余開平 朱玲華

右半結(jié)腸癌完全結(jié)腸系膜切除術(shù)清掃腸系膜根部淋巴結(jié)效果觀察

余開平 朱玲華

目的鉬探討右半結(jié)腸癌行完全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）清掃腸系膜根部淋巴結(jié)的臨床療效。方法鉬以2010年12月至2012年12月行CME的57例右半結(jié)腸癌患者作為觀察組，同期接受傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的99例右半結(jié)腸癌患者作為對照組，對兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、平均出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后排氣、排便時間、手術(shù)并發(fā)癥、2年局部復發(fā)率及生存率等情況進行比較，初步評價CME清掃腸系膜根部淋巴結(jié)的臨床效果。結(jié)果 CME組與對照組總淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為（22.6±2.8）、（14.6±2.7）枚，CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于對照組（P＜0.05）；CME組平均出血量為（167.4±20.8）m l，對照組為（205.4± 19.3）m l，CME組出血量少于對照組（P＜0.05）；兩組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后排氣、排便時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；CME組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅲ期患者CME組2年局部復發(fā)率38.2%、生存率88.2%，對照組分別為64.8%和68.5%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)論 右半結(jié)腸癌患者采用CME清掃腸系膜根部淋巴結(jié)是安全和有效的。

全結(jié)腸系膜切除 右半結(jié)腸癌 淋巴結(jié)清掃 短期預后

結(jié)腸癌主要是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖然外科手術(shù)當今被認為是根治結(jié)腸癌的唯一治療方式，但是由于術(shù)者技術(shù)和理念的差異，不徹底的淋巴結(jié)清掃嚴重影響患者術(shù)后的生存率。結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃范圍的爭議始終存在,Hohenberger等[1]提出的全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME），即以胚胎發(fā)育的組織學層面為依據(jù)進行全結(jié)腸系膜的手術(shù)切除。CME符合腫瘤學治療的基本原則，可以徹底清除癌灶和系膜組織，從而使淋巴結(jié)清掃達到最大化，但CME術(shù)中腸系膜血管根部淋巴結(jié)是否應(yīng)常規(guī)清掃仍存在較大的爭議[2]。其焦點在于CME切除范圍夠不夠，同時清掃腸系膜血管根部淋巴結(jié)是否會增加手術(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥的風險，筆者收集兩家醫(yī)院近2年手術(shù)治療的右半結(jié)腸癌患者的資料，對傳統(tǒng)方法手術(shù)與CME的效果進行對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇兩家醫(yī)院2010年12月至2012年12月手術(shù)治療的156例右半結(jié)腸癌（包括盲腸癌、升結(jié)腸癌、肝曲癌、橫結(jié)腸近肝區(qū)癌）患者的資料。其中CME組57例（淳安縣中醫(yī)院11例，邵逸夫醫(yī)院46例），男31例，女26例，年齡50～70歲，平均（57.9±4.9）歲；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為8、15、34例，腫瘤組織高、中、低分化分別為9、34、14例。傳統(tǒng)手術(shù)組（對照組）99例（淳安縣中醫(yī)院20例，邵逸夫醫(yī)院79例），男62例，女37例，年齡50～70歲，平均（57.2±7.6）歲；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為13、32、54例，腫瘤組織高、中、低分化分別為25、54、20例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期和分化程度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標準 （1）根據(jù)2007年版美國癌癥協(xié)會（AJCC）癌癥分期手冊，選擇Ⅰ～Ⅲ期的結(jié)腸癌患者，排除遠處轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)前未行任何放、化療及其他輔助治療；（3）術(shù)前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)合并其他惡性腫瘤；（4）均為首次開腹手術(shù)，未作擴大清除術(shù)；（4）術(shù)后均按5-氟尿嘧啶+葉酸+奧沙利鉑方案化療6個療程；（5）手術(shù)均由副主任醫(yī)師以上級別醫(yī)師主刀，手術(shù)標本均由病理科副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師檢查。

1.3 手術(shù)方法 （1）傳統(tǒng)右半結(jié)腸根治手術(shù)：經(jīng)右側(cè)腹直肌外緣切口，自大網(wǎng)膜中內(nèi)1/3處縱向切開大網(wǎng)膜，從胃大彎的中部出發(fā)切開胃結(jié)腸韌帶。對于結(jié)腸癌近肝區(qū)者、有明顯外部浸潤粘連或已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者，在胃側(cè)打開大網(wǎng)膜，根部處理胃網(wǎng)膜右血管周圍的淋巴結(jié)，其余只在胃網(wǎng)膜血管結(jié)腸側(cè)切斷大網(wǎng)膜。切開橫結(jié)腸的系膜，離斷結(jié)腸中動、靜脈的右支。打開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，充分游離升結(jié)腸并將胰腺鉤突、胰頭及十二指腸完整暴露。距回盲部15cm處扇形切開腸系膜，離斷并結(jié)扎右結(jié)腸血管，沿腸系膜上靜脈右緣向下清掃回結(jié)腸血管根部的淋巴結(jié)，右半結(jié)腸的切除范圍包括末端回腸10～20cm、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部和大網(wǎng)膜的右半部。于預定切除處切斷腸管，吻合重建。（2）CME：打開右結(jié)腸旁溝腹膜，游離臟層筋膜后間隙至下腔靜脈、腹主動脈、胰頭十二指腸第3段的前方，在營養(yǎng)血管的根部進行結(jié)扎處理。銳性分離并保證正確的間隙。銳性分離臟層筋膜和腹膜后筋膜。外側(cè)打開右側(cè)Toldt線，徹底游離十二指腸及胰頭，銳性游離覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織的壁層筋膜，以及覆蓋十二指腸及胰頭的臟層筋膜與系膜根部臟層筋膜，充分暴露腸系膜上血管。內(nèi)側(cè)入路打開腸系膜上血管表面的腹膜，打開血管鞘至胰腺下緣，在上靜脈的左側(cè)切斷。保留胃網(wǎng)膜右靜脈和胃結(jié)腸靜脈干。肝曲癌需要根部切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈和結(jié)腸中血管，并于胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)切斷發(fā)向胃壁的分支，切除大網(wǎng)膜。外側(cè)入路由臟壁層筋膜間隙直至腸系膜上血管后方與下腔靜脈、腹主動脈之間，同時切開覆蓋在腸系膜上靜脈表面的臟層筋膜，于根部切斷分支血管。胰頭淋巴結(jié)的清掃沿胰腺臟層筋膜表面進行。保證臟層筋膜的完整性及中央血管的高位結(jié)扎，即清掃腸系膜根部最大區(qū)域的淋巴結(jié)。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組患者總淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后2年局部復發(fā)率、術(shù)后2年生存率等。隨訪采用門診隨訪及電話回訪相結(jié)合的方法。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗（n＜40時采用Fisher精確概率法）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總淋巴結(jié)清掃數(shù)比較 CME組總淋巴結(jié)清掃數(shù)為:（22.6±2.8）枚，對照組為（14.6±2.7）枚，CME組明顯多于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=3.562，P＜0.05）。

2.2 兩組患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后排氣及排便時間、術(shù)中出血量的比較 見表1。

表1 CME組和對照組手術(shù)相關(guān)指標、術(shù)后恢復指標比較

由表1可見，CME組患者的術(shù)中出血量明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組各期患者術(shù)后2年局部復發(fā)率、術(shù)后2年生存率的比較 見表2。

由表2可見，CME組Ⅲ期患者術(shù)后2年局部復發(fā)率、術(shù)后2年生存率分別為38.2%（13/34）、88.2%（30/ 34），對照組Ⅲ期患者分別為64.8%（35/54）和68.5%（37/54），均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。

表2 CME組和對照組術(shù)后2年局部復發(fā)率及2年生存率的比較（例）

3 討論

3.1 CME清掃腸系膜根部淋巴結(jié)的意義 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是右半結(jié)腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，也是導致患者復發(fā)的重要因素。國內(nèi)外的研究表明“跳躍式”的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達20%左右[3]。因此在進行右半結(jié)腸癌手術(shù)的過程中，必須保證足夠的淋巴結(jié)清掃范圍，以降低術(shù)后轉(zhuǎn)移甚至復發(fā)的可能。目前，手術(shù)仍然作為右半結(jié)腸癌患者的主要治療方法。已經(jīng)有國內(nèi)外大量的臨床研究表明結(jié)腸癌行CME具有較高的根治性和可靠性，并且符合精細解剖外科的發(fā)展方向[4]。依據(jù)組織胚胎學的理論基礎(chǔ)，CME手術(shù)的核心就是徹底游離并且暴露供應(yīng)結(jié)腸組織營養(yǎng)的血管，對于血管的根部進行高位結(jié)扎，適當擴大區(qū)域淋巴結(jié)的合理清掃，目的是增加系膜根部淋巴結(jié)的清掃數(shù)量。本文結(jié)果表明，結(jié)腸癌行CME時在腸系膜血管根部清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于傳統(tǒng)手術(shù)（未在腸系膜血管根部進行清掃），TNM分期Ⅲ期者的2年局部復發(fā)率低于傳統(tǒng)手術(shù)者，而2年生存率高于傳統(tǒng)手術(shù)者，且CME清掃腸系膜血管根部淋巴結(jié)組手術(shù)相關(guān)風險并未增加。右半結(jié)腸癌行CME手術(shù)清掃腸系膜血管根部淋巴結(jié)可以最大限度減少微轉(zhuǎn)移灶的殘留，通過術(shù)后病理檢查還可以更準確劃分結(jié)腸癌的N分期，對于術(shù)后輔助治療有著積極的指導作用，有助于進一步提高患者的術(shù)后生存率。學界一般認為Ⅲ期患者更能從CME手術(shù)中獲益，患者在未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的情況下，在系膜血管根部進行局部淋巴結(jié)的清掃，可以達到較為滿意的根治效果，從而提高患者的遠期生存率，降低患者腫瘤局部復發(fā)的概率[5]。

3.2 行CME清掃腸系膜根部淋巴結(jié)的安全性 本文結(jié)果還顯示CME組在術(shù)中的出血量要明顯少于對照組，其原因可能與手術(shù)方式有關(guān)。在手術(shù)過程中，要求間隙正確、銳性分離，盡量保證臟層筋膜的完整性，避開輸尿管、生殖血管等重要且容易損傷的組織，可以減少術(shù)中的出血[6]。而術(shù)中出血少，手術(shù)視野和解剖層次清晰，也大大降低了手術(shù)損傷的相關(guān)風險。國外研究顯示結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)中出血有一定的相關(guān)性[7]。至于手術(shù)時間主要與主刀醫(yī)師的技術(shù)、手術(shù)的方式及復雜程度，以及患者的基礎(chǔ)體質(zhì)狀況相關(guān)，而CME清掃結(jié)腸系膜血管根部淋巴結(jié)并不會明顯增加手術(shù)時間，且也未因擴大切除而使患者腸道動力的恢復受到明顯影響?？焖倏祻屯饪蒲芯拷Y(jié)果顯示，胃腸手術(shù)術(shù)后腸道功能的恢復與壁腹膜的損傷相關(guān)[8]。

3.3 CME手術(shù)技術(shù)的研究 過去一直認為升結(jié)腸不存在系膜，在解剖上忽略了融合成Toldt筋膜的結(jié)腸系膜后葉的存在，因此，在傳統(tǒng)的手術(shù)過程中極容易造成結(jié)腸系膜后葉破損，從而導致腫瘤細胞播散種植。CME概念的提出為外科根治右半結(jié)腸癌提供了一種全新的模式[9]。其手術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵是在臟層和壁層筋膜這個獨特的解剖間隙進行銳性游離，保持完整的臟層筋膜，并在右半結(jié)腸的系膜根部對血管進行離斷和結(jié)扎，在系膜上血管發(fā)出回結(jié)腸動靜脈等系膜血管處根部進行淋巴結(jié)清掃，可以使結(jié)腸系膜環(huán)切緣得到最大限度的保留，從而防止腹腔內(nèi)腫瘤種植，獲得大范圍的淋巴結(jié)清掃效果，降低局部復發(fā)率，這對提高結(jié)腸癌患者預后有著積極的意義[10]。

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Clinical efficacy of CME in right-side colon cancer

YU Kaiping，ZHU Linghua.Department of General Surgery,Chun’an Traditional Chinese Medical Hospital,Hangzhou 311700,China

Objective To exp lore the c linical efficacy of com p lete mesocolic excision(CME)in right-side colon cancer patients.Methods Fifty seven cases w ith right-side colon cancer received CME from December 2010 to December 2012 were enrolled in the CME group,and 99 sub jects received trad itionaloperation served as the controlg roup.Lymph node d issection, mean b lood loss,operation time,length of stay,time of exhaust and defecation postoperation,postoperative com p lications,as well as 2 year local recurrence rate and survival rate were com pared between two groups.Results Mean number of Lym ph node d issection was higher in CME group than controlg roup[22.6±2.8 vs 14.6±2.7,P＜0.05].Mean b lood loss in CME group was less than controlgroup[(167.4±20.8)m lvs(205.4±19.3)m l,P＜0.05].There were no significantdifference ofmean operative time,mean time ofexhaustand defecation postoperation,and length of stay between two g roups(all P＞0.05).StageⅢpatients in CME g roup had lower 2 year local recurrence rate and higher survival rate than control g roup[38.2%vs 64.8%,88.2%vs 68.5%,all P＜0.05].Conclusion CME is effective and safe for right-side colon cancer.

Comp lete mesocolic excision(CME)Right-sided colon cancer Lymph node dissection Short-term p rognosis

2014-09-10）

（本文編輯：沈叔洪）

311700淳安縣中醫(yī)院外科（余開平）；浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院外科（朱玲華）