金平 李子龍 張智達(dá) 劉川 俞夏娣 張德峰 朱建艇

余姚市規(guī)范化創(chuàng)傷急救體系建設(shè)對創(chuàng)傷患者影響的研究

金平 李子龍 張智達(dá) 劉川 俞夏娣 張德峰 朱建艇

目的 探討創(chuàng)傷規(guī)范化急救體系建設(shè)對嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治的影響。方法 建立院前、院前與院內(nèi)無縫連接和院內(nèi)規(guī)范化救治的創(chuàng)傷急救體系，以體系建設(shè)后295例患者作為研究組，建設(shè)前278例患者作為對照組，對兩組患者入院前所用時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)檢查前所用時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)檢查所用時(shí)間、明確診斷時(shí)間、手術(shù)前所用時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間以及早期病死率、早期漏診率、并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者入院前和轉(zhuǎn)運(yùn)檢查所用時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組轉(zhuǎn)運(yùn)檢查前、明確診斷、手術(shù)前所用時(shí)間和搶救室滯留時(shí)間等比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。兩組患者早期病死率分別為3.39%和7.55%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.93%和23.74%，致殘率分別為1.36%和4.32%，兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；早期漏診率分別為6.44%和8.27%，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 規(guī)范化創(chuàng)傷急救體系的建立，能夠提高本地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的總體救治效率，降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率和致殘率。

創(chuàng)傷 急救 規(guī)范化

隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的不斷發(fā)展，民眾對健康和生活質(zhì)量的需求也逐漸增強(qiáng)，嚴(yán)重創(chuàng)傷對青壯年勞動(dòng)者的健康造成巨大影響，在我國仍是導(dǎo)致患者死亡的首要原因[1]。盡管隨著創(chuàng)傷急救理念的更新以及醫(yī)療水平不斷提高，各種創(chuàng)傷的救治技術(shù)與國外已經(jīng)沒有明顯差別，但創(chuàng)傷患者的總體病死率和預(yù)后與國外比較仍然有著不小的差距，缺乏一個(gè)完善有效的創(chuàng)傷急救

體系是造成這種差距的重要原因。因此每一行政區(qū)域應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，建立規(guī)范化創(chuàng)傷急救體系，努力降低創(chuàng)傷患者的病死率和致殘率。筆者結(jié)合余姚市實(shí)際情況，建立了符合本地區(qū)實(shí)際情況的規(guī)范化創(chuàng)傷急救體系，現(xiàn)將執(zhí)行情況和效果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：危及生命或創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）＞16分的創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由家屬、同事、交警等社會(huì)車輛轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，未經(jīng)院前處理者；（2）院外已經(jīng)死亡，但因社會(huì)因素和交通法規(guī)規(guī)定仍需要到醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并出具死亡證明的患者。以2013年6月建立規(guī)范化創(chuàng)傷急救體系為時(shí)間分界，2012年6月至2013年5月來我院就診的278例創(chuàng)傷患者作為對照組，2013年6月至2014年5月就診的295例創(chuàng)傷患者為研究組。研究組中男207例，女88例；年齡2～94歲，平均47.3歲；對照組中男187例，女91例；年齡4～90歲，平均45.90歲。

1.2 規(guī)范化創(chuàng)傷急救體系建設(shè)和執(zhí)行

1.2.1 院前緊急處理、創(chuàng)傷分級和信息傳遞主要內(nèi)容 （1）將傷員轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域；（2）急救處理，即ABC法則：保持氣道通暢（airway）、呼吸（breathing）和循環(huán)（circulation）功能維持；（3）院前評分、神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能評估、全身檢查等；（4）對創(chuàng)傷患者進(jìn)行院前指數(shù)（PHI）評估，并進(jìn)行三色預(yù)警，佩戴不同顏色腕帶，紅色（PHI≥6分）,黃色（PHI 4～5分），綠色（PHI≤3分），佩戴紅黃色腕帶患者為危重患者；（5）聯(lián)系醫(yī)療單位，通過3G網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)向醫(yī)療單位傳輸生命體征數(shù)據(jù)和現(xiàn)場視頻，快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)；（6）基本生命支持：包括非侵入性干預(yù)，如包扎傷口、壓迫止血、骨折夾板固定、給氧及心肺復(fù)蘇（CPR）等；（7）高級生命支持：氣管插管、靜脈輸液、藥物應(yīng)用、胸腔穿刺引流等侵入性操作。

1.2.2 院前、院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷急救無縫連接系統(tǒng) 院前急救人員在對傷者進(jìn)行院前評估和急救同時(shí)，通過專線電話向搶救室主管報(bào)告創(chuàng)傷規(guī)模、地理位置、預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間、創(chuàng)傷患者分級；通知?jiǎng)?chuàng)傷急救小組組長，組長再通過院內(nèi)數(shù)據(jù)和信息接收端動(dòng)態(tài)觀察患者生命體征變化情況，同時(shí)對創(chuàng)傷現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運(yùn)途中的創(chuàng)傷患者發(fā)出院前急救指令。

1.2.3 院內(nèi)相關(guān)?？坡?lián)動(dòng)系統(tǒng) 院內(nèi)護(hù)理急救小組作好創(chuàng)傷患者入搶救室前準(zhǔn)備工作，包括創(chuàng)傷復(fù)蘇單元安排、開通綠色通道、監(jiān)護(hù)吸氧系統(tǒng)、心肺復(fù)蘇儀、床邊B超、氣管插管準(zhǔn)備、呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、清創(chuàng)包、胸腔閉式引流裝置和轉(zhuǎn)運(yùn)工具等；創(chuàng)傷急救小組組長根據(jù)已經(jīng)掌握的創(chuàng)傷患者信息，啟動(dòng)院內(nèi)創(chuàng)傷急救小組（成員包括胸外科、神經(jīng)外科、普外科、麻醉科等），小組成員10min內(nèi)到達(dá)搶救室；通知床邊檢查項(xiàng)目如床邊B超和床邊X線攝片；通知CT室、介入科、檢驗(yàn)科、輸血科作好嚴(yán)重創(chuàng)傷患者檢查前準(zhǔn)備工作。

1.2.4 院內(nèi)規(guī)范化急救即院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)評估流程 對進(jìn)入搶救室的創(chuàng)傷患者立即進(jìn)行初次評估即生命體征評估，包括氣道管理、呼吸、循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)狀況、神志狀況、暴露和保溫及骨折固定等；護(hù)理團(tuán)隊(duì)同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、靜脈通道開放、血標(biāo)本采集，對患者進(jìn)行改良

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或絕對值表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 研究組患者中男性70.17%，女性29.83%；對照組中男性67.27%，女性32.73%；致傷原因均為交通事故傷、高處墜落傷、工程事故傷、運(yùn)動(dòng)損傷和刀刺傷。研究組患者PHI 0～10分，平均7.35分，對照組0～10分，平均7.42分；研究組多發(fā)傷234例，對照組219例；研究組ISS評分16～75分，平均31.5分，對照組16～75分，平均32.4分；研究組患者中行急診手術(shù)124例，對照組117例。兩組在年齡、性別、PHI、損傷原因構(gòu)成比、多發(fā)傷構(gòu)成比、ISS評分和急診手術(shù)構(gòu)成比等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者時(shí)間參數(shù)比較 兩組患者入院前和轉(zhuǎn)運(yùn)檢查所用時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；而轉(zhuǎn)運(yùn)檢查前、明確診斷、手術(shù)前所用時(shí)間和搶救室滯留時(shí)間方面兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者診療效果和預(yù)后比較 兩組患者早期病死率分別為3.39%和7.55%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.93%和23.74%，致殘率分別為1.36%和4.32%，以上3組資料組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；早期漏診率分別為6.44%和8.27%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。早期預(yù)警（MEWS）評分和格拉斯哥昏迷（GCS）評分。初次評估后，在患者病情允許情況下進(jìn)行二次評估，即重要病史詢問(AMPLE)和全面體格檢查（CRASHPLAN），完成重要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輸血前檢查，完成床邊B超和X線攝片，重點(diǎn)部位CT檢查申請。創(chuàng)傷急救小組根據(jù)現(xiàn)場兩次評估的結(jié)果，制訂治療計(jì)劃，完成轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)或轉(zhuǎn)運(yùn)檢查前準(zhǔn)備。檢查完成后創(chuàng)傷急救小組再次進(jìn)行評估，進(jìn)行ISS評分，得出診斷結(jié)果，討論下一步治療方案，患者需要實(shí)行手術(shù)治療還是血管栓塞治療，搶救室進(jìn)一步觀察病情、入住急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）還是普通病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 時(shí)間參數(shù) 記錄并分析兩組患者入院前所用時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)檢查前所用時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)檢查所用時(shí)間、明確診斷時(shí)間、手術(shù)前所用時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間。

1.3.2 療效指標(biāo) 記錄兩組患者早期病死率、早期漏診率、并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率。并發(fā)癥包括感染、出血、器官功能衰竭等。

表1 兩組患者主要時(shí)間參數(shù)比較（min）

表2 兩組患者診療效果和預(yù)后比較[例（%）]

3 討論

隨著創(chuàng)傷患者的逐漸增多，嚴(yán)重創(chuàng)傷對家庭造成的重大影響以及對國家和社會(huì)造成的巨大損失，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者均提出了更高的要求?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為創(chuàng)傷急救的一線，承擔(dān)著更艱巨的任務(wù)。降低創(chuàng)傷患者的病死率和致殘率成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本目標(biāo)。而目前創(chuàng)傷急救的實(shí)際情況是，院前急救不及時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)不規(guī)范、院前與院內(nèi)“脫節(jié)”、院內(nèi)實(shí)行多科會(huì)診的搶救模式，導(dǎo)致創(chuàng)傷患者診斷延誤，使患者不能在“黃金一小時(shí)”內(nèi)得到有效的救治措施[2]。何忠杰等[3]對一組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急救分析中發(fā)現(xiàn)，有1/3以上的患者死亡與醫(yī)療技術(shù)水平低下和醫(yī)療救治組織不力有關(guān)。為了進(jìn)一步降低創(chuàng)傷患者的病死率和致殘率，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需建立一套規(guī)范完善的創(chuàng)傷急救體系，至少應(yīng)包括創(chuàng)傷預(yù)防、院前急救、院內(nèi)急救和后期康復(fù)等方面[4]，當(dāng)然這不是單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠立即解決的。歐美創(chuàng)傷中心和國內(nèi)如浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院等三甲醫(yī)院創(chuàng)傷體系建設(shè)的先進(jìn)理念為縣、市級醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系建設(shè)提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)[5-6]。

作為余姚市最大的一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和創(chuàng)傷急救的一線單位，筆者結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況建立一套規(guī)范化創(chuàng)傷急救系統(tǒng)。主要內(nèi)容涵蓋院前和院內(nèi)急救，其中院前急救包括加強(qiáng)基本生命體征支持和基本操作技能的培訓(xùn)和演練，內(nèi)容詳細(xì)見資料和方法。同時(shí)加強(qiáng)對院前創(chuàng)傷患者的分級急救，使用有色腕帶標(biāo)記，PHI≥4分的創(chuàng)傷患者使用紅色或黃色標(biāo)記，表明創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，有利于早期現(xiàn)場處置和轉(zhuǎn)運(yùn)。建立院前和院內(nèi)的無縫連接系統(tǒng)，以3G網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為媒介，第一時(shí)間將患者生命體征信息和現(xiàn)場急救的實(shí)時(shí)視頻傳輸?shù)皆簝?nèi)，與院內(nèi)互動(dòng)，院內(nèi)創(chuàng)傷急救小組組長根據(jù)患者信息，給出最佳治療方案。此項(xiàng)措施的應(yīng)用改變了既往院前和院內(nèi)脫節(jié)的不利情況，使院前急救更加科學(xué)規(guī)范。開展上述措施后盡管入院前所用時(shí)間平均僅縮短了2min，但卻大大縮短了患者來院后轉(zhuǎn)運(yùn)檢查、確診及術(shù)前檢查所用時(shí)間，與規(guī)范化急救前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與唐存亮等[7]研究結(jié)果類似。

院內(nèi)實(shí)行一體化規(guī)范創(chuàng)傷急救模式，由經(jīng)過培訓(xùn)的創(chuàng)傷急救小組參與搶救，與院前急救進(jìn)行無縫對接。創(chuàng)傷科主任擔(dān)任組長，對進(jìn)入搶救室的每一例創(chuàng)傷患者實(shí)行初次評估即生命體征評估，包括氣道管理、呼吸、循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)狀況、神志狀況、暴露和保溫及骨折固定等，并對創(chuàng)傷患者進(jìn)行MEWS和GCS評分，初步了解患者病情危重度；在初次評估后在病情允許情況下進(jìn)行二次評估，完成重要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輸血前檢查，對嚴(yán)重出血患者進(jìn)行損傷控制復(fù)蘇，限制晶體液的大量輸入，早期啟動(dòng)大量輸血方案[8]，完成床邊B超和X線攝片，重點(diǎn)部位行CT檢查。檢查完成后小組再次進(jìn)行評估，進(jìn)行ISS評分，掌握病情嚴(yán)重程度，得出診斷結(jié)果，進(jìn)入下一步治療。對兩組患者的早期治療效果和預(yù)后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，研究組由于前期準(zhǔn)備充分，患者轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備時(shí)間縮短6min，患者手術(shù)前時(shí)間縮短，平均在42min內(nèi)能夠接受損傷控制手術(shù)或其他手術(shù)治療，這也在一定程度上縮短了患者搶救室滯留時(shí)間，提高了搶救室利用效率和患者的意外風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴缙诓∷缆试谠瓉砘A(chǔ)上下降4.16%，并發(fā)癥發(fā)生率下降7.81%，致殘率下降2.96%，上述數(shù)據(jù)與國外相關(guān)研究結(jié)果類似[9]，患者病死率則大大低于國內(nèi)相關(guān)報(bào)道。

因此筆者有理由相信，通過行政區(qū)域內(nèi)規(guī)范化創(chuàng)傷急救體系的建立能夠?qū)崿F(xiàn)創(chuàng)傷救治的目標(biāo)，降低患者病死率和致殘率，在搶救患者生命的同時(shí)更大程度上恢復(fù)患者生活質(zhì)量。規(guī)范化創(chuàng)傷急救體系應(yīng)該推廣到全國，在國內(nèi)更多行政區(qū)域建立，為更多創(chuàng)傷患者服務(wù)。

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Standardized trauma emergency system improves efficiency of management for severe trauma patients in Yuyao city

JIN Ping,LI Zilong,ZHANG Zhida,et al.
Department of Traumatic Surgery,Yuyao People's Hospital of Zhejiang Province,Yuyao 315400,China

【 Abstract】 Objective To compare the emergency efficiency for severe trauma patients before and after establishment of standardized trauma emergency system in Yuyao city. Methods A standardized emergency trauma system was established in Yuyao city.Two hundred and ninety five severe trauma patient were admitted in emergency department after system established(study group)and 278 patients admitted before system established served as control group.The pre-hospital time,time of definitive diagnosis,time to operation,detention time in rescue room and early mortality,missed diagnosis,complications and morbidity were compared between two groups. Results There were no statistical difference pre-hospital reaction time and the time before first check in two groups(both P＞0.05).The time of definitive diagnosis,time to operation,detention time in rescue room in after group were study than control groups(all P＜0.05).Mortality of study group and control group were 3.39%and 7.55% respectively,the complication rates were 15.93%and 23.74%,respectively,and the disability rate were 1.36%and 4.32%,respectively(all P＜0.05).Early missed diagnosis were 6.44%and 8.27%in two groups respectively(P＞0.05). Conclusion Standardized trauma emergency system can improve the efficiency of management in patients with severe trauma,reduce the mortality and disability rate in patients with severe trauma.

Trauma Emergency treatmentStandardization

2014-09-18）

（本文編輯：胥昀）

衛(wèi)生部衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目（201002014）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2013KYA191）

315400 浙江省余姚市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科