凌曉輝，李雪芬，成月花

缺血性腦血管疾病嚴(yán)重影響人們健康及生活質(zhì)量，占腦血管疾病的75%～85%。腦血管支架置入術(shù)治療已逐漸成為腦血管病變治療的重要方法之一，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快的特點(diǎn)。支架置入術(shù)后病人大多留有肢體上不同程度的功能障礙和其他后遺癥狀［1］。由于行動(dòng)不便，生活不能完全自理，不但影響病人自身的生活質(zhì)量，而且給家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)［2］。目前，臨床較多關(guān)注腦血管支架置入術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的心理狀況及并發(fā)癥的護(hù)理等，而對(duì)于支架置入病人出院后的康復(fù)護(hù)理及生活質(zhì)量很少關(guān)注。因此，本研究對(duì)腦血管支架置入術(shù)后病人進(jìn)行院外護(hù)理干預(yù)，以提高病人的生活質(zhì)量，為腦血管支架置入術(shù)后病人進(jìn)行院外護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年6月—2013年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院且行腦血管支架置入術(shù)病人72例，男53例，女19例，其中椎動(dòng)脈成形術(shù)＋支架置入術(shù)8例，左頸內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)＋支架置入術(shù)13例，右頸內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)＋支架置入術(shù)31例，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)11例，頸總動(dòng)脈支架置入術(shù)9例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法表將病人分為兩組，對(duì)照組36例，試驗(yàn)組36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人符合腦血管支架置入標(biāo)準(zhǔn)，并具備以下條件：①年齡在50歲以上；②意識(shí)清楚，具有良好的語(yǔ)言溝通能力，能獨(dú)立完成問(wèn)卷；③均簽署書(shū)面的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臟器嚴(yán)重功能障礙者及精神障礙不能配合者。兩組病人出院當(dāng)天（干預(yù)前）臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1．2 干預(yù)方法 ①一般資料收集。自制調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、籍貫、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員與病人關(guān)系、家庭支持、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、聯(lián)系電話(huà)、住址、郵政編碼；還包括病人診斷、支架置入時(shí)間、生命體征、生活自理程度、飲食、睡眠、有無(wú)精神癥狀、住院頻次、患病病程、治療用藥。②試驗(yàn)組由專(zhuān)人實(shí)行院外護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行FIM測(cè)評(píng)、滿(mǎn)意度調(diào)查；對(duì)照組常規(guī)出院前進(jìn)行宣教，在病人門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)只進(jìn)行FIM測(cè)評(píng)及滿(mǎn)意度調(diào)查。③院外護(hù)理干預(yù)措施。試驗(yàn)組針對(duì)每個(gè)個(gè)體的特殊需要進(jìn)行干預(yù)，從生理、心理、社會(huì)三方面進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)和家庭訪(fǎng)視，以促進(jìn)病人行為、認(rèn)知發(fā)生改變，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。a）健康指導(dǎo)：對(duì)病人及家屬關(guān)于腦血管病知識(shí)的教育，利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)宣傳、組織專(zhuān)題講座和家庭學(xué)習(xí)等方法向病人及家屬介紹支架置入術(shù)后的康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)。b）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：專(zhuān)業(yè)護(hù)理組長(zhǎng)家庭訪(fǎng)視3次，自我護(hù)理技能演示指導(dǎo)，提供專(zhuān)業(yè)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。當(dāng)病人肢體功能改善后，鼓勵(lì)病人根據(jù)自身情況適當(dāng)活動(dòng)，以改善心肺功能，增強(qiáng)體質(zhì)，減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致血栓形成和體位性低血壓的發(fā)生，活動(dòng)以散步為宜，以出現(xiàn)疲勞為適度，注意避免一切重體力或強(qiáng)度大的活動(dòng)。c）生活自理干預(yù)：對(duì)病人進(jìn)行排便、身體移動(dòng)、行走、自我照顧等相關(guān)指導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)和示范。通過(guò)家庭指導(dǎo)和健康教育講座，與病人建立長(zhǎng)期的溝通、交流、咨詢(xún)、指導(dǎo)關(guān)系，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)，從病人日常生活入手，加強(qiáng)病人疾病防治知識(shí)教育，進(jìn)行病人生活自理能力干預(yù)，強(qiáng)化宣教，督促其改變不良生活方式，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)病人健康行為的建立，改善病人身體代謝功能，降低病人的復(fù)發(fā)率，提高病人的生活質(zhì)量。d）認(rèn)知功能干預(yù)：主動(dòng)與病人接觸，用真誠(chéng)、和藹的語(yǔ)言關(guān)心、體貼病人，建立融洽的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任。耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō)各種癥狀，通過(guò)具體分析和解釋?zhuān)岣卟∪说睦斫?、表達(dá)和記憶功能，消除顧慮和不必要的悲觀失望情緒，提高自信心，克服自卑感；鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行社會(huì)交往，多與親戚好友來(lái)往，可通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)視頻等方式，使病人不斷增強(qiáng)信心，配合治療。e）藥物和飲食指導(dǎo)：阿司匹林和氯吡格雷是經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)常規(guī)應(yīng)用有效的抗血小板藥物［3］。支架術(shù)后病人會(huì)常規(guī)服用該類(lèi)抗血小板藥物，因此，要反復(fù)向病人講解、說(shuō)明長(zhǎng)期用藥的目的，指導(dǎo)其正確服藥，詳細(xì)介紹藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，提高病人的服藥依從性。指導(dǎo)病人合理膳食，包括低鹽低脂、低糖飲食，根據(jù)身高、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度等計(jì)算熱量，限制鈉鹽的攝入量，減少膳食脂肪，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多食蔬菜和水果。

1．3 觀察指標(biāo) ①FIM是病人日常生活活動(dòng)能力評(píng)估中一項(xiàng)有效的檢測(cè)工具［4］，由6個(gè)部分18個(gè)條目組成，包括自我能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、交流和社會(huì)認(rèn)知。根據(jù)病人依賴(lài)程度1分～7分評(píng)分，每項(xiàng)最高7分，最低1分，共計(jì)126分。FIM評(píng)分126分為完全獨(dú)立，108分～125分為基本獨(dú)立，90分～107分為極輕度依賴(lài)和有條件的獨(dú)立，72分～89分為輕度依賴(lài)；54分～71分為中度依賴(lài)，36分～53分為重度依賴(lài)，19分～35分為極重度依賴(lài)，18分為完全依賴(lài)。FIM對(duì)每一項(xiàng)目根據(jù)病人的依賴(lài)程度進(jìn)行1分～7分評(píng)定，1分完全依賴(lài)，即病人活動(dòng)中＜25%為主動(dòng)力；2分最大幫助，即病人活動(dòng)中25%～49%為主動(dòng)用力，依次類(lèi)推，分為完全獨(dú)立。該量表對(duì)病人能力的評(píng)定更細(xì)化、人性化且能反映病人康復(fù)過(guò)程中的功能獨(dú)立情況變化。護(hù)士在應(yīng)用FIM評(píng)定過(guò)程中，一定要注意評(píng)定病人實(shí)際上能做什么，而不是病人可能或應(yīng)該做到什么程度。本研究專(zhuān)人全責(zé)護(hù)理干預(yù)，指定“專(zhuān)人”即在每個(gè)病區(qū)內(nèi)選擇本科、中級(jí)主管護(hù)師或臨床帶教老師、病區(qū)組長(zhǎng)及以上各2人，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；專(zhuān)科護(hù)理組長(zhǎng)定期出診，隨時(shí)了解病人的康復(fù)動(dòng)態(tài)，提供持續(xù)性的院外護(hù)理干預(yù)，評(píng)定支架置入術(shù)后病人的生活質(zhì)量情況。兩組病人均采用面對(duì)面調(diào)查方式，分別測(cè)評(píng)4個(gè)時(shí)點(diǎn)（出院當(dāng)天、出院后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月）病人FIM得分。測(cè)評(píng)時(shí)，均向病人及家屬說(shuō)明調(diào)查目的，取得配合。所有病人均獨(dú)立或在家屬協(xié)助下當(dāng)場(chǎng)完成FIM量表測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)人員不能誘導(dǎo)病人。②自制滿(mǎn)意度調(diào)查表包括5方面：護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)能否滿(mǎn)足病人護(hù)理需求、護(hù)士能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決健康問(wèn)題、護(hù)士是否介紹支架置入術(shù)后相關(guān)康復(fù)知識(shí)，共13個(gè)條目，分滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意進(jìn)行調(diào)查，于干預(yù)第6個(gè)月后進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集數(shù)據(jù)并錄入Excel表格，再導(dǎo)入SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，組間資料使用方差分析，樣本均數(shù)之間的兩兩比較使用LSD檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人干預(yù)第6個(gè)月后滿(mǎn)意度比較 試驗(yàn)組6個(gè)月后滿(mǎn)意度為100．00%，對(duì)照組為93．33%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 兩組病人FIM量表評(píng)分比較 兩組病人出院不同時(shí)間FIM量表評(píng)分見(jiàn)表2。試驗(yàn)組FIM量表評(píng)分4次測(cè)評(píng)結(jié)果采用LSD法做兩兩比較，結(jié)果第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月與出院當(dāng)天FIM量表比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表3。

表2 兩組病人出院后不同時(shí)間FIM量表評(píng)分比較 分

表3 試驗(yàn)組病人4次FIM量表評(píng)分比較

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)病人6個(gè)月的隨訪(fǎng)，了解病人的康復(fù)情況，隨時(shí)提供專(zhuān)業(yè)的健康教育，提高了病人的生活質(zhì)量，降低了疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。2006年，國(guó)際訪(fǎng)視護(hù)理權(quán)威雜志《Home Healthcare Nurse》認(rèn)為，家庭護(hù)理是發(fā)生在家庭環(huán)境中的訪(fǎng)視人員與客戶(hù)家庭之間的互動(dòng)過(guò)程，其功能是改善客戶(hù)健康狀況，并協(xié)助其更好地掌握社區(qū)衛(wèi)生資源，增強(qiáng)自理能力［5］。病人往往經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定即進(jìn)入家庭進(jìn)行居家康復(fù)，腦卒中病人最終的康復(fù)目的是回歸社會(huì)和家庭，重建身心平衡，最大限度地恢復(fù)自我照顧［6］。腦血管支架置入術(shù)后病人大多留有肢體上不同程度的功能障礙和其他后遺癥狀，表現(xiàn)為理解和表達(dá)能力障礙等，喪失社會(huì)交往能力，甚至記憶力的退化，病人不敢出門(mén)。特別是由于自理能力不便，轉(zhuǎn)移和行走困難，不但影響病人自身的生活質(zhì)量，而且給家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。本研究在以病人為中心的院外護(hù)理干預(yù)中，醫(yī)院護(hù)士在病人及其家屬心目中具有權(quán)威性，每次的家庭訪(fǎng)視過(guò)程中，認(rèn)真做好訪(fǎng)視方案與預(yù)案，及時(shí)幫助病人和家庭解決實(shí)際困難，訪(fǎng)視后認(rèn)真整理與記錄，始終保持病人信息與治療的連續(xù)性。病人病情發(fā)生變化或有新的康復(fù)需要，重新選擇相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)病人存在的或隱含的問(wèn)題給予針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助。本研究將護(hù)理進(jìn)一步延伸至院外，使病人獲得連續(xù)長(zhǎng)期的專(zhuān)業(yè)護(hù)理支持，促進(jìn)病人不斷適應(yīng)自身的活動(dòng)能力和心理狀態(tài)，盡可能維持病人的自理與生活質(zhì)量。不少研究證實(shí)，延續(xù)性護(hù)理能使出院病人得到持續(xù)的衛(wèi)生保健、促進(jìn)康復(fù)、降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益［7］。已有研究證明，康復(fù)訓(xùn)練能增加腦梗死病人相關(guān)腦皮質(zhì)的神經(jīng)可塑性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［8］。康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中二級(jí)、三級(jí)預(yù)防的重要措施［9］。因此，開(kāi)展院外護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，制訂自我管理干預(yù)措施，不僅給病人提供信息，更重要的是促進(jìn)其行為的改變［10］，提高腦血管支架置入術(shù)后病人的依從性。

本研究通過(guò)功能獨(dú)立性評(píng)定量表評(píng)定，病人生活質(zhì)量明顯提高。腦血管支架置入術(shù)不同于其他手術(shù)，完全在血管內(nèi)操作，大多數(shù)病人在手術(shù)后仍存在不同的健康問(wèn)題，表現(xiàn)為：①病人對(duì)異體支架產(chǎn)生不安情緒，這種不安情緒并非來(lái)自于支架本身，而是一種心理上的惶恐不安，以至于整個(gè)思想集中于一處，寢食難安。②依賴(lài)心理。病人出院后，經(jīng)過(guò)介入手術(shù)治療已恢復(fù)健康，但對(duì)自己日常行為管理信心不足，遲遲不敢按醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，依賴(lài)性加強(qiáng)。③病人對(duì)治療效果有較高的要求與期望值。④手術(shù)后的住院日平均為7d左右，有時(shí)只有2d～3d，其后期的功能、認(rèn)知等方面的康復(fù)均在家中完成。由于腦血管支架術(shù)后大部分康復(fù)時(shí)間均在出院后，本研究通過(guò)6個(gè)月的家庭護(hù)理干預(yù)和調(diào)查研究，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組第3個(gè)月FIM量表均分高于對(duì)照組（P＜0．05）；第6個(gè)月FIM量表均分明顯高于對(duì)照組（P＜0．01），說(shuō)明院外護(hù)理干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，病人的生活質(zhì)量提高明顯，表現(xiàn)為病人的運(yùn)動(dòng)功能在自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走獨(dú)立性逐漸增強(qiáng)；在交流和社會(huì)認(rèn)知功能方面，病人的理解、表達(dá)、記憶、解決問(wèn)題的能力和社會(huì)交往方面依賴(lài)性降低。進(jìn)一步分析顯示，試驗(yàn)組4次FIM量表測(cè)定兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明3次院外家庭護(hù)理干預(yù)均能提高病人的生活質(zhì)量，讓病人主動(dòng)配合康復(fù)鍛煉，去過(guò)和正常人一樣的生活，從吃飯、洗臉、穿脫衣服、閱讀、與朋友交往等中找回自信，以滿(mǎn)足病人自我實(shí)現(xiàn)的需要。

本研究仍存在一定的缺陷。院外護(hù)理干預(yù)需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多方面綜合參與，特別是腦血管支架置入術(shù)后病人康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，基于目前我國(guó)基本國(guó)情，家庭護(hù)理全面展開(kāi)仍有一定困難。護(hù)理人員上門(mén)護(hù)理所涉及的規(guī)章制度需要完善，對(duì)院外護(hù)理干預(yù)中所涉及的人力成本、醫(yī)療護(hù)理成本，大多數(shù)醫(yī)保政策不支持，這也是制約有需求者接受院外護(hù)理干預(yù)的主要原因。另外，本研究樣本量較少，研究對(duì)象多為老年病人，可能影響研究結(jié)果。

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