張百軍 楊趙棟 鄭旻 陳春茹

硬膜外麻醉和全身麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能影響對(duì)比

張百軍 楊趙棟 鄭旻 陳春茹

術(shù)后認(rèn)知功能障礙為急性發(fā)作的精神紊亂綜合征，是指患者接受麻醉后出現(xiàn)意識(shí)、記憶、認(rèn)知等功能的短期內(nèi)紊亂的狀態(tài)，具有波動(dòng)性、可逆性，多發(fā)生在夜間[1]。骨科手術(shù)治療的患者一般創(chuàng)傷性大，并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的麻醉患者也較易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙[2]。老年患者中樞系統(tǒng)以及肝腎等器官功能逐漸退化，當(dāng)接受長(zhǎng)時(shí)間的麻醉時(shí)，術(shù)后更易發(fā)生精神活動(dòng)、社交、人格認(rèn)知功能障礙；術(shù)后出現(xiàn)短時(shí)間的認(rèn)知功能障礙不僅會(huì)延遲老年患者的恢復(fù)，增加患者住院時(shí)間提高治療成本，甚至?xí)?yán)重影響患者的日常生活，引發(fā)阿爾茨海默癥[3]。目前對(duì)于患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確結(jié)論，以往研究發(fā)現(xiàn)與所用的麻醉方式存在一定的聯(lián)系[4]。本研究針對(duì)我院接受骨科手術(shù)治療的老年患者硬膜外麻醉與全身麻醉兩種麻醉方式的術(shù)后認(rèn)知功能影響進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2011年6月至2014年10月收治的老年骨科手術(shù)患者（包括人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）120例，患者年齡均＞60歲，平均（68.5±7.2）歲；體重為20～33kg/m2。所有患者均接受常規(guī)身體檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括患者的血、尿、出凝血時(shí)間、肝腎功能檢查、X線胸片、心電圖；CT、MRI等。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[5]病情分級(jí)，ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除肝腎功能嚴(yán)重異常以及精神系統(tǒng)嚴(yán)重障礙的患者，所有患者均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，全身麻醉組60例，男36例，女24例；硬膜外麻醉組60例，男34例，女26例。兩組患者年齡、性別、BMI以及ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 術(shù)前記錄患者的基本情況、性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)等情況，術(shù)中監(jiān)控患者的生命體征，心率、血壓、脈搏血氧飽和度。全身麻醉組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.04mg/kg）、芬太尼（5μg/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、維庫(kù)溴銨（0.1mg/kg）進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)，然后進(jìn)行氣管插管，麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。根據(jù)患者情況采用異丙酚加瑞芬太尼維持麻醉，血漿靶濃度為2μg/kg，根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，調(diào)整麻醉深度。硬膜外麻醉患者于L1～2間隙穿刺，采用硬膜外阻滯麻醉2%利多卡因3ml與0.375%羅哌卡因2～3ml/次維持麻醉。記錄兩組患者手術(shù)過(guò)程中的低血壓發(fā)生情況、麻醉時(shí)間、出血量等常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，比較兩組患者的麻醉前、麻醉后手術(shù)前、麻醉后6、12、24及72h的簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）[5]，以術(shù)后MMSE評(píng)分較術(shù)前降低超過(guò)2分或者總分低于23分為認(rèn)知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

由表2可見(jiàn)，兩組患者的麻醉時(shí)間、出血量、輸液量以及出現(xiàn)低血壓情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，兩組患者麻醉前、麻醉后手術(shù)前、手術(shù)0.5h、手術(shù)操作時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)心率與平均動(dòng)脈血壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者認(rèn)知功能比較 見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，硬膜外麻醉組患者麻醉后24h評(píng)分高于全身麻醉組患者（P＜0.05），其他時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4 兩組患者認(rèn)知功能比較（分）

2.4 兩組患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙情況比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者發(fā)生認(rèn)知障礙情況比較[例（%）]

由表5可見(jiàn)，全身麻醉組患者麻醉6h與12h發(fā)生功能障礙高于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

老年骨科患者接受長(zhǎng)時(shí)間麻醉后較易發(fā)生短暫認(rèn)知功能障礙，以往研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙與老年癡呆存在一定的關(guān)聯(lián)性，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的老年患者更易發(fā)生老年癡呆[6]。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平以及患者對(duì)醫(yī)療要求不斷提高，如何更加安全舒適的麻醉成為麻醉學(xué)研究重點(diǎn)，因此對(duì)于老年患者采取安全有效的麻醉降低手術(shù)中應(yīng)激、創(chuàng)傷以及麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)影響減少患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生日益受到重視[7]。骨科手術(shù)創(chuàng)傷性大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高，以往研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生認(rèn)知功能障礙與患者年齡、麻醉時(shí)間、麻醉藥物等因素有關(guān)[8]，本研究對(duì)全身麻醉與硬膜外麻醉兩組麻醉方式對(duì)患者的術(shù)后認(rèn)知功能影響進(jìn)行比較。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的麻醉時(shí)間、出血量、輸液量以及出現(xiàn)低血壓情況等常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），并且麻醉前、麻醉后手術(shù)前、手術(shù)0.5h、手術(shù)操作時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率與平均動(dòng)脈血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說(shuō)明兩種麻醉方式對(duì)于老年骨科患者的安全性相似。硬膜外麻醉組患者麻醉后24h評(píng)分顯著高于全身麻醉組患者（P＜0.05），全身麻醉組患者發(fā)生功能障礙高于硬膜外麻醉組患者（P＜0.05），說(shuō)明硬膜外麻醉對(duì)于老年骨科患者的認(rèn)知功能影響小于全身麻醉，這與以往研究結(jié)果[7-9]一致。相比全身麻醉，硬膜外麻醉可以減少麻醉藥物用量、縮短藥物的代謝時(shí)間，有效減少藥物體內(nèi)殘存，減輕對(duì)中樞神經(jīng)的損傷，同時(shí)可以抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮性，降低神經(jīng)遞質(zhì)類物質(zhì)濃度，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減輕手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)[10]。

總之，硬膜外麻醉與全身麻醉對(duì)老年骨科患者安全性相似，術(shù)后認(rèn)知功能均有影響，相比而言硬膜外麻醉對(duì)于老年骨科患者的認(rèn)知功能影響低于全身麻醉患者。

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2015-01-09）

（本文編輯：田云鵬）

315010 寧波市第一醫(yī)院麻醉科