劉湘云，馬 強(qiáng)，戴金津，田曉慧

中國(guó)是一個(gè)肝炎大國(guó)，有1．2億人感染肝炎。乙型病毒性肝炎可致慢性肝炎，并可向肝硬化、肝癌、肝衰竭發(fā)展，其中肝硬化和原發(fā)性肝癌的發(fā)生與乙型肝炎病毒（HBV）的持續(xù)復(fù)制密切相關(guān)。病毒持續(xù)復(fù)制和機(jī)體免疫清除障礙是乙型肝炎發(fā)病的兩個(gè)基本要素。由于抗病毒治療時(shí)間至少需要2年～3年，并且療效不確定，導(dǎo)致病人自行改變用藥的頻率或劑量、擅自停藥的情況時(shí)有發(fā)生［1］。這樣不僅達(dá)不到抑制病毒復(fù)制的目的，同時(shí)還有可能誘發(fā)病毒基因耐藥突變，加重病情，甚至導(dǎo)致肝衰竭或死亡。本研究嘗試通過(guò)引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)理念，通過(guò)醫(yī)護(hù)藥一體化模式對(duì)口服抗病毒藥物的乙型肝炎病人自我管理進(jìn)行干預(yù)，提高病人自我管理的依從性。醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化通過(guò)對(duì)病人早期干預(yù)，制定優(yōu)化治療護(hù)理方案，進(jìn)行定期健康教育、電話隨訪和監(jiān)測(cè)，幫助病人樹(shù)立規(guī)范治療的觀念，切實(shí)有效提高治療效果，提高病人生活質(zhì)量。

1 對(duì)象和方法

1．1 對(duì)象 2013年10月—2014年5月在我院感染疾病科住院登記且年齡25歲～55歲的口服乙型肝炎抗病毒藥物的慢性乙型肝炎病人96例為干預(yù)組。另抽取2013年10月—2014年5月在我院感染疾病科住院登記且年齡25歲～55歲的口服乙型肝炎抗病毒藥物的慢性乙型肝炎病人83例為對(duì)照組。

1．2 研究方法 研究對(duì)象分為兩組。干預(yù)組病人在第1次入院后，由責(zé)任醫(yī)師對(duì)病人的病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，與臨床藥師共同協(xié)商制定個(gè)性化的治療方案，再由?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行心理指導(dǎo)、健康教育，發(fā)放自編的慢性乙型肝炎健康保健手冊(cè)，定期舉辦肝炎知識(shí)講座，并于用藥后1周、2周、4周、8周、12周、24周、36周、48周、72周電話隨訪1次，追蹤收集病人的情況。臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)藥物療效的評(píng)估與不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)以及提供具有針對(duì)性的專業(yè)用藥指導(dǎo)。對(duì)照組病人只接受感染疾病科傳統(tǒng)的診療和護(hù)理規(guī)范，包括住院期間的常規(guī)診療及護(hù)理、出院時(shí)的用藥指導(dǎo)，健康教育內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、并發(fā)癥預(yù)防、肝功能監(jiān)測(cè)等。研究由倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。分別從病情監(jiān)測(cè)（肝功能監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)）、生活方式改變情況、正規(guī)用藥情況（用量及時(shí)間）3個(gè)方面對(duì)兩組進(jìn)行自我管理依從性分析。

1．2．1 預(yù)試驗(yàn) 設(shè)立《試驗(yàn)組病人病程個(gè)案管理登記表》、自我管理行為問(wèn)卷，進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以測(cè)量問(wèn)卷的性能及確定樣本量。2013年10月—12月是前期準(zhǔn)備階段，成立課題研究小組，其中護(hù)士7人，醫(yī)師1人，藥師1人，共9人組成，課題組醫(yī)護(hù)藥三方人員共同學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)藥管理模式的相關(guān)知識(shí)，掌握醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化工作方法、內(nèi)容及實(shí)施步驟，制定試驗(yàn)組病人病程個(gè)案管理登記表和相關(guān)的問(wèn)卷調(diào)查表，并對(duì)小組成員進(jìn)行具體分工，進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗(yàn)。預(yù)實(shí)驗(yàn)共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷30份，收回30份，樣本量充足，能滿足課題研究需要。

1．2．2 實(shí)施 2014年1月進(jìn)入實(shí)施階段，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，根據(jù)進(jìn)入研究的時(shí)間將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，向病人解釋研究的目的和意義，并填寫(xiě)知情同意書(shū)。在病人確定服藥前1d～2d，研究者采集填寫(xiě)《試驗(yàn)組病人病程個(gè)案管理登記表》及自我管理行為問(wèn)卷（有無(wú)自行停藥、換藥、耐藥發(fā)生以及并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的發(fā)生）。在試驗(yàn)組病人口服乙型肝炎抗病毒藥物第1周時(shí)，研究者根據(jù)《試驗(yàn)組病人病程個(gè)案管理登記表》和自我管理行為問(wèn)卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢或電話隨訪。在對(duì)照組病人服藥后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1 2個(gè)月打電話收集自我管理行為問(wèn)卷資料。

1．2．3 醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化測(cè)量表 包括自我報(bào)告和非自我報(bào)告兩部分。所有條目分為符合（是）、基本符合、不符合（不是）3個(gè)層次，自我報(bào)告部分由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向病人講明填寫(xiě)內(nèi)容和要求，由病人自行填寫(xiě)，30min回收，專業(yè)人員查閱后對(duì)遺漏的條目由病人自行補(bǔ)正。非自我報(bào)告部分由醫(yī)生填寫(xiě)。調(diào)查病人最近1個(gè)月的抗病毒治療依從性，得分越高表示依從性越好。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化測(cè)量表

1．2．4 Morisky問(wèn)卷及使用方法 Morisky問(wèn)卷?xiàng)l目包括：你是否曾經(jīng)忘記服藥；你是否有時(shí)不注意服藥；當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)是否曾停止服藥；當(dāng)你服藥后自己癥狀更糟時(shí)是否曾停止服藥。問(wèn)題答案均設(shè)置為“是”“否”，答“是”得1分，答“否”得0分。得分越高則提示依從性越差。

1．2．5 制定試驗(yàn)組和對(duì)照組病人病程個(gè)案管理登記表 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、醫(yī)保類型、發(fā)病日期、就診日期、抗病毒藥物、家族史、住址、電話、抗病毒服藥史、服藥依從性測(cè)量結(jié)果、Morisky問(wèn)卷結(jié)果，收集第1周、第2周、第4周、第8周、第12周、第24周、第36周、第48周、第72周丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TB）、甲胎蛋白（AFP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、乙型肝炎5項(xiàng)定量、乙型肝炎病毒DNA定量（HBV－DNA）指標(biāo)的測(cè)量值。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 研究結(jié)束時(shí)兩組醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化測(cè)量表和Morisky問(wèn)卷測(cè)試結(jié)果 研究前相比，兩組醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化測(cè)量表和Morisky問(wèn)卷得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。研究后兩組醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化測(cè)量表、Morisky問(wèn)卷得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），干預(yù)組明顯高于對(duì)照組。表明干預(yù)組醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化管理對(duì)口服乙型肝炎抗病毒藥物病人依從性效果較好。具體得分情況見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化測(cè)量表和Morisky問(wèn)卷結(jié)果比較 分

2．2 兩組肝功能監(jiān)測(cè) 研究前兩組ALT、AST、HBV－DNA指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），研究后兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；且與研究后相比，各項(xiàng)指標(biāo)差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。對(duì)照組除了 HBV－DNA 之外，ALT、AST差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。表明干預(yù)組醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化管理對(duì)口服乙型肝炎抗病毒藥物病人肝功能保護(hù)較好。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

2．3 兩組病人治療期間不規(guī)律服藥而停藥天數(shù)比較干預(yù)組依從性優(yōu)于對(duì)照組，且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化管理能極大提高了口服乙型肝炎抗病毒藥物病人的依從性。通過(guò)醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化管理的實(shí)施，提高口服乙型肝炎抗病毒藥物病人自我管理的依從性，提高病人生活質(zhì)量。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人治療期間不規(guī)律服藥而停藥天數(shù)比較 例

3 討論

抗病毒治療是慢性乙型肝炎治療的關(guān)鍵。目前慢性乙型肝炎抗病毒治療包括干擾素和核苷（酸）類似物兩大類。研究表明，抗病毒療效受到諸多因素的影響，包括選擇有適應(yīng)證的治療對(duì)象、把握恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)、針對(duì)病毒的不同變異株和基因型采用適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮⒕S持足夠的療程等。但是爭(zhēng)取病人的積極配合，提高病人的治療依從性，也是不可忽視的因素。病人對(duì)治療的依從性是直接影響病情發(fā)展和治療效果的最重要因素［2］。臨床實(shí)踐中，評(píng)估病人的依從性有助于判斷治療失敗是因治療依從性差引起還是治療方案無(wú)效，從而做出是改善病人依從性還是修改治療方案的臨床決策。目前尚未有一個(gè)公認(rèn)的較全面的治療依從性的量表。本研究結(jié)合文獻(xiàn)、訪談結(jié)果及慢性乙型肝炎防治指南，構(gòu)建量表?xiàng)l目池。請(qǐng)傳染科醫(yī)療專業(yè)4名副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師及主管護(hù)師以上職稱資深護(hù)理人員2人、心理學(xué)教授1人進(jìn)行討論篩選條目，建議量表構(gòu)成維度。選取30例慢性乙型肝炎口服核苷類似物病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以了解量表的可接受性。結(jié)合預(yù)調(diào)查結(jié)果，再次進(jìn)行小組討論，對(duì)條目的語(yǔ)言表達(dá)、編排順序進(jìn)行調(diào)整，修改表達(dá)模糊的條目，合并有重復(fù)性的條目，并抽取前述5名醫(yī)護(hù)人員對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立預(yù)試驗(yàn)量表，并調(diào)查病人最近1個(gè)月的抗病毒治療依從性，得分越高表示依從性越好。經(jīng)與Morisky問(wèn)卷結(jié)果相比，兩種問(wèn)卷的一致性較好。

本研究將醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化的新型管理模式運(yùn)用到對(duì)口服乙型肝炎抗病毒藥物病人的管理中，即運(yùn)用新型模式制定出一整套的優(yōu)化治療、護(hù)理方案。由責(zé)任醫(yī)師對(duì)病人的病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，與臨床藥師共同協(xié)商制定個(gè)性化的治療方案，再由?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行心理指導(dǎo)、健康教育，發(fā)放自編的慢性乙型肝炎健康保健手冊(cè)，定期舉辦肝炎知識(shí)講座，每月電話隨訪1次，追蹤收集病人的情況。臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)藥物療效的評(píng)估與不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)以及提供具有針對(duì)性的專業(yè)用藥指導(dǎo)。通過(guò)醫(yī)護(hù)藥三方共同的早期干預(yù)來(lái)提高口服乙型肝炎抗病毒藥物病人的依從性，確保病人在后期的治療中能堅(jiān)持服藥，延緩或防止肝硬化、肝癌等并發(fā)癥的發(fā)生。

2011年衛(wèi)生部頒布了《衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展臨床合理用藥工作，我國(guó)醫(yī)護(hù)藥一體化工作逐漸成形。但醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化尚處于初級(jí)階段，模式多以藥師對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的干預(yù)為主［3］。國(guó)外對(duì)醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化起步較早，更強(qiáng)調(diào)藥師與醫(yī)師、護(hù)師的相互溝通與協(xié)作，干預(yù)手段更加符合臨床實(shí)際需求、與病人的接觸更為密切。目前，對(duì)于國(guó)內(nèi)外這兩類干預(yù)方式的效果尚無(wú)對(duì)比研究，但醫(yī)護(hù)藥互動(dòng)協(xié)作的方式應(yīng)當(dāng)較教育培訓(xùn)這種單一方式對(duì)病人藥物治療效果的改善程度更大［4－8］。同時(shí)，國(guó)外相關(guān)研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)多屬于終點(diǎn)指標(biāo)，得到的結(jié)果更加直觀、科學(xué)、有說(shuō)服力。通過(guò)將藥師、醫(yī)師、護(hù)師同時(shí)納入一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)參與病人的治療用藥，與未納入藥師或護(hù)師的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析，病人病情改善程度、二次入院率、住院期間醫(yī)藥費(fèi)、出院后用藥差錯(cuò)率、藥師建議采納率等指標(biāo)均有明顯改善［9，10］。

本研究通過(guò)組織科室及課題組醫(yī)護(hù)藥三方人員共同學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)藥管理模式的相關(guān)知識(shí)，掌握醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化工作方法、內(nèi)容及實(shí)施步驟。結(jié)果表明醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化管理能極大提高了口服乙型肝炎抗病毒藥物病人的依從性。通過(guò)醫(yī)護(hù)藥責(zé)任一體化管理的實(shí)施，提高了口服乙型肝炎抗病毒藥物病人自我管理的依從性，提高了病人生活質(zhì)量。同時(shí)也改變了現(xiàn)有住院病人診療護(hù)理服務(wù)管理模式，更新管理理念，為病人提供更全面的、個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)診療護(hù)理服務(wù)。

［1］ 趙樹(shù)英．醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制模式在基層醫(yī)院病房中的應(yīng)用［J］．當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版（中旬刊），2014（3）：170－171．

［2］ 高紅，黃家芹，黃志慧，等．醫(yī)護(hù)一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在心血管科護(hù)理中的實(shí)施［J］．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（1）：134－136．

［3］ Roushan N，Nasiri Toosi M，Meysamie A，etal．Hepatitis B knowledge among Iranian adolescents：A national survey［J］．Iran Red Crescent Med J，2013，15（12）：e11558．

［4］ Oakes K．Management of chronic hepatitis B virus［J］．Nurs Times，2014，110（8）：20－24．

［5］ Muller N，de la Brière A．Nursing care of the side effects of hepatitis treatments［J］．Soins，2013（780）：38－40．

［6］ Yu HC，Lin KH，Hsu PI，etal．Real－world application of the roadmap model in chronic hepatitis B patients with telbivudine therapy［J］．Clin Ther，2013，35（9）：1386－1399．

［7］ 趙鳳軍．醫(yī)護(hù)一體化工作模式在血液病房中的應(yīng)用效果觀察［J］．齊魯護(hù)理雜志，2013，19（23）：39－40．

［8］ Skrahin A，Ahmed RK，F(xiàn)errara G，etal．Autologous mesenchymal stromal cell infusion as adjunct treatment in patients with multidrug and extensively drug－resistant tuberculosis：An open－label phase 1safety trial［J］．Lancet Respir Med，2014，2（2）：108－122．

［9］ 葉磊，李紅，劉司寰．應(yīng)用“醫(yī)護(hù)一體化模式”改進(jìn)現(xiàn)代急診入院流程管理的研究［J］．護(hù)理研究，2013，27（11A）：3552－3553．

［10］ 陳佳麗，寧寧，李歡，等．臨床醫(yī)護(hù)一體化合作模式的實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查［J］．護(hù)理研究，2013，27（7B）：2092－2094．