王志杰 項巧敏

右美托咪定用于腹腔鏡下膽囊切除術的臨床觀察

王志杰 項巧敏

腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有損傷小，恢復快等優(yōu)勢，目前在臨床中得到廣泛應用。但是LC術中的氣管插管及手術應激狀態(tài)易引發(fā)患者血流動力學的改變，引起重要臟器損傷。右美托咪定通過高選擇性激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性，可穩(wěn)定患者血流動力學指標。本文觀察右美托咪定對LC患者圍術期生命體征的影響，報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年2月至2014年3月?lián)衿谛蠰C的患者60例，其中男28例，女32例，年齡35～58歲，平均42.8歲。體重48～80kg，平均64.8kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）有神經(jīng)、精神病史；（2）心、肺、肝、腎功能異常者，特別是心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、心功能不全的患者；（3）術前血流動力學不穩(wěn)及使用心血管活性藥物者；（4）術中中轉開腹等。將入選患者隨機分為對照組（A組）和實驗組（B組），每組各30例。A組男16例，女14例，年齡（44±6）歲；B組男12例，女18例，年齡（47±8）歲。兩組患者的年齡、性別、體重、術中輸入液體量及出血量比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均無術前用藥。入手術室后開放靜脈通路，輸注復方乳酸鈉溶液。監(jiān)測血壓、心率、心電圖及靜脈血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導前A、B組患者分別靜脈微泵注射右美托咪定0.7μg/kg（0.9%氯化鈉注射液稀釋至10ml）10min。微泵注射結束后面罩吸氧5min，進行麻醉誘導；B組繼續(xù)以右美托咪定0.2μg/（kg·h）術中靜脈維持。兩組患者均以舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、順阿曲庫銨1.5mg/kg麻醉誘導，氣管插管后機械通氣。術中靜脈微泵注射瑞芬太尼0.1μg/（kg·h）及丙泊酚2mg/（kg·h）維持，使BIS值維持在40～60，手術結束前40min停止輸注右美托咪定。術畢清醒時拔除氣管導管。當術中出現(xiàn)血壓波動超過基礎值20%時，首先調整麻醉藥物輸注速度和液體量，無效時給予相應的心血管活性藥物，心率＜55次/min給予靜脈注射阿托品0.3～0.5mg等。

1.3 觀察指標 記錄入手術室15min后（T0）、麻醉誘導前（T1）、氣管插管前（T2）、氣管插管后（T3）、切皮后（T4）、術畢（T5）和拔管后（T6）各時間點患者收縮壓、舒張壓、心率、BIS，以及手術時間、蘇醒時間、拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者各時點BIS值比較 B組患者應用右美托咪定后BIS值與麻醉誘導前比較明顯降低（P＜0.01），見表1。2.2 兩組患者各時點血流動力學指標變化比較 A組患者T2時的收縮壓、舒張壓、心率與T0時比較均顯著降低，T3～T6時的收縮壓、舒張壓、心率與T2時比較均顯著升高（均P＜0.05）。B組患者各時點收縮壓、舒張壓、心率比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者不同時點的BIS值比較

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標變化比較

2.3 兩組患者手術時間、蘇醒時間、拔管時間及并發(fā)癥比較 兩組患者手術時間、蘇醒時間、拔管時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；拔管期間A組患者發(fā)生寒戰(zhàn)、躁動、嗆咳6例，而B組無寒戰(zhàn)、躁動、嗆咳發(fā)生，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

右美托咪定是第二代純α2腎上腺素能受體激動劑，作用時間短、不良反應小，有較高的選擇性，具有中樞性抗交感作用和鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗涎腺分泌作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時對呼吸無抑制作用，其鎮(zhèn)靜特性顯著區(qū)別于丙泊酚等其他鎮(zhèn)靜劑。

本文結果顯示，麻醉誘導前給予0.7μg/kg右美托咪定泵注可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應，BIS值與用藥前比較明顯降低。右美托咪定可以有效抑制應激反應，抑制交感神經(jīng)過度興奮，有利于血流動力學穩(wěn)定[1]，保護心、腦、腎等重要器官功能免受應激損傷，減少圍術期心血管發(fā)病率和病死率，并對呼吸無抑制作用；麻醉誘導后兩組患者比較，B組血流動力學在各個時點更為平穩(wěn)；術中小劑量維持、術畢前40min停止右美托咪定泵注，并不延長蘇醒時間和拔管時間，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究還顯示右美托咪定可明顯減少蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動、嗆咳等不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定應用于LC，可增加手術和麻醉的安全性，減少術后不良反應，提高患者蘇醒期舒適度[2]，在全身麻醉中能夠減輕氣管插管和拔管刺激，增加麻醉的平穩(wěn)性[3]。也能較好地克服CO2對腹膜的刺激和高碳酸血癥帶來的應激反應。但對患者血壓和心率有一定影響，應用時需根據(jù)患者情況考慮。

[1] 吳新民,許幸,王俊科,等.靜脈注射右美托咪定輔助全身麻醉的有效性和安全性[J].中華麻醉學雜志,2009,27(9):773-776.

[2] 鄒鑫,王世端,馮偉.右美托咪定的臨床麻醉應用進展[J].國際麻醉學復蘇雜志,2011,32(2):201-204.

[3] 胡憲文,張野,孔令鎖,等.不同劑量右美托咪定抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應效應的比較[J].中華麻醉學雜志,2010,30(1):1304-1306.

（本文編輯：嚴瑋雯）

表1 患者一般資料及治療結果

巨幼細胞性貧血患者部分可以同時伴有溶血表現(xiàn)，如王英慧等[3]報道的巨幼細胞性貧血患者76例中有6例發(fā)生溶血，凌曉菲[4]報道42例巨幼細胞性貧血患者中有8例發(fā)生溶血。巨幼細胞性貧血患者由于葉酸、維生素B12缺乏，導致細胞DNA合成障礙，骨髓造血細胞出現(xiàn)“核幼漿老”現(xiàn)象，表現(xiàn)為紅系、粒系、巨核系細胞巨幼樣改變，發(fā)生巨幼樣改變的紅細胞可塑性減低，極易被破壞，在骨髓中形成骨髓原位溶血或無效造血，在末梢循環(huán)中則形成髓外溶血[5]。當巨幼細胞性貧血合并有黃疸，IBIL增高時極易誤診為溶血性貧血，或誤認為巨幼細胞性貧血與溶血性貧血兩種疾病合并存在。溶血性貧血是由于紅細胞破壞增多所致，造血原料一般并不缺乏，補充葉酸、維生素B12治療無效。本組患者雖有溶血表現(xiàn)，但經(jīng)過溶血性貧血9項等檢查未發(fā)現(xiàn)進一步支持溶血性貧血的證據(jù)，而且除了補充葉酸及維生素B12外，未給予糖皮質激素治療，5例患者貧血均得到改善，Hb明顯上升，而且隨著貧血好轉，膽紅素也恢復正常，也說明本組病例的診斷應為巨幼細胞性貧血，而非溶血性貧血。

總之，巨幼細胞性貧血也可以出現(xiàn)溶血表現(xiàn)，當臨床上遇到巨幼細胞性貧血合并黃疸、溶血時，需注意詳細檢查，綜合判斷，切勿輕易誤診為溶血性貧血。

3 參考文獻

[1] 張之南.血液病診斷與療效標準[M].3版.北京:科學出版社,2007:12-16.

[2] Green R.Vitamin B12:Physiology,Dietary Sources,and Requirements[M]//Lindsay H A,Andrew P,Benjamin C.Third Edition.Encyclopedia of Human Nutrition.New York:Academic Press Inc, 2013:351-356.

[3] 王英慧,王麗茹,趙晶,等.巨幼細胞貧血76例臨床特征與分析[J].臨床血液學雜志,2014,27(9):798-800.

[4] 凌曉菲.老年人巨幼細胞貧血誤診分析[J].中國全科醫(yī)學,2007,10(10): 828-829.

[5] 鄧家棟.臨床血液學[M].上海:上海科學技術出版社,2001:498.

（收稿日期：2014-10-10）

（本文編輯：胥昀）

2014-12-12）

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