邵志輝 李維方 王益鋼 周俊

CT三維成像聯(lián)合體感誘發(fā)電位定量溫控射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛

邵志輝 李維方 王益鋼 周俊

本院2012年8月至2014年9月，在CT三維成像引導(dǎo)下，常規(guī)電生理定位聯(lián)合三叉神經(jīng)體感誘發(fā)電位（TSEP）定量定位，溫控射頻熱凝治療36例三叉神經(jīng)痛患者，取得了顯著的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入組的36例三叉神經(jīng)痛患者均為不能耐受開(kāi)顱手術(shù)或反復(fù)治療原發(fā)病后疼痛仍不能緩解甚至持續(xù)加重者，其中21例為首次接受治療，15例為其他各種治療后復(fù)發(fā)患者，男21例，女15例，年齡37～81歲，平均（67.6±7.3）歲；病程0.5～24年，平均（4.3± 3.1）年。其中病程＜1年者12例，1～10年者18例，＞10年者6例。28例為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，8例為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。疼痛分布區(qū)域：第Ⅰ支疼痛16例，第Ⅱ支疼痛27例，第Ⅲ支疼痛19例；第Ⅰ、Ⅱ支疼痛11例，第Ⅱ、Ⅲ支疼痛15例，同時(shí)三支疼痛5例，見(jiàn)圖1。疼痛位置：左側(cè)疼痛26例，右側(cè)疼痛10例。31例患者表現(xiàn)為典型的三叉神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的陣發(fā)性電擊樣或撕裂樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無(wú)癥狀，存在明顯的扳機(jī)點(diǎn)；5例則表現(xiàn)為非典型三叉神經(jīng)痛。國(guó)際疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：重度疼痛15例，輕、中度疼痛21例。

圖1 36例患者三叉神經(jīng)痛分布區(qū)域維恩圖

1.2 方法

1.2.1 CT三維成像引導(dǎo)下卵圓孔穿刺解剖定位法[1－5]患者取自然仰臥位，按Hartel前入路法穿刺，局部消毒并浸潤(rùn)麻醉，穿刺點(diǎn)位于患者口角外下2.5cm（A點(diǎn)）、患側(cè)外耳道前結(jié)節(jié)（B點(diǎn)）及同側(cè)瞳孔位置（C點(diǎn)），AB及AC連線與面部垂直的兩個(gè)平面的交線即是穿刺進(jìn)針的方向。以絕緣射頻穿刺針穿刺卵圓孔，當(dāng)穿刺針觸及顱底骨質(zhì)或穿刺深度達(dá)6～7cm時(shí)，行顱中窩底CT薄層掃描和三維成像重建，根據(jù)穿刺針和卵圓孔在三維影像空間中的位置關(guān)系，調(diào)整穿刺針?lè)较蜻M(jìn)入卵圓孔。如針尖滑至卵圓孔，術(shù)者手部出現(xiàn)明顯落空感的同時(shí)患者突感面部有電擊樣劇痛。根據(jù)三叉神經(jīng)的分布情況繼續(xù)穿刺達(dá)到預(yù)定的深度，一般進(jìn)針約7～7.5cm，不超過(guò)8cm。再次行CT掃描和三維成像重建，從顱底相觀察以確定穿刺針已進(jìn)入卵圓孔，從顱內(nèi)相觀察并測(cè)量穿刺針超出卵圓孔內(nèi)口的長(zhǎng)度，一般損毀第Ⅲ支約4～8mm，第Ⅱ支約8～12mm，第Ⅰ支約超出第Ⅱ支2mm，一般不超出15mm，調(diào)整進(jìn)針深度，測(cè)量穿刺針超出卵圓孔的長(zhǎng)度。

1.2.2 常規(guī)電生理刺激定位[6－7]成功穿刺后退出穿刺針芯，將疼痛專用射頻電極與射頻儀連接，然后沿套管針將電極緩慢送入卵圓孔，送入過(guò)程中要時(shí)刻注意阻抗的變化，一般在250～500Ω。根據(jù)疼痛范圍確定電極的深度并進(jìn)行低頻（運(yùn)動(dòng)）和高頻（感覺(jué)）電刺激以確定安全的毀損范圍，其中第Ⅰ、Ⅱ支依據(jù)感覺(jué)刺激判斷，第Ⅲ支結(jié)合運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)刺激判斷。感覺(jué)刺激方法：刺激頻率50Hz，時(shí)間1ms，電壓0.2～0.3V，患者主訴責(zé)任神經(jīng)明顯酸麻感和異物感且僅出現(xiàn)在擬行治療的患支上。運(yùn)動(dòng)刺激方法：刺激頻率2Hz，時(shí)間1ms，電壓0.2～0.5V。運(yùn)動(dòng)定位標(biāo)準(zhǔn)：（1）第Ⅲ支：刺激時(shí)患者下頜肌肉有明顯跳動(dòng)感，加大刺激量可觀察到下唇的跳動(dòng)；（2）第Ⅱ支：在第Ⅲ支基礎(chǔ)上緩慢進(jìn)針約3mm，刺激時(shí)患者下唇跳動(dòng)明顯減弱或消失，上唇肌肉有明顯跳動(dòng)感；（3）第Ⅲ+Ⅱ支：上下唇均有跳動(dòng)；（4）第Ⅰ支：在第Ⅱ支基礎(chǔ)上繼續(xù)緩慢進(jìn)針約2mm，上唇跳動(dòng)明顯減弱。從運(yùn)動(dòng)支微調(diào)至感覺(jué)支，一般解剖定位與生理定位僅需微調(diào)2～3mm。

1.2.3 神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)TSEP定量定位[8－11]采用表面電極刺激法，以2.5倍的感覺(jué)閾刺激強(qiáng)度通過(guò)刺激扳機(jī)點(diǎn)或最痛點(diǎn)時(shí)，使用特殊改制的長(zhǎng)針電極在三叉神經(jīng)半月節(jié)部位記錄下TSEP，振幅＞38μV；同時(shí)在三叉神經(jīng)半月節(jié)處以1mA的電流刺激，此時(shí)應(yīng)用顳肌電圖記錄下的波形≤50μV，最終定量定位。

1.2.4 溫控射頻熱凝治療[12]綜合定位后，經(jīng)套管針插入專用射頻電極，啟動(dòng)射頻熱凝器。常用的是先行60℃熱凝，持續(xù)60s，監(jiān)測(cè)患者的眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、角膜反射及扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行感覺(jué)和咬肌運(yùn)動(dòng)功能檢查，無(wú)異常情況后再將溫度調(diào)至75℃，持續(xù)60～90s，轉(zhuǎn)動(dòng)射頻針180°再次毀損。測(cè)試患支分布區(qū)域的痛覺(jué)及觸覺(jué)變化，直至痛覺(jué)消失，觸覺(jué)保留。熱凝可重復(fù)進(jìn)行，直到相應(yīng)責(zé)任神經(jīng)分布區(qū)域疼痛感完全消失且電刺激不再引起神經(jīng)痛為止。

1.3 療效判定[13]疼痛評(píng)分方法：采用VAS標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)疼痛0分，輕、中度疼痛1～6分，重度疼痛7～10分。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：疼痛緩解率＝VAS評(píng)分改變值/治療前VAS評(píng)分值×100%，VAS改變值＝治療前VAS評(píng)分值－治療后VAS評(píng)分值。療效評(píng)價(jià)結(jié)果：痊愈為疼痛完全消失；有效為疼痛緩解≥25%；無(wú)效為疼痛緩解＜25%。

1.4 隨訪 對(duì)患者采取電話隨訪+門診復(fù)診相結(jié)合的方式，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間2年，平均1.5年。

2 結(jié)果

2.1 患者療效評(píng)價(jià) 溫控射頻熱凝治療的療效止痛滿意，所有患者術(shù)后住院期間疼痛完全消失，痊愈率100%。僅1例患者熱凝60℃不耐受，降溫至55℃，持續(xù)60s反復(fù)3次熱凝，術(shù)后無(wú)明顯疼痛。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，其中2例患者并發(fā)面部麻木，1例并發(fā)口角皰疹（1周后自愈）。隨訪至今無(wú)患者復(fù)發(fā)，出院后長(zhǎng)期效果及復(fù)發(fā)率正在隨訪中。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是常見(jiàn)的頑固性疼痛之一，除了藥物治療，已有很多手術(shù)方法，如：三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)、經(jīng)延髓的三叉神經(jīng)切斷術(shù)、開(kāi)顱三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)等。這些手術(shù)止痛效果雖滿意，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，限制了臨床廣泛應(yīng)用，尤其是不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的患者。1965年Sweet采用經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者，取得了良好效果。由于傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維（Aδ和c細(xì)神經(jīng)纖維）在高溫下首先發(fā)生變性，傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓鞘神經(jīng)纖維（Aα、Aβ粗神經(jīng)纖維）能耐受較高溫度，熱凝治療既能緩解疼痛，達(dá)到止痛目的，又保留了相應(yīng)部位的觸覺(jué)[14－15]。該方法操作簡(jiǎn)便、損傷小、費(fèi)用低、可重復(fù)進(jìn)行，年老體弱的患者也能耐受，目前己成為臨床常規(guī)治療方法之一。

穿刺定位對(duì)于溫控射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛十分重要，是否準(zhǔn)確穿刺到卵圓孔和半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，并且到達(dá)責(zé)任神經(jīng)感覺(jué)支是治療成功的關(guān)鍵。應(yīng)用CT掃描三維成像重建引導(dǎo)卵圓孔穿刺解剖定位方法行卵圓孔穿刺，空間解剖結(jié)構(gòu)定位準(zhǔn)確達(dá)100%；三維重建掃描僅選取顱中窩底上下2cm，節(jié)省了掃描時(shí)間，并可以從顱底或顱內(nèi)兩個(gè)方向觀察穿刺針的位置和方向。從顱底相觀察確定穿刺針已進(jìn)入卵圓孔，顱內(nèi)相則可以觀察并測(cè)量穿刺針進(jìn)入的深度，使得卵圓孔定位更加立體直觀和精確，便于調(diào)整穿刺針?lè)较蚣按┤肼褕A孔的深度?；颊呖梢蕴幱谧匀黄脚P體位，無(wú)需配合調(diào)整體位，減少了穿刺的次數(shù)和時(shí)間，能更好地掌握穿刺的深度和方向。近年來(lái)，在CT三維成像重建引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺卵圓孔到達(dá)三叉神經(jīng)半月節(jié)的技術(shù)已臻成熟。

目前國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院基本上是影像學(xué)結(jié)合常規(guī)神經(jīng)電生理刺激檢查主觀定位[15]，即使用射頻電極在擬毀損三叉神經(jīng)處行感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)刺激，患者面部出現(xiàn)痛性針刺樣異常感覺(jué)的區(qū)域正好和扳機(jī)點(diǎn)或最痛點(diǎn)吻合，術(shù)中解剖定位與常規(guī)生理定位位置接近，一般僅作2～3mm調(diào)整即可，減少了穿刺和調(diào)整的次數(shù)。由此進(jìn)行射頻熱凝治療雖取得了一定的療效，但術(shù)中定位只能依靠患者的主訴，屬主觀標(biāo)準(zhǔn)，缺乏明確的客觀指標(biāo)。TSEP是通過(guò)對(duì)三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)任意一點(diǎn)予以適當(dāng)?shù)拇碳ぃ欢〞r(shí)間內(nèi)在三叉神經(jīng)系統(tǒng)特定通路上任何部位所檢測(cè)到的一種電反應(yīng)活動(dòng)[16]，它是直接反映三叉神經(jīng)通路功能狀態(tài)和解剖完整性的一項(xiàng)電生理指標(biāo)，由Larsson和Prevel于1970年首先記錄，此后這一項(xiàng)研究逐步從實(shí)驗(yàn)進(jìn)入臨床。在此基礎(chǔ)上，Karol和Leandri在二十世紀(jì)八九十年代都試圖在定位中以TSEP作為指導(dǎo)，特別是Leandri量化了TSEP的定量定位指標(biāo)，即電極在三叉神經(jīng)半月節(jié)部位記錄下TSEP，其振幅＞38μV；同時(shí)又在三叉神經(jīng)半月節(jié)處以1mA的電流刺激，此時(shí)應(yīng)用顳肌電圖記錄下的波形≤50μV。既往國(guó)內(nèi)外未能將TSEP技術(shù)廣泛應(yīng)用到臨床，主要原因是尚未開(kāi)發(fā)出適合臨床使用的射頻調(diào)控監(jiān)測(cè)套管針及其附屬連接線，本科室經(jīng)過(guò)自行研發(fā)，科學(xué)改進(jìn)的上述器械已應(yīng)用到臨床，相關(guān)專利正在申請(qǐng)中，相信不久便可量產(chǎn)，服務(wù)于廣大患者。

TSEP定量定位能準(zhǔn)確定位責(zé)任神經(jīng)感覺(jué)支，目前可作為一種新的輔助診斷的客觀指標(biāo)應(yīng)用于臨床[17－18]。CT三維成像薄層掃描定位、神經(jīng)電生理刺激主觀定位聯(lián)合TSEP定量定位經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛，是一種微侵襲的神經(jīng)外科手術(shù)，比傳統(tǒng)的盲目穿刺和單純的CT定位或聯(lián)合神經(jīng)電生理刺激主觀定位具有更加明確的優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式雖然已取得顯著的療效，但在三叉神經(jīng)射頻熱凝治療中的應(yīng)用仍存在神經(jīng)電生理學(xué)基礎(chǔ)理論和技術(shù)上的不足[18]，Leandri等的定量標(biāo)準(zhǔn)在三叉神經(jīng)射頻熱凝治療中指導(dǎo)定位是否需調(diào)整，還需要進(jìn)一步的完善和研究。

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2014-12-03）

（本文編輯：胥昀）

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院功能神經(jīng)外科（邵志輝、李維方），放射科（王益鋼），麻醉科（周?。?/p>

邵志輝，E-mail：cmck@sina.cn