張 敏，王 芳，蔣 慧，熊小嬌，唐 嬋

腦出血即原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，約占急性期腦血管病的20%～30%，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)［1］。隨著急性期診斷、搶救、治療技術(shù)的不斷提高，腦出血的死亡率已明顯下降，隨之而來的是幸存者所遺留的偏癱、失語、認(rèn)知障礙等問題，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給病人家庭以及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血幸存者中70%～80%病人留有不同程度的殘疾，其中40%為重殘；70%～75%病人伴有不同程度的言語障礙［2，3］。目前，腦出血康復(fù)治療的效果以及康復(fù)治療對(duì)病人神經(jīng)功能恢復(fù)的重要意義已得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，但國內(nèi)研究者多關(guān)注病人住院期間的康復(fù)護(hù)理，缺乏對(duì)病人連續(xù)（包括住院期間和出院后）康復(fù)護(hù)理的研究報(bào)道。本研究旨在探討個(gè)體、規(guī)范化連續(xù)康復(fù)護(hù)理模式改善腦出血病人神經(jīng)功能缺損的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 本研究采用多中心、隨機(jī)對(duì)照的研究方式。選取2012年6月—2013年6月成都市3所醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例腦出血住院病人為研究對(duì)象。根據(jù)病人入院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。在研究過程中，對(duì)照組脫落4例，終止1例，55例病人完成研究；試驗(yàn)組脫落3例，57例病人完成研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管病診斷要點(diǎn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，診斷為新發(fā)腦出血病人，同時(shí)經(jīng)CT或MRI證實(shí)；②從腦出血發(fā)生到正式入院，時(shí)間未超過48h；③格拉斯哥昏迷評(píng)分＞8分，生命體征較穩(wěn)定；④愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死病人；②蛛網(wǎng)膜下隙出血、外傷致腦出血以及腦出血需手術(shù)者；③合并有心、肝、肺、腎等的嚴(yán)重疾?。虎芩闹c瘓、有精神病史以及聾啞人士。兩組病人入院時(shí)性別、年齡、文化程度、出血部位以及腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分（CSS）等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1．2 護(hù)理方法

1．2．1 對(duì)照組 實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理。

1．2．2 試驗(yàn)組 在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體、規(guī)范化連續(xù)康復(fù)護(hù)理。

1．2．2．1 康復(fù)護(hù)理內(nèi)容 ①入院后即開始行良肢位擺放。②病人生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀48h～72h不再進(jìn)展后開始行早期康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)容包括：穴位按摩（辨證取穴），護(hù)士指導(dǎo)病人主動(dòng)活動(dòng)健側(cè)上下肢各關(guān)節(jié)，協(xié)助病人被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)上下肢各關(guān)節(jié)。訓(xùn)練時(shí)間每次30min，每日1次或2次。③病人病情穩(wěn)定，能夠耐受康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，患側(cè)上下肢肌力達(dá)Ⅱ級(jí)后開始行床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，內(nèi)容包括：床頭抬高坐起訓(xùn)練，患側(cè)肌肉的等長、等張訓(xùn)練，患側(cè)上下肢關(guān)節(jié)的自我輔助運(yùn)動(dòng)（如Bobarth握手、床上翻身、橋式運(yùn)動(dòng)等）。訓(xùn)練時(shí)間每次30min，每日1次或2次。④住院后期和出院后的康復(fù)護(hù)理內(nèi)容。病人病情穩(wěn)定，能夠耐受上述康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，患側(cè)上下肢肌力達(dá)Ⅲ級(jí)后開始行離床康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，內(nèi)容包括：體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，站位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練（要求下肢肌力達(dá)Ⅳ級(jí)），日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練。每次45min，每日1次或2次，每周訓(xùn)練5d。

1．2．2．2 實(shí)施步驟 住院期間責(zé)任護(hù)士每日認(rèn)真評(píng)估病人生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及患側(cè)上下肢肌力情況，根據(jù)病人疾病具體情況，選擇相應(yīng)的內(nèi)容實(shí)施康復(fù)護(hù)理?？祻?fù)護(hù)理做到因人而異、循序漸進(jìn)，并保證其安全性。訓(xùn)練過程中責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測病人生命體征，病人如出現(xiàn)不適，立即停止訓(xùn)練并通知醫(yī)務(wù)人員處置。病人出院后的康復(fù)護(hù)理主要由病人和家屬承擔(dān)，住院后期責(zé)任護(hù)士向病人和家屬發(fā)放出院后的《康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)》，內(nèi)容包括康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容（含操作步驟講解并配有插圖）、注意事項(xiàng)、訓(xùn)練原則、時(shí)間安排、緊急情況處置等。責(zé)任護(hù)士督促病人和家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)手冊(cè)內(nèi)容，必要時(shí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行示范或講解，確保其基本掌握手冊(cè)內(nèi)容，為出院后的延續(xù)康復(fù)打下基礎(chǔ)。病人出院后課題組人員定期隨訪，出院后第1個(gè)月每周隨訪1次，第2個(gè)月～第3個(gè)月2周隨訪1次，第3個(gè)月～第6個(gè)月每月隨訪1次，通過隨訪了解病人康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況，解答病人疑問，并指導(dǎo)病人在家中正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，隨訪形式以電話和上門隨訪為主。

1．3 觀察指標(biāo) 采用CSS評(píng)價(jià)病人神經(jīng)功能缺損情況。量表共包括8個(gè)維度，總分0分～45分，分值越高表示病人神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重［5］。病人臨床療效的評(píng)定常根據(jù)神經(jīng)功能缺損積分值的減少率來判定，積分減少率的計(jì)算公式（尼莫地平法）為：積分減少率＝［（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分］×100%［6］。臨床療效評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］：①基本痊愈為功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；②顯著進(jìn)步為功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1級(jí)～3級(jí)；③進(jìn)步為功能缺損評(píng)分減少18%～45%；④無變化為功能缺損評(píng)分減少或增加在17%以內(nèi)；⑤惡化為功能缺損評(píng)分增加18%以上；⑥死亡。根據(jù)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步為有效，無變化、惡化、死亡為無效。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CSS具有較好的信效度和敏感度，各維度的重測信度和評(píng)定者間信度均在0．911～1．000，內(nèi)部一致性信度的Cronbach’sα系數(shù)均在0．8以上［8］。分別于病人入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月末采用CSS評(píng)價(jià)病人神經(jīng)功能缺損情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（M）和四分位間距（QR）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。組間比較采用成組設(shè)計(jì)的 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Kruskal－WallisH檢驗(yàn)和Nemenyi法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人CSS評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人CSS評(píng)分比較［M（QR）］ 分

2．2 兩組病人出院時(shí)臨床療效比較（見表3）

表3 兩組病人出院時(shí)臨床療效比較 例

3 討論

3．1 腦出血后早期康復(fù)護(hù)理的時(shí)機(jī)選擇 腦出血后病人究竟應(yīng)該何時(shí)開始行康復(fù)治療和護(hù)理，目前尚無統(tǒng)一的定論。過去的觀點(diǎn)認(rèn)為：腦出血急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，疾病進(jìn)入恢復(fù)期（約2周后）開始行康復(fù)治療和護(hù)理［9］。臨床實(shí)際觀察卻發(fā)現(xiàn)：由于長期臥床，病人常并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肺部感染、深靜脈血栓、失用綜合征等并問題，不僅阻礙了后續(xù)康復(fù)治療的開展，還嚴(yán)重降低病人生活質(zhì)量。因此，新的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為：只要腦出血后病人意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀48h～72h不再進(jìn)展后，即可開始行康復(fù)治療；在不影響病人搶救的前提下，康復(fù)治療幾乎和藥物治療同步進(jìn)行［10］。國內(nèi)外大量的研究結(jié)論也證實(shí)了早期康復(fù)治療、護(hù)理的安全性和有效性［11，12］。故本研究試驗(yàn)組選擇早期介入康復(fù)護(hù)理，為確保早期康復(fù)護(hù)理的安全，康復(fù)護(hù)理前責(zé)任護(hù)士認(rèn)真評(píng)估病人病情，選擇適合病人的康復(fù)護(hù)理方案；康復(fù)護(hù)理實(shí)施期間，密切監(jiān)測病人生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出現(xiàn)的問題，隨時(shí)調(diào)整康復(fù)護(hù)理方案，做到康復(fù)護(hù)理因人而異、循序漸進(jìn)。研究期間試驗(yàn)組未見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重和病情惡化的病例。

3．2 個(gè)體、規(guī)范化連續(xù)康復(fù)護(hù)理措施的實(shí)施能促進(jìn)腦出血病人神經(jīng)功能恢復(fù) 腦出血后神經(jīng)功能缺損常涉及病人意識(shí)、言語功能、上下肢肌力以及步行能力等方面，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。因此，減輕病人神經(jīng)功能缺損程度，幫助病人重返家庭和社會(huì)，是康復(fù)醫(yī)學(xué)面臨的重大課題，同時(shí)也具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。腦出血后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的自然恢復(fù)能力，這源于出血部位血腫和水腫的吸收、消散，顱內(nèi)壓下降，病灶部位腦血液循環(huán)的重建以及部分壞死區(qū)邊緣神經(jīng)細(xì)胞休克期的過去有關(guān)［13］。故隨著時(shí)間的推移，對(duì)照組神經(jīng)功能缺損情況也有一定程度改善。然而病人神經(jīng)功能的改善不能僅靠藥物治療和自然恢復(fù)而獲得。現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為：康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償和功能重組的發(fā)生，越早康復(fù)訓(xùn)練越能調(diào)動(dòng)腦組織殘余細(xì)胞功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［14］。本研究試驗(yàn)組入院后即開始行良肢位擺放，通過維持良好的體位，能有效預(yù)防肢體、關(guān)節(jié)的攣縮和變形，防止肩手綜合征以及患側(cè)肢體痙攣模式的出現(xiàn)和加重，為后續(xù)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。試驗(yàn)組康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練由3部分組成：住院早期的關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；住院中期的床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；住院后期和出院后的離床康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。病人通過早期、連續(xù)、個(gè)體化、規(guī)范化的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，不斷向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，可使處于休眠狀態(tài)的突觸活化，突觸發(fā)芽、再生，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，發(fā)揮病灶周圍和對(duì)側(cè)神經(jīng)細(xì)胞的功能代償，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［15］。此外，試驗(yàn)組所實(shí)施的中醫(yī)康復(fù)護(hù)理——穴位按摩，通過一定的手法刺激人體特定的穴位，可起到激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣、放松肌肉、行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的作用，也能在一定程度上促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)。故試驗(yàn)組出院時(shí)、出院6個(gè)月末的CSS評(píng)分均低于對(duì)照組，且效果隨時(shí)間的延長而增強(qiáng)。

綜上所述，個(gè)體、規(guī)范化連續(xù)康復(fù)護(hù)理模式能促進(jìn)腦出血后神經(jīng)功能恢復(fù)，值得在臨床中進(jìn)一步總結(jié)和推廣應(yīng)用。但此康復(fù)護(hù)理方案是否適合腦出血病情較重者，還有待進(jìn)一步深入研究。

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