2006，41（1）：70－71．

［2］ Moons P，Sels K，De Becker W，etal．Development of a risk assessment for deliberate self－extubation in intensive care patients［J］．Intensive Care Med，2004，30（7）：1348－1355．

［3］ 丁志新，陳曉彤．使用軟件實現(xiàn)FMEA數(shù)據(jù)管理與分析［J］．電子質(zhì)量，2004（8）：54－56．

［4］ 胡軍．淺談多元文化護(hù)理及“文化安全性”問題［J］．解放軍護(hù)理雜志，2005，22（12）：82－83．

［5］ Mary Jarachovic，Maggie Mason，Kathleen Kerber，etal．The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit［J］．American Journal of Critical Care，2011，20（4）：304－311．