田勇 杜杭根 范成普 王承 何民 章國軍 陳立 郝必烈 李宏宇

痰熱清聯(lián)合抗生素治療對(duì)重型顱腦損傷氣管切開并發(fā)肺部感染患者血清IL-13、LTB4的影響

田勇 杜杭根 范成普 王承 何民 章國軍 陳立 郝必烈 李宏宇

目的 探討痰熱清聯(lián)合抗生素治療對(duì)重型顱腦損傷氣管切開并發(fā)肺部感染患者血清IL-13、白三烯B4（LTB4）水平的影響及臨床意義。方法 重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)后并發(fā)肺部感染患者80例，根據(jù)治療方式分為痰熱清聯(lián)合抗生素治療組（觀察組）40例和單用抗生素治療組（對(duì)照組）40例，兩組療程均為14d。治療第1、3，7、14天測(cè)量兩組患者的體溫，行血常規(guī)檢查了解患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況，并以酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)兩組患者血清中IL-13及LTB4水平。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組患者的IL-13水平在第1、3、7、14天均明顯增高，而LTB4則均明顯減低（均P＜0.01），觀察組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。治療后第3、7、14天觀察組患者的體溫和治療后第1、3、7、14天的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較對(duì)照組明顯降低（均P＜0.01），而觀察組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。結(jié)論 痰熱清聯(lián)合抗生素治療可明顯降低重型顱腦損傷氣管切開并發(fā)肺部感染患者血清LTB4水平，同時(shí)維持IL-13在較高水平，表明其可減輕患者肺部感染后的炎癥反應(yīng)。

痰熱清 肺部感染 氣管切開 顱腦損傷 IL-13 LTB4

重型顱腦損傷尤其好發(fā)生于青壯年男性，患者病死率及致殘率均很高[1]。及時(shí)行氣管切開輔助呼吸對(duì)于重型顱腦損傷患者的搶救至關(guān)重要，但氣管切開后易并發(fā)肺部感染。目前臨床上抗生素已被廣泛應(yīng)用于肺部感染的治療，但使用過程中常導(dǎo)致體內(nèi)正常菌群失調(diào)，條件致病菌增多，耐藥菌株不斷增加，從而造成抗感染治療困難。本研究以痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療重型顱腦損傷氣管切開并發(fā)肺部感染患者，檢測(cè)患者血清中IL-13、白三烯B4（LTB4）水平的變化，了解痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后并發(fā)肺部感染的療效，并探討這一治療措施的臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2011年8月至2013年8月，本科收治氣管切開術(shù)后并發(fā)肺部感染的重型顱腦損傷患者80例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷后出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥候群，瞳孔發(fā)生異常改變，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分；頭顱CT檢查提示腦挫傷、顱內(nèi)血腫、腦腫脹、環(huán)池模糊或消失或腦中線結(jié)構(gòu)移位＞0.5cm；入院后48h胸部X線攝片提示新的或進(jìn)行性浸潤病灶并符合下列指標(biāo)至少1項(xiàng)：（1）出現(xiàn)癥狀（發(fā)熱、胸痛）和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、血沉、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)）升高；（2）痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、支氣管灌洗、支氣管鏡活檢標(biāo)本檢出相關(guān)病原體；（3）支氣管分泌物或病毒抗原法檢出病毒（考慮混合感染）；（4）相關(guān)血清抗體滴度顯著升高（考慮混合感染）；（5）肺組織活檢證實(shí)肺炎。依據(jù)患者癥狀、體征、X線胸片或胸部CT、實(shí)驗(yàn)室檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等診斷肺部感染。其中，痰熱清聯(lián)合抗生素治療組（觀察組）40例，男29例，女11例，年齡50～70歲，平均（65.33±14.09）歲；GCS 3～7分，平均（5.21±0.32）分。單用抗生素治療組（對(duì)照組）40例，男28例，女12例，年齡48～69歲，平均（57.73±10.38）歲；GCS 3～8分，平均（5.23±0.33）分。兩組患者性別、年齡、GCS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均于1～3d內(nèi)行氣管切開，應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)照組未檢出病原菌者早期行頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注，2次/d經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，檢出病原菌者則依據(jù)藥敏結(jié)果選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注，2次/d抗感染治療，輔以定時(shí)翻身、拍背、吸痰、濕化氣道以及針對(duì)咳嗽、咳痰的對(duì)癥治療，同時(shí)加強(qiáng)支持治療等。觀察組在此基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液（購自上海凱寶藥業(yè)，10ml/支）治療，具體為痰熱清注射液30ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1次/d。兩組療程均為14d。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 所有患者均在治療第1、3、7、14天分別采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清中IL－13、LTB4水平并予記錄。人IL－13 ELISA試劑盒購自上海依科賽生物制品有限公司，人LTB4ELISA試劑盒購自上海凱博生化試劑有限公司，規(guī)格均為96T。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后血清中IL－13和LTB4水平的變化 見表1。

表1 兩組患者治療后血清中IL-13和LTB4水平的變化（pg/ml）

由表1可見，觀察組患者治療后第1、3、7、14天的血清中IL－13水平均較對(duì)照組患者明顯升高，而LTB4水平均則較對(duì)照組患者明顯降低（均P＜0.01）。而且隨著治療時(shí)間的延長，觀察組患者血清IL－13的水平仍然較高，LTB4則逐漸降低（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療后其他炎癥指標(biāo)的變化 見表2。

表2 兩組患者治療后其他炎癥指標(biāo)的變化

由表2可見，觀察組患者治療后第3、7、14天的體溫和治療后第1、3、7、14天的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較對(duì)照組患者明顯降低（均P＜0.01），而且觀察組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）

3 討論

重型顱腦損傷是臨床常見的急癥，是指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫[2]。氣管切開并機(jī)械通氣治療已成為治療重型顱腦損傷的一種常用的支持治療手段[3]，但是已有研究表明氣管切開患者院內(nèi)肺部感染率可高達(dá)89%，且多發(fā)生在氣管切開后3～6d[4]。氣管切開后的肺部感染已成為重型顱腦損傷患者病死的重要原因之一[5]，因此治療重型顱腦損傷氣管切開后發(fā)生的肺部感染已成為改善患者預(yù)后、提高存活率的關(guān)鍵。

痰熱清注射液由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花和連翹組成，其中黃芩具有抗菌、抗病毒及解熱作用，同時(shí)還能夠拮抗變態(tài)反應(yīng)，能緩解實(shí)驗(yàn)動(dòng)物氣管過敏性收縮；熊膽可用于解痙、解熱、抑菌、抗炎、祛痰和平喘；金銀花、連翹對(duì)多種病原微生物有抑制和殺滅的作用；山羊角則能夠平肝息風(fēng)、清熱解毒。對(duì)內(nèi)毒素所致急性肺損傷大鼠的實(shí)驗(yàn)研究顯示，痰熱清注射液能夠有效抑制內(nèi)毒素導(dǎo)致的肺含水量及肺泡灌洗液蛋白水平增加，顯著減少肺泡灌洗液的細(xì)胞數(shù)量和TNF水平，并能抑制內(nèi)毒素導(dǎo)致的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[6]。有研究報(bào)道，痰熱清注射液可減少慢性阻塞性肺部疾病（COPD）急性加重期患者T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子IL－17及其誘導(dǎo)的趨化因子IL－8的釋放，從而減少中性粒細(xì)胞在氣管內(nèi)的聚集[7]，表明痰熱清注射液在抑制炎癥方面也有著重要作用。

本研究對(duì)痰熱清注射液在重型顱腦損傷氣管切開并發(fā)肺部感染患者中的療效進(jìn)行了觀察，并與單用抗生素的常規(guī)治療進(jìn)行比較，選取了IL－13、LTB4作為評(píng)價(jià)療效的具體指標(biāo)。IL－13主要由活化的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌，脂多糖、TNF－α和IL－1等可刺激其產(chǎn)生，對(duì)細(xì)胞因子的合成具有顯著的調(diào)節(jié)作用，還可以抑制炎癥因子TNF－α、IL－1β等的產(chǎn)生和趨化因子IL－8的表達(dá)，減輕它們誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，還可增加核因子κB抑制蛋白的表達(dá)，進(jìn)而抑制核因子κB的活性，并促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL－1受體拮抗劑[8]，因此IL－13是一種抗炎細(xì)胞因子[9]。LTB4主要來源于活化的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板及肥大細(xì)胞等，是花生四烯酸經(jīng)5－脂氧合酶代謝的炎癥介質(zhì)，在炎癥的起始過程中起到重要作用[10]，具有很強(qiáng)的趨化作用和炎癥調(diào)節(jié)作用，可激活和活化免疫效應(yīng)細(xì)胞[11－12]。

血清降鈣素原（PCT）是一種近年來確定的新型炎性因子，監(jiān)測(cè)血清PCT水平有助于對(duì)患者的病情進(jìn)行更全面的評(píng)估,且有助于判斷危重癥感染患者的預(yù)后。在筆者之前的研究中，已發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上可明確降低重型顱腦損傷氣管切開并發(fā)肺部感染患者的血清PCT水平[13]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者在第1、3、7、14天血清IL－13水平均明顯高于對(duì)照組，LTB4均明顯低于對(duì)照組，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而且在觀察組內(nèi)，在第3、7、14天LTB4明顯下降，而IL－13則維持相對(duì)較高水平。筆者進(jìn)一步檢測(cè)了患者體溫以及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)果顯示痰熱清注射液有助于降低患者體溫，同時(shí)降低患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，這表明與單用抗生素比較，痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療抗感染作用顯著，有利于重型顱腦損傷氣管切開并發(fā)肺部感染患者的治療。

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Expression of IL-13 and LTB4in patients with severe traumatic brain injury under treatment of Chinese medicine Tanreqing with an-tibiotics for pulmonary infection after tracheostomy

TIAN Yong,DU Hanggen,FAN Chengpu,et al.
Department of Neurosurgery,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310005,China

【 Abstract】 Objective To investigate the expression of IL-13 and LTB4in patients with severe traumatic brain injury under treatment of Chinese medicine Tanreqing with antibiotics for pulmonary infection after tracheostomy. Methods Eighty patients with severe craniocerebral injury underwent tracheotomy and complicated with pulmonary infection.Among them 40 patients were treated with a combination of Tanreqing and antibiotics(observation group),another 40 patients were treated with antibiotics alone(control group),the treatment lasted for 14d in both groups.The expression of IL-13,LTB4,body temperature and white cell count(WBC)were measured regularly and compared between two groups. Results Compared to control group,the IL-13 in observation group were significantly higher on d 1,3,7 and 14(P＜0.01),while LTB4were significantly lower correspondingly(P＜0.01).The temperature and WBC in observation group were lower when compared with those in control group(P＜0.01). There were statistical differences in temperature and WBC levels at different time points in observation group(P＜0.05). Conclusion Chinese medicine Tanreqing with antibiotic therapy can reduce the LTB4level and elevate the IL-13 level in severe traumatic brain injury patients with pulmonary infection after tracheostomy,indicating the inhibition of inflammatory response of pulmonary infection.

Tanreqing Pulmonary infection Tracheostomy Brain injury IL-13 LTB4

2014-11-06）

（本文編輯：胥昀）

浙江省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（2012ZA062）

310005杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科

杜杭根，E-mail:13588199199@qq.com