林穎 朱軍 阮海波 劉祥

宮腔鏡診治未破裂型宮角妊娠22例臨床分析

林穎 朱軍 阮海波 劉祥

宮角妊娠是一種胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處宮角部的子宮腔特殊部位的妊娠，在妊娠過程中易發(fā)生宮角破裂，造成失血性休克而危及孕婦生命。由于宮角妊娠部位的特殊性及宮腔反復(fù)操作史等，臨床診治常有一定困難。我院自2008年10月開始運(yùn)用宮腔鏡技術(shù)診治未破裂型宮角妊娠，并取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年10月至2013年12月我院運(yùn)用宮腔鏡檢查和治療B超診斷為早期未破裂宮角妊娠共22例，患者年齡23～40（29.0±1.5）歲；孕周7～9周。其中初次妊娠2例，2次及以上妊娠20例；既往有流產(chǎn)史15例，剖宮產(chǎn)史3例，異位妊娠史2例。所有患者均有明顯的停經(jīng)史，其中4例有下腹隱痛，10例有不規(guī)則陰道流血，6例無明顯臨床癥狀。3例術(shù)前有刮宮史。術(shù)前β-hCG水平為2 360～15 532IU/ml。B超檢查均提示：子宮不對稱性增大，宮角部位見孕囊或雜亂回聲團(tuán)，孕囊與子宮內(nèi)膜線周圍有完整的肌層包繞。

1.2 方法 患者均住院，行入院常規(guī)檢查。采用德國stroze宮腔鏡系統(tǒng)。手術(shù)前晚放置宮頸擴(kuò)張棒。術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸至9.5號，以5%葡萄糖為灌流液，壓力設(shè)置為100～110mmHg。行靜脈麻醉。手術(shù)時(shí)先行宮腔鏡檢查確定宮腔形態(tài)、胚胎物質(zhì)存留部位及形態(tài)、宮角肌層厚度。根據(jù)胚胎物質(zhì)的體積及與宮壁粘連情況，選用吸刮或給予宮腔鏡電切環(huán)機(jī)械性搔刮，如粘連較致密，行電切割術(shù)。吸刮術(shù)者術(shù)畢需重新置鏡觀察，直到確定胚胎物質(zhì)清除干凈為止。術(shù)后均常規(guī)靜脈滴注廣譜抗生素、肌肉注射縮宮藥3d。

1.3 結(jié)果

1.3.1 圍手術(shù)期情況 22例患者宮腔鏡檢查后，15例確診為宮角妊娠，5例診斷為間質(zhì)部妊娠，2例診斷為宮內(nèi)妊娠。其中15例宮角妊娠患者宮腔鏡下均見患側(cè)宮角擴(kuò)大，變深，輸卵管口位置明顯抬高，白色絮狀絨毛樣物質(zhì)或灰白色、棕色、紫色的組織塊占據(jù)患側(cè)宮角，與周圍內(nèi)膜界限清晰，輸卵管口部分或全部堵塞。清除胚胎及其附屬物后，輸卵管口清晰可見，患側(cè)宮角較對側(cè)宮角著色明顯偏深。術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連3例，1例合并子宮黏膜下肌瘤。2例確診為間質(zhì)部妊娠宮腔鏡提示輸卵管開口可見，擴(kuò)大，見組織物堵塞并突向輸卵管，在B超監(jiān)視下行吸宮術(shù)清除妊娠組織成功。另外3例確診為間質(zhì)部妊娠的患者宮腔鏡下提示患側(cè)輸卵管開口可見，未見妊娠組織，中轉(zhuǎn)行腹腔鏡下病灶切除術(shù)，常規(guī)在病灶周圍注射稀釋后1：10的垂體后葉素，切除病灶，然后用1號腸線間斷縫合創(chuàng)口。2例為宮內(nèi)妊娠，行負(fù)壓吸宮術(shù)。15例宮角妊娠手術(shù)時(shí)間為10～30（15.1±3.5）min；出血量15～45（25.0±3.3）ml，術(shù)后患者少量陰道流血，持續(xù)5～10（6.7±0.7）d；住院時(shí)間4～6（4.5±0.3）d；β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間為6～11（7.8±1.6）d。

1.3.2 病理檢查結(jié)果 所有患者手術(shù)清除的組織物經(jīng)病理檢查均提示為絨毛組織。

1.3.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后對15例宮角妊娠患者隨訪，于術(shù)后1～2個(gè)月門診復(fù)查均已恢復(fù)正常月經(jīng)，以后電話或門診隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～5年，6例有生育要求者中1例已足月分娩，1例已妊娠2個(gè)月，其余尚在隨訪中。

2 討論

宮角妊娠較為罕見，國外報(bào)道占同期異位妊娠的0.8%～7.0%[1]。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)外一般認(rèn)為有3點(diǎn)：腹痛伴有子宮不對稱性增大；直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移位；胎盤滯留在子宮角[2]。由于后3點(diǎn)需手術(shù)后方能證實(shí)，故臨床上早期診斷宮角妊娠較困難，容易誤診。術(shù)前診斷主要依賴于B超檢查，但易于正常宮內(nèi)妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠混淆。本組資料顯示，22例B超診斷為宮角妊娠患者經(jīng)宮腔鏡檢查后5例為間質(zhì)部妊娠，2例為宮內(nèi)妊娠。通過宮腔鏡檢查，可以在直視下明確胚胎及其附屬物的性質(zhì)、大小及形態(tài)、宮角擴(kuò)張程度以及與子宮肌壁的粘連程度，從而對確診宮角妊娠提供可靠的診斷依據(jù)。同時(shí)根據(jù)輸卵管開口位置可明確區(qū)分B超較難鑒別的宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠。宮腔鏡不僅可協(xié)助明確診斷，并可同時(shí)治療宮角妊娠[3]。另外可明確有無宮腔粘連和子宮畸形等情況，并能同時(shí)治療。本組資料術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連3例，1例合并子宮黏膜下肌瘤，均同時(shí)行宮腔鏡手術(shù)治療。

以往宮角妊娠的治療以剖腹手術(shù)切除妊娠宮角為主，此種治療方式不但創(chuàng)傷較大，而且影響患者的生育功能。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，早期宮角妊娠的治療方法上有很多改進(jìn)，包括腹腔鏡下的宮角切除縫合術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合藥物治療、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、宮腔鏡治療術(shù)等[4]。而在宮腔鏡直視下或?qū)m腔鏡輔助定位下清除妊娠物，定位明確，避免了對宮腔其他部位和內(nèi)膜的損傷，減少了宮腔粘連的可能。減輕了患者的痛苦，手術(shù)時(shí)間短，縮短了住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快。尤其適用于要求保留生育能力的年輕患者。可同時(shí)治療宮腔粘連和縱隔子宮，有利于提高術(shù)后的妊娠成功率。本組資料15例宮角妊娠手術(shù)時(shí)間為10～30（15.1±3.5）min；出血量15～45（25.0±3.3）ml；住院時(shí)間4～6（4.5±0.3）d，均取得滿意療效。但是術(shù)中需注意：（1）需在手術(shù)室進(jìn)行，做好剖腹探查或腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備。（2）如病程較長，估計(jì)組織機(jī)化，粘連致密，則術(shù)前給予雌激素治療，軟化后進(jìn)行手術(shù)。（3）由于子宮角的肌層較薄，在手術(shù)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，防止宮角部位穿孔。吸刮或機(jī)械性搔刮時(shí)動作應(yīng)輕柔；電切時(shí)，視野暴露應(yīng)清楚，電切幅度要小，時(shí)間不能過久。（4）要求宮腔鏡術(shù)者具有嫻熟的操作技術(shù)和豐富的內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)。

宮腔鏡治療宮角妊娠保全了子宮宮角部解剖的完整性和輸卵管的完好，避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷，是治療宮角妊娠一種比較理想的手術(shù)方式。因此，對未破裂型的宮角妊娠，建議首先選擇宮腔鏡手術(shù)。

[1]蘇峻,劉金煒,杜煒杰.腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)取胚治療未破裂型宮角妊娠12例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33(2):254-255.

[2]丁紅,杜濤,陳立斌,等.宮角妊娠的發(fā)生及診治變化特點(diǎn)48例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7):429-430.

[3]鐘曉英,Umme Salma,鐘婷婷,等.宮腔鏡在鑒別宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(4):396-399.

[4]Pa IB,Akinfenwa O,Harring ton K.Hysteroscop ic m anagement of cornealectop icp regnancy[J].BJOG,2003,110(9):879-880.

（本文編輯：沈昱平）

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本刊編輯部

2014-10-15）

317500溫嶺市第一人民醫(yī)院婦科