張百軍 楊趙棟 鄭旻 陳春茹

硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術(shù)后認知功能影響對比

張百軍 楊趙棟 鄭旻 陳春茹

術(shù)后認知功能障礙為急性發(fā)作的精神紊亂綜合征，是指患者接受麻醉后出現(xiàn)意識、記憶、認知等功能的短期內(nèi)紊亂的狀態(tài)，具有波動性、可逆性，多發(fā)生在夜間[1]。骨科手術(shù)治療的患者一般創(chuàng)傷性大，并且手術(shù)時間長，而且經(jīng)過長時間的麻醉患者也較易發(fā)生術(shù)后認知功能障礙[2]。老年患者中樞系統(tǒng)以及肝腎等器官功能逐漸退化，當接受長時間的麻醉時，術(shù)后更易發(fā)生精神活動、社交、人格認知功能障礙；術(shù)后出現(xiàn)短時間的認知功能障礙不僅會延遲老年患者的恢復(fù)，增加患者住院時間提高治療成本，甚至會嚴重影響患者的日常生活，引發(fā)阿爾茨海默癥[3]。目前對于患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)病機制尚無明確結(jié)論，以往研究發(fā)現(xiàn)與所用的麻醉方式存在一定的聯(lián)系[4]。本研究針對我院接受骨科手術(shù)治療的老年患者硬膜外麻醉與全身麻醉兩種麻醉方式的術(shù)后認知功能影響進行比較，報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2011年6月至2014年10月收治的老年骨科手術(shù)患者（包括人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）120例，患者年齡均＞60歲，平均（68.5±7.2）歲；體重為20～33kg/m2。所有患者均接受常規(guī)身體檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括患者的血、尿、出凝血時間、肝腎功能檢查、X線胸片、心電圖；CT、MRI等。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]病情分級，ASA為Ⅰ～Ⅱ級，排除肝腎功能嚴重異常以及精神系統(tǒng)嚴重障礙的患者，所有患者均簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，全身麻醉組60例，男36例，女24例；硬膜外麻醉組60例，男34例，女26例。兩組患者年齡、性別、BMI以及ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 術(shù)前記錄患者的基本情況、性別、年齡、BMI、ASA分級等情況，術(shù)中監(jiān)控患者的生命體征，心率、血壓、脈搏血氧飽和度。全身麻醉組患者靜脈注射咪達唑侖（0.04mg/kg）、芬太尼（5μg/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、維庫溴銨（0.1mg/kg）進行快速麻醉誘導(dǎo)，然后進行氣管插管，麻醉呼吸機進行機械通氣。根據(jù)患者情況采用異丙酚加瑞芬太尼維持麻醉，血漿靶濃度為2μg/kg，根據(jù)各項監(jiān)測指標，調(diào)整麻醉深度。硬膜外麻醉患者于L1～2間隙穿刺，采用硬膜外阻滯麻醉2%利多卡因3ml與0.375%羅哌卡因2～3ml/次維持麻醉。記錄兩組患者手術(shù)過程中的低血壓發(fā)生情況、麻醉時間、出血量等常規(guī)監(jiān)測指標，比較兩組患者的麻醉前、麻醉后手術(shù)前、麻醉后6、12、24及72h的簡易精神狀況檢查量表（MMSE）[5]，以術(shù)后MMSE評分較術(shù)前降低超過2分或者總分低于23分為認知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者常規(guī)監(jiān)測結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組患者常規(guī)監(jiān)測指標比較

由表2可見，兩組患者的麻醉時間、出血量、輸液量以及出現(xiàn)低血壓情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者血流動力學結(jié)果比較 見表3。

由表3可見，兩組患者麻醉前、麻醉后手術(shù)前、手術(shù)0.5h、手術(shù)操作時、手術(shù)結(jié)束時心率與平均動脈血壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者血流動力學指標比較

2.3 兩組患者認知功能比較 見表4。由表4可見，硬膜外麻醉組患者麻醉后24h評分高于全身麻醉組患者（P＜0.05），其他時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表4 兩組患者認知功能比較（分）

2.4 兩組患者發(fā)生認知功能障礙情況比較 見表5。

表5 兩組患者發(fā)生認知障礙情況比較[例（%）]

由表5可見，全身麻醉組患者麻醉6h與12h發(fā)生功能障礙高于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

老年骨科患者接受長時間麻醉后較易發(fā)生短暫認知功能障礙，以往研究發(fā)現(xiàn)認知障礙與老年癡呆存在一定的關(guān)聯(lián)性，發(fā)生認知功能障礙的老年患者更易發(fā)生老年癡呆[6]。近年來隨著醫(yī)療水平以及患者對醫(yī)療要求不斷提高，如何更加安全舒適的麻醉成為麻醉學研究重點，因此對于老年患者采取安全有效的麻醉降低手術(shù)中應(yīng)激、創(chuàng)傷以及麻醉藥物對中樞神經(jīng)影響減少患者認知功能障礙的發(fā)生日益受到重視[7]。骨科手術(shù)創(chuàng)傷性大，手術(shù)時間長、術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙發(fā)生率高，以往研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生認知功能障礙與患者年齡、麻醉時間、麻醉藥物等因素有關(guān)[8]，本研究對全身麻醉與硬膜外麻醉兩組麻醉方式對患者的術(shù)后認知功能影響進行比較。通過研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的麻醉時間、出血量、輸液量以及出現(xiàn)低血壓情況等常規(guī)監(jiān)測指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），并且麻醉前、麻醉后手術(shù)前、手術(shù)0.5h、手術(shù)操作時、手術(shù)結(jié)束時的心率與平均動脈血壓等血流動力學指標的差異也無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），說明兩種麻醉方式對于老年骨科患者的安全性相似。硬膜外麻醉組患者麻醉后24h評分顯著高于全身麻醉組患者（P＜0.05），全身麻醉組患者發(fā)生功能障礙高于硬膜外麻醉組患者（P＜0.05），說明硬膜外麻醉對于老年骨科患者的認知功能影響小于全身麻醉，這與以往研究結(jié)果[7-9]一致。相比全身麻醉，硬膜外麻醉可以減少麻醉藥物用量、縮短藥物的代謝時間，有效減少藥物體內(nèi)殘存，減輕對中樞神經(jīng)的損傷，同時可以抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮性，降低神經(jīng)遞質(zhì)類物質(zhì)濃度，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減輕手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)[10]。

總之，硬膜外麻醉與全身麻醉對老年骨科患者安全性相似，術(shù)后認知功能均有影響，相比而言硬膜外麻醉對于老年骨科患者的認知功能影響低于全身麻醉患者。

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2015-01-09）

（本文編輯：田云鵬）

315010 寧波市第一醫(yī)院麻醉科