張梅芳，沈曉冬，傅曉玲，趙麗萍

靜脈輸液是臨床治療和搶救病人的重要手段之一［1］。據(jù)統(tǒng)計，90%～95%住院病人需靜脈輸液治療?；仡?011年—2013年我院發(fā)生的護理缺陷，1／3是靜脈輸液中存在的缺陷，主要原因有以下幾個方面：靜脈輸液病人身份識別錯誤占50%，醫(yī)囑藥物劑量錯誤占7%，輸液過程巡視不規(guī)范造成不良后果占15%，新藥知識缺乏占20%，遺漏執(zhí)行輸液醫(yī)囑占6%，藥物不良反應占2%。為了規(guī)避靜脈輸液風險，鑒于移動護士工作站（personal digital assistant，PDA）條碼技術的安全性、可靠性，依托無線網(wǎng)和中間數(shù)據(jù)交換平臺技術，2012年9月起我院設立了專項護理課題，并與上海京頤科技股份有限公司合作共同研制PDA輸液流程安全管理軟件，監(jiān)控輸液流程的規(guī)范性，取得滿意效果?，F(xiàn)將軟件設計和應用效果介紹如下。

1 軟件設計思路

1．1 析缺陷原因，尋找監(jiān)控管理方面的盲點 給藥身份識別錯誤和輸液巡視不規(guī)范，主要原因是護士主觀上未認真執(zhí)行核對制度、不遵守操作步驟和規(guī)范，客觀上輸液工作量大、護士人員編制數(shù)不足，尤其護士長期滿負荷工作，易產(chǎn)生疲勞感和厭倦感，注意力不集中、核對不仔細而發(fā)生差錯。目前新藥層出不窮，藥物知識缺乏而造成護士盲目執(zhí)行醫(yī)囑，不知曉藥物的不良反應，造成藥物溶媒?jīng)_配錯誤、輸液滴數(shù)調(diào)節(jié)不正確，未對病人履行藥物過敏、不良反應的告知，從而引發(fā)護理糾紛。醫(yī)囑劑量錯誤和漏執(zhí)行醫(yī)囑主要是人工轉抄時護士在總核對醫(yī)囑時內(nèi)容多，稍有分心即未發(fā)現(xiàn)劑量轉錄錯誤，因此，運用現(xiàn)代化信息工具改變傳統(tǒng)工作模式，形成智能化監(jiān)控靜脈輸液安全管理體系，杜絕靜脈輸液流程中的缺陷。

1．2 建立PDA護理藥典庫 各護理單元向護理部上報科室的新藥、特殊藥物共118個。護理部組織副主任護師、課題組成員和臨床藥師一起編寫PDA藥典庫。藥典庫把藥物分為化療藥、心血管類藥、生物類、電解質類、內(nèi)分泌類、精神類、抗生素類、激素八大類，錄入藥物的劑量、極量、配伍禁忌、藥品禁忌證、不良反應、護理觀察重點，書寫完畢由主任藥師、護理部主任、護理專家審核通過錄入藥典庫，藥典庫由護理部定期維護。PDA提供護士學習、查詢藥物知識。

1．3 藥典庫與醫(yī)囑相關聯(lián)，杜絕醫(yī)囑劑量錯誤 藥典直接錄入醫(yī)院SQL server 2008R2后臺數(shù)據(jù)庫，PDA查詢即啟動服務器后臺數(shù)據(jù)庫，取出藥物信息與HIS醫(yī)囑上藥名、劑量進行對比，信息通過無線網(wǎng)發(fā)送至PDA，劑量錯誤時PDA出現(xiàn)警示框，提醒護士詢問醫(yī)生、核對藥物劑量。

1．4 建立輸液核對程序 每天靜脈注射前由1名護士核對輸液醫(yī)囑是否正確，護士輸入工號啟動PDA醫(yī)囑系統(tǒng)，無線網(wǎng)絡傳送至服務器，從服務器中取出按照頻次拆分的醫(yī)囑，護士掃描輸液瓶貼上的二維碼（二維碼已儲存病人信息、住院號、醫(yī)囑信息），掃描后傳輸至后臺，醫(yī)囑信息插入服務器進行數(shù)據(jù)邏輯判斷，判斷一致反饋PDA，PDA完成核對屏幕顯示核對完成標記。

1．5 建立輸液醫(yī)囑的提醒程序 為了維持藥物在血液中的有效濃度，醫(yī)囑開具輸液和靜脈推注有不同時段，尤其在中夜班護士人數(shù)減少情況下，護士容易遺忘執(zhí)行特殊時段醫(yī)囑。程序設計PDA每隔30min向醫(yī)院服務器提出請求，服務器查找未執(zhí)行的醫(yī)囑信息由無線網(wǎng)發(fā)送至PDA，PDA顯示未執(zhí)行的醫(yī)囑，并發(fā)出語音提示和多顏色LED，護士完成醫(yī)囑后，直接點擊對話框上“OK”，PDA自動關閉提醒信息。

1．6 建立輸液巡視程序 護士登錄工號，用PDA掃描病人腕帶，掃描輸液袋上的二維碼，病人信息發(fā)送至服務器，護士工號和醫(yī)囑信息保存至服務器（ORDEREXEL－LOG）上進行信息儲存，返回信息PDA巡視1次。護士長通過護士工作站可以查看巡視情況。

1．7 建立身份識別系統(tǒng)程序 病人入院時按醫(yī)?？ǎň驮\卡）信息打印腕帶，護士在完成第1次PDA醫(yī)囑信息校對后，護士進行注射時再次用PDA掃描病人腕帶與輸液袋二維碼，PDA屏幕顯示醫(yī)囑信息如姓名、年齡、住院號、輸液內(nèi)容，護士在“三查七對”時，PDA也在發(fā)送信息與服務器數(shù)據(jù)庫校對，人機兩核對確認無誤，若核對不匹配，PDA會發(fā)出此液體不是該病人的警示框，以提醒護士糾錯。

2 方法

2．1 設備前期準備 醫(yī)院信息科完成護理單元的無線網(wǎng)絡安裝，21個護理單元配備82臺摩托羅拉MC55AO PDA，內(nèi)置二維碼及RFID閱讀器，體積小，攜帶方便。使用上海交通大學京頤計算機公司開發(fā)的移動信息系統(tǒng)，配合Mobile HIS電子病歷面向護士的移動平臺醫(yī)用軟件，移動信息系統(tǒng)使用 Windows Mobile 6．5Classic和 Microsoft．Net開發(fā)平臺，采用服務器中間件（AppServer）技術，解決了醫(yī)院信息系統(tǒng)的模塊化、兼容性和擴展性，用 Web Service技術作為數(shù)據(jù)交互庫，每個PDA配有紅外線及藍牙接口，通過WLAN通道連接服務器防火墻，組建成一個完整的移動護士信息系統(tǒng)。

2．2 醫(yī)囑執(zhí)行流程圖（見圖1）

圖1 醫(yī)囑執(zhí)行流程圖

2．3 藥典庫數(shù)據(jù)設計（見表1）

表1 藥典庫

2．4 醫(yī)囑查詢及藥典庫提醒設計流程圖（見圖2）

圖2 醫(yī)囑查詢及藥典庫存提醒設計流程圖

2．5 PDA軟件功能測試 首先在心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、婦科、五官科、聯(lián)合病房進行試點，搭建模擬平臺，在使用中課題組負責人、工程師每天進入病房測試PDA性能，聽取護士意見，不斷改進程序設計，做到智能化與操作便捷性融為一體。2個月后PDA功能開發(fā)成熟，以點帶面向全院推廣。

2．6 全院輸液應用軟件培訓 優(yōu)秀管理者支持是影響使用新技術的關鍵因素［2］。先對護士長、每個護理單元設立1名培訓員和聯(lián)絡員進行先期培訓，說明PDA在靜脈輸液安全管理中的意義，護士長在使用PDA中起指導、監(jiān)控職責。各單元培訓結束由工程師、護理部課題負責人組織全院培訓，全院培訓結束，工程師和培訓員對本病區(qū)護士逐一培訓，考核合格后，病區(qū)推行PDA的使用。

3 結果

2013年7月全院均開展PDA的使用，使用2個月后與同期護理差錯相比下降30%，同時進行移動信息輸液安全管理軟件滿意度問卷調(diào)查，發(fā)放問卷220份，回收有效問卷214份，回收率97．27%。護士平均年齡31．22歲；護士占35．98%，護師占34．57%，主管護師占28．98%，副主任護師占0．46%；本科占45．32%，?？普?1．41%，中專3．27%。護士對移動信息輸液安全管理軟件的滿意度調(diào)查結果見表2。

表2 護士對移動信息輸液安全管理軟件滿意度調(diào)查（n＝214） 人（%）

4 討論

4．1 防范護理缺陷，提高輸液安全 靜脈輸液是一項有創(chuàng)操作，存在一定的風險性，輸液從醫(yī)生開具醫(yī)囑到藥房配藥，護士核對再進行穿刺，期間有多部門多環(huán)節(jié)，有多名護士共同完成的護理操作，只要有一個環(huán)節(jié)疏忽就可能造成差錯。PDA有效防范了人為查對時的慣性思維以及查對不專心、不嚴格導致的護理差錯［3，4］。PDA需登錄個人工號操作，對護士責任區(qū)分明確，從而強化護士的責任意識，規(guī)范其核對操作程序，避免差錯發(fā)生。

4．2 前饋控制，防患于未然，杜絕差錯于“事前” 前饋控制是現(xiàn)代化的管理理論，護士核對輸液藥物時靠的是自覺遵守操作流程，通過PDA軟件的設計由程序控制核對，并留下核對痕跡，此項功能督促護士反復核對按流程執(zhí)行，不因環(huán)節(jié)中某一人的錯誤而發(fā)生差錯。

4．3 改變傳統(tǒng)工作模式，優(yōu)化工作流程 原來手工抄寫醫(yī)囑容易出錯，在總核對醫(yī)囑時只要一名護士稍有分神，醫(yī)囑轉抄的錯誤就可能沒有發(fā)現(xiàn)，造成連環(huán)錯誤。PDA與HIS系統(tǒng)連接，醫(yī)囑內(nèi)容同時轉錄在PDA上，護士打印瓶貼后直接掃描二維碼與輸液藥物核對，避免了重復轉抄、重復簽名的環(huán)節(jié)，減少護士工作量，提高工作效率。

4．4 PDA藥典庫的導錄，為護士提供學習的智能化工具 歐美國家將掌上電腦大量應用于HIS的醫(yī)學大全和藥典參考［5］。有文獻報道臨床醫(yī)生67．7%通過PDA學習改變治療方案。由于新藥層出不窮，尤其近年來化療藥物、靶腺類藥物應用，護士感到護理觀察中不能應對藥物的不良反應。在調(diào)查問卷中護士認為藥典庫的錄入給護士提供了學習工具，護理觀察重點為護士工作起到了指導作用。

4．5 PDA巡視記錄規(guī)范了護士的行為 巡視時PDA記錄下時間，巡視情況通過服務器進行信息儲存，護士長隨時查閱巡視記錄督促護士按規(guī)范巡視，尤其特殊藥物，在護士巡視中可以發(fā)現(xiàn)病人病情變化、藥物過敏及不適癥狀及時處理。輸液巡視也可以記錄護士工作量，無形中激發(fā)護士巡視主動性，創(chuàng)造良性的激勵機制。

4．6 不足之處 從調(diào)查問卷中看出，護士對PDA數(shù)據(jù)傳輸、網(wǎng)絡穩(wěn)定性滿意度不高。由于數(shù)據(jù)傳輸速度慢，護士處理醫(yī)囑多，醫(yī)囑提醒功能容易使PDA卡機，網(wǎng)絡的不穩(wěn)定性使護士在操作中程序容易中斷，護士需重新登入操作，造成護士工作效率降低。因此，在程序設計及PDA本身性能上應進一步優(yōu)化改進，無線網(wǎng)絡需定期維護檢修。

總之，護士對PDA輸液核對、醫(yī)囑提醒功能、PDA藥物知識查詢、規(guī)范護士操作、減少用藥差錯滿意度較高。PDA在靜脈輸液流程安全管理中應用，對杜絕差錯達到良好的效果，值得推廣。但還需不斷開發(fā)智能化軟件，通過護理人員積極參與系統(tǒng)的設計工作，不足之處不斷改進與完善，PDA輸液軟件的發(fā)展將有更廣闊的應用前景，成為護理人員智能化的工作助手。

［1］ 李蓉，王瑞蘭，龍云淑．臨床護士靜脈輸液安全管理方法探討［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，11：162－163．

［2］ 張瑩，賈曉君，池艷宇，等．護士使用移動護理信息系統(tǒng)的影響因素［J］．中國護理管理，2012，12（12）：66－68．

［3］ 馮春．PDA在急診輸液室的應用［J］．護理學雜志，2013，28（9）：27－28．

［4］ 麻春英，裴莉萍，生本有．移動護理信息技術在改進靜脈輸血管理流程中的應用［J］．護理研究，2013，27（8B）：2515－2516．

［5］ 李素紅，任愛玲，薛曉應，等．PDA與移動護士工作站在臨床護理工作中的應用與發(fā)展［J］．護理學雜志，2009，24（1）：87－90．