祝捷 張輝

損傷控制性手術(shù)在嚴重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用

祝捷 張輝

損傷控制是指外科用以控制的手段方法而不是實行確定性的損傷修復(fù)[1]。隨著臨床研究的進一步發(fā)現(xiàn)，嚴重創(chuàng)傷病人在瀕臨絕境時常合并死亡三聯(lián)征[2]：致命性的代謝性酸中毒、凝血功能障礙和低體溫，如其中的某一環(huán)節(jié)得不到糾正，常導(dǎo)致3者的惡性循環(huán)。以往對于嚴重創(chuàng)傷患者常進行積極的外科損傷修復(fù)，患者常在后期治療中死于嚴重感染、多臟器衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。目前損傷控制性手術(shù)被廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)的嚴重創(chuàng)傷患者。近年來我院應(yīng)用損傷控制性手術(shù)治療嚴重創(chuàng)傷患者，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 從我院2008年6月至2014年6月收治的嚴重創(chuàng)傷患者中，選取符合損傷控制型手術(shù)實施指征者共60例，其中男34例，女26例，年齡20～65（35±10）歲。入選標準：（1）排除＜20歲和＞65歲以及既往患有嚴重心、肺、肝、腎疾病，惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫性疾病者；（2）選取創(chuàng)傷嚴重評分ISS評分[3]≥16分,急救至手術(shù)時間＞90 min，pH＜7．20，血乳酸＞5 mmol/L，剩余堿≤－8 mmol/L，體溫＜35°C，凝血酶原時間＞16s，活化部分凝血活酶時間＞60s，合并多臟器和重要血管損傷者。致傷原因：交通事故致傷38例，器物致傷6例，高空墜落傷10例，其他6例；均為復(fù)合傷，并合并不同程度的顱腦損傷、肝脾空腸破裂、腹部大血管、直腸、陰道、尿道損傷以及骨盆、脊柱、四肢多處多段骨折。

1.2 方法 按照Rotnodo等[4]提出的三階段方案治療：（1）立即用最簡單的手術(shù)方法控制出血和污染，避免生理機能進行性惡化，如腦內(nèi)出血床邊鉆孔穿刺減壓以防止顱內(nèi)高壓、頭面部活動性出血快速縫扎止血、腹腔內(nèi)填塞壓迫止血、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、快速切脾而非修補、暫時性血管阻斷以及空腸斷端結(jié)扎曠置、結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺、四肢長骨外固定支架固定、骨牽引、骨盆選擇性簡單固定等；（2）ICU內(nèi)復(fù)蘇，主要包括損傷控制性復(fù)蘇，呼吸支持，改善組織灌注，糾正酸中毒及凝血障礙[5]；（3）當(dāng)患者條件允許時再實施確定性手術(shù)，詳細制定手術(shù)方案，縮短手術(shù)時間，術(shù)中取出先期填塞物、充分探查、解剖重建。如去骨瓣減壓血腫清除、造瘺回納胃腸道重建、骨盆重建、四肢骨折復(fù)位內(nèi)固定等。

2 結(jié)果

患者入住ICU時間（8.0±3.0）d，死亡3例，均為術(shù)后嚴重感染、多臟器功能衰竭，死亡率5.0%，其余患者均行再次或多次手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

對于嚴重多發(fā)傷的治療近十年來發(fā)生了較大變化，以往無論患者病情多重，首先考慮行一期修復(fù)手術(shù)治療，但結(jié)果患者死亡率較高，預(yù)后差。近年來，我國逐漸認識到實施損傷控制手術(shù)的重要性，對于嚴重多發(fā)傷患者首先要達到的目的是挽救生命、降低病死率。然而嚴重多發(fā)傷常合并嚴重出血、失血性休克、多臟器損傷。出血休克占創(chuàng)傷死亡率30%～40%，是創(chuàng)傷死亡的第1位可預(yù)防原因[6]，因此早期控制出血、防止污染是充分復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注的基礎(chǔ)，但對于一些廣泛而嚴重的損傷，早期實施較長時間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很差。損傷控制性手術(shù)是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個極有實用價值的外科原則，最早于1983年由美國Stone提出。損傷控制性手術(shù)是針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復(fù)的外科策略[7]。實施損傷控制手術(shù)目的是止血、停止出血和盡可能減輕污染[8]，以及解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況，盡可能降低手術(shù)對機體的二次打擊。損傷控制的指征包括：嚴重休克、低體溫（≤35.0℃）、非外科出血而存在凝血功能障礙、嚴重酸中毒及耗時過長的手術(shù)等。損傷控制性手術(shù)的核心是三階段原則：第一階段即簡化手術(shù)，著重于止血及防止污染，要求盡量減少生理擾亂，縮短麻醉時間；第二階段即在重癥醫(yī)學(xué)科中的后續(xù)復(fù)蘇治療，糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙；第三階段即經(jīng)復(fù)蘇治療好轉(zhuǎn)后再次進行確定性修復(fù)重建手術(shù)。本研究選取樣本ISS評分≥16分，傷情嚴重，經(jīng)實施DCS治療后死亡率降至5%，而且入住ICU時間僅（8.0±3.0）d，充分說明損傷控制性手術(shù)治療可以有效提高治療效果、降低死亡率，使患者受益。

損傷控制性治療在嚴重多發(fā)傷尤其是創(chuàng)傷評分高、多臟器功能損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能差的患者中實施能挽救患者的生命、降低死亡率，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1]Giannoudis P V.Aspects of current management[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(4):478-483.

[2]Hirsberg A,walden R．Damage contml for abdominal trauma [J]．Surg Clin North A M,1997,77(4):853-862．

[3]李思齊,湯曼力,高偉,等.AIS-ISS法在評估多發(fā)傷病情及預(yù)后中的作用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(5):357-359.

[4]Rotondo H F,Schwab W,McGoniqel M D,et al."Damage control":all approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominalinjury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382．

[5]任建安,黎介壽.損傷控制性復(fù)蘇[J].中國實用外科雜志,2007,27(8): 593-594.

[6]Duchesne J C,McSwain N E Jr,Cotton B A,et al.Damage control resuscitation:The new face of damage control[J].J Trauma, 2010,69(4):976-990.

[7]Brooks J."Damage control"surgery techniques used on soldiers [J].CMAJ,2006,175(7):727．

[8]李建國.嚴重創(chuàng)傷大出血的處理新策略——損傷控制性復(fù)蘇[J].臨床外科雜志,2012,20(3):154.

（本文編輯：楊麗）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復(fù)雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各專科和多學(xué)科的綜合分析判斷能力，進而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實驗室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求 （1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點、診斷、鑒別診斷、進一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進展；（3）列出相關(guān)的國內(nèi)外主要參考文獻；（4）全文字數(shù)在3 000字左右。

3投稿注意事項 投稿時請務(wù)必在稿件末頁留下第一作者手機號碼和電子郵箱地址，同時附上單位證明（證明該病例所有資料屬實，無一稿兩投，無涉及保密等情況）。

本刊編輯部

2014-08-11）

316000 舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院急診外科