王文銳，王玉玲，曾建青，郭立雙

膽囊結(jié)石是常見(jiàn)的疾病，隨著人們飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病率有逐步上升的趨勢(shì)［1］。目前仍以手術(shù)治療為主，而手術(shù)作為一種應(yīng)激源，易致病人產(chǎn)生一系列負(fù)性情緒，尤其對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的恐懼以及對(duì)術(shù)后疼痛等的擔(dān)心，會(huì)使負(fù)性情緒更為明顯。負(fù)性情緒可以降低病人機(jī)體的免疫功能［2，3］，影響疾病的康復(fù)進(jìn)程。有效的心理護(hù)理可調(diào)整病人的心理環(huán)境，減輕心理負(fù)擔(dān)［4］。但作為一種要求較高的護(hù)理方法，目前我國(guó)大多數(shù)護(hù)士還不能完全獨(dú)立實(shí)施有效的心理護(hù)理對(duì)策［5］。因此，將心理干預(yù)的內(nèi)容、程序、方法、時(shí)間等加以規(guī)范，使其過(guò)程步驟化、方法具體化，具備可操作性是非常必要的。本研究采用路徑化中西醫(yī)結(jié)合心理干預(yù)對(duì)膽囊切除術(shù)病人實(shí)施程序化的心理護(hù)理，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2012年10月—2013年3月在我院外科住院經(jīng)醫(yī)療診斷為膽囊結(jié)石的126例病人為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊結(jié)石病史≥5年，預(yù)計(jì)住院時(shí)間在10d以上者；②年齡18歲～90歲；③心理評(píng)定量表測(cè)量結(jié)果顯示單項(xiàng)得分或總分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)；④小學(xué)及以上文化程度；⑤無(wú)伴隨精神疾病、意識(shí)清楚，能有效溝通、積極配合治療者；⑥同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重須行急診手術(shù)者；②惡性腫瘤、合并有其他嚴(yán)重軀體疾病者；③精神類藥物使用者，近3d服用抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜劑者。

研究過(guò)程中，試驗(yàn)組有1例因?qū)嵤┒问中g(shù)而退出本研究，2例因個(gè)人原因選擇退出本研究，試驗(yàn)組失訪率為4．8%，最終試驗(yàn)組60例；對(duì)照組有1例因提前出院致未能完成全部資料記錄而被剔除本研究，對(duì)照組失訪率為1．6%，最終對(duì)照組62例納入分析。兩組病人一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料及入院當(dāng)天的心理測(cè)評(píng)及負(fù)性情緒原因測(cè)試結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查工具

1．2．1．1 非精神科住院病人心理評(píng)定量表［6］本量表由第二軍醫(yī)大學(xué)心理學(xué)教研室研制開(kāi)發(fā)，問(wèn)卷由38個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)條目按4級(jí)計(jì)分，總分最高分為152分，最低分為38分。量表由焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)4個(gè)維度組成，各維度得分越高說(shuō)明其負(fù)性情緒越嚴(yán)重。本量表克朗巴赫系數(shù)為0．933，分半信度系數(shù)為0．894。有較好的信度和效度。

1．2．1．2 非精神科住院病人常見(jiàn)負(fù)性情緒原因問(wèn)卷［7］本問(wèn)卷由第二軍醫(yī)大學(xué)心理學(xué)教研室研制開(kāi)發(fā)，問(wèn)卷由17個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)條目按3級(jí)（1分～3分）計(jì)分，總分最高為51分，最低為17分。問(wèn)卷由疾病認(rèn)知、就醫(yī)環(huán)境、社會(huì)支持3個(gè)維度組成，問(wèn)卷的同質(zhì)性信度和折半信度分別為0．78和0．79，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

1．2．2 干預(yù)方法

1．2．2．1 試驗(yàn)組 依據(jù)臨床心理護(hù)理程序［5］，針對(duì)圍術(shù)期的不同階段、不同心理狀態(tài)實(shí)施相應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)方法，制定路徑化中西醫(yī)結(jié)合心理干預(yù)模式。具體見(jiàn)表1。

表1 路徑化中西醫(yī)結(jié)合心理干預(yù)模式

1．2．2．2 對(duì)照組 給予膽囊切除病人常規(guī)心理護(hù)理，包括入院宣教、術(shù)前宣教、護(hù)理操作時(shí)的解釋與溝通、病人及家屬提問(wèn)時(shí)的答疑等。

1．2．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用非精神科住院病人心理評(píng)定量表、非精神科住院病人常見(jiàn)負(fù)性情緒原因問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行心理狀況測(cè)評(píng)，并觀察血壓、脈搏。

1．2．4 資料收集方法 向病人解釋研究的意義和方法，請(qǐng)其填寫知情同意書。研究人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后收集病人一般資料，指導(dǎo)其于入院當(dāng)天填寫非精神科住院病人心理評(píng)定量表、非精神科住院病人常見(jiàn)負(fù)性情緒原因問(wèn)卷，以評(píng)價(jià)病人負(fù)性情緒。于術(shù)前1d再次完成問(wèn)卷填寫，并測(cè)量病人血壓、脈搏。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)回收，檢查問(wèn)卷，如有填寫漏項(xiàng)或不合理處及時(shí)請(qǐng)病人補(bǔ)全修改，以確保獲得正確資料；血壓、脈搏的監(jiān)測(cè)采用統(tǒng)一方法、同一儀器測(cè)量。

1．2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入Excel，用SPSS 17．0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人術(shù)前1d心理評(píng)定結(jié)果比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人術(shù)前1d心理測(cè)評(píng)各維度得分比較(±s） 分

表2 兩組病人術(shù)前1d心理測(cè)評(píng)各維度得分比較(±s） 分

組別 例數(shù) 焦慮 抑郁 憤怒 孤獨(dú)對(duì)照組 62 29．42±3．03 22．76±3．58 19．35±2．07 20．03±1．61試驗(yàn)組 60 28．45±2．24 21．67±2．24 14．13±2．40 19．30±2．18 t值 2．007 2．012 12．882 2．115 P 0．047 0．046 0．000 0．038

2．2 兩組病人術(shù)前1d負(fù)性情緒原因比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人術(shù)前1d負(fù)性情緒原因各維度得分比較（±s） 分

表3 兩組病人術(shù)前1d負(fù)性情緒原因各維度得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 疾病認(rèn)知 就醫(yī)環(huán)境 社會(huì)支持對(duì)照組62 9．68±1．81 10．05±2．33 10．32±1．70試驗(yàn)組 60 8．93±1．72 10．10±2．45 9．58±1．62 t值 2．330 －0．125 2．461 P 0．021 0．901 0．015

2．3 兩組病人術(shù)前1d血壓、脈搏比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人術(shù)前1d血壓、脈搏比較

3 討論

3．1 實(shí)施路徑化中西醫(yī)結(jié)合心理干預(yù)的必要性 隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的構(gòu)建，心理護(hù)理越來(lái)越受到重視，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中也明確提出：關(guān)注病人身心健康，實(shí)施人文關(guān)懷。手術(shù)前后由于擔(dān)心、焦慮、恐懼、抑郁等原因易導(dǎo)致病人心悸不寧、不寐多夢(mèng)、血壓升高、心率加快等，影響麻醉、手術(shù)的實(shí)施以及術(shù)后恢復(fù)，甚至造成嚴(yán)重的并發(fā)癥［10］。因此，為手術(shù)病人提供預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性、有效的心理護(hù)理勢(shì)在必行。目前心理護(hù)理干預(yù)已趨于多樣化，側(cè)重多種方法的綜合性效果，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化護(hù)理，但由于個(gè)人能力、工作經(jīng)歷的不同，導(dǎo)致很多護(hù)理人員對(duì)于心理護(hù)理“無(wú)從下手”，僅僅停留于理論，致使心理護(hù)理的實(shí)施效果不佳。本研究依據(jù)臨床護(hù)理路徑及臨床心理護(hù)理程序模式將病人住院時(shí)間分為4個(gè)階段，明確病人心理特點(diǎn)，有統(tǒng)一的流程和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士容易掌握，避免由于層次不同造成的護(hù)理偏倚，極大地發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，有計(jì)劃、有目的地實(shí)施心理護(hù)理，從而提高干預(yù)效果。

心理護(hù)理的研究不僅是形式的多樣化，也包括內(nèi)容的多元化，音樂(lè)療法、視頻宣教等現(xiàn)代護(hù)理方法在心理護(hù)理中的應(yīng)用頻率增加，為心理護(hù)理提供了新的思路；中醫(yī)情志護(hù)理是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，應(yīng)用科學(xué)的護(hù)理方法，改善和消除病人的不良情緒狀態(tài)，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病目的的一種方法［11］。情志護(hù)理干預(yù)能提高病人的遵醫(yī)行為，有效消除病人焦慮、抑郁等不良情緒［12］。本研究將西醫(yī)的現(xiàn)代方法和中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)、理論巧妙融合，因人而異，辨證、辨癥、辨病施護(hù)，在凸顯個(gè)體化護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，豐富了心理干預(yù)手段，規(guī)范了干預(yù)方式。

3．2 實(shí)施路徑化中西醫(yī)結(jié)合心理干預(yù)模式能改善病人術(shù)前負(fù)性情緒 手術(shù)既是治療方法，也是一種刺激，病人住院時(shí)心情復(fù)雜，對(duì)疾病檢查、手術(shù)治療的顧慮，離開(kāi)親人的孤獨(dú)寂寞感，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的壓力，等等，容易造成焦慮情緒并影響睡眠［13］，同時(shí)心理因素也與胃腸功能的恢復(fù)密切相關(guān)。神門、皮質(zhì)下為大腦皮層的相應(yīng)投影區(qū)，有調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下自主神經(jīng)中樞的興奮和抑制作用，可達(dá)到鎮(zhèn)靜、安神、鎮(zhèn)痛、調(diào)整內(nèi)臟機(jī)能的功能。本研究選取的神門、枕、交感、皮質(zhì)下4個(gè)主穴都具有鎮(zhèn)靜安神的功效，可幫助病人克服焦慮、緊張、恐懼等負(fù)面情緒，調(diào)整體內(nèi)失調(diào)、紊亂的代謝過(guò)程或功能狀態(tài)并使其恢復(fù)正常。良好的音樂(lè)刺激可經(jīng)聽(tīng)覺(jué)直接作用于大腦引起某種意境，使人們進(jìn)入自由想象的世界，產(chǎn)生聽(tīng)者自己的內(nèi)心體驗(yàn)，降低對(duì)當(dāng)前應(yīng)激的敏感性［14］。情志護(hù)理通過(guò)借情、移情、安神靜志，達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)，讓病人心中喜悅、笑逐顏開(kāi)，以克服其抑郁、憂傷等情緒［15］。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)前1 d心理評(píng)定各維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），試驗(yàn)組得分低于對(duì)照組；術(shù)前1d血壓、脈搏兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），試驗(yàn)組較對(duì)照組數(shù)值較低，更趨于穩(wěn)定狀態(tài)。本研究根據(jù)病人圍術(shù)期不同階段、不同心理狀態(tài)，采用包括音樂(lè)療法、情志護(hù)理、視頻宣教、耳穴埋豆在內(nèi)的綜合心理干預(yù)治療，實(shí)施路徑化、個(gè)性化的心理干預(yù)模式，為病人提供預(yù)見(jiàn)性、程序化、針對(duì)性的心理護(hù)理，增加病人對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)，提供專業(yè)心理支持，有效改善術(shù)前負(fù)性情緒，激發(fā)主觀能動(dòng)性。結(jié)果顯示手術(shù)前1d負(fù)性情緒原因比較中疾病認(rèn)知、社會(huì)支持2個(gè)維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），試驗(yàn)組得分低于對(duì)照組。

4 小結(jié)

本研究制定簡(jiǎn)明清晰的中西醫(yī)結(jié)合心理干預(yù)路徑，改善膽囊切除病人術(shù)前負(fù)性情緒，對(duì)心理護(hù)理干預(yù)的進(jìn)一步程序化開(kāi)展具有引導(dǎo)性，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員在心理護(hù)理干預(yù)中明確“做什么，怎么做”，對(duì)臨床護(hù)理工作具有重要意義，今后可延伸到其他病種的路徑化心理護(hù)理的研究。

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