季曉英 吳峰芬 邱曉園

認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響

季曉英 吳峰芬 邱曉園

腹膜透析是治療慢性腎功能衰竭的主要方法之一，用于維持患者的生命。隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，疾病療效的評(píng)價(jià)包括生理、心理以及社會(huì)功能等方面的結(jié)合指標(biāo)[1]。腹膜透析的目的不但是延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，而且為了使患者在腹膜透析期間能維持良好的生存質(zhì)量，更多地參與社會(huì)。由于長(zhǎng)期腹膜透析造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及病痛，多數(shù)患者失去治療的信心，焦慮、抑郁情緒重，嚴(yán)重影響其預(yù)后及生活質(zhì)量。認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）源于心理治療領(lǐng)域，廣泛應(yīng)用于焦慮、抑郁癥的治療，干預(yù)方式側(cè)重改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知并給予放松訓(xùn)練，在多種疾病中應(yīng)用，取得了良好的效果[2－4]。筆者通過(guò)采用認(rèn)知行為干預(yù)，旨在提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年3月至2013年2月我院進(jìn)行維持性腹膜透析患者70例，男38例，女32例，年齡42～80（54.53±14.24）歲。所有患者均生活在縣級(jí)或縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)；排除生活不能完全自理、無(wú)法進(jìn)行溝通以及合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。文化程度：高中及以上12例，初中25例，小學(xué)及以下33例；透析齡均≥3個(gè)月，平均（23.53± 14.15）個(gè)月，均行持續(xù)不臥床腹膜透析治療，腹膜透析液2～4袋/d。

1.2 實(shí)施方法 由筆者、4位?？谱o(hù)師、2位主管醫(yī)師組成認(rèn)知行為干預(yù)小組，利用腹膜透析患者門(mén)診隨訪時(shí)機(jī)，根據(jù)患者的具體情況和文化程度，實(shí)施一對(duì)一的認(rèn)知行為干預(yù)，1次/周，30min/次，共進(jìn)行12次，歷時(shí)3個(gè)月。向患者說(shuō)明研究目的及方法，取得其同意后簽署知情同意書(shū)，在干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月采用腎臟疾病生存質(zhì)量專用量表KDQOL－SF量表、抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)估。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 認(rèn)知干預(yù) 首先要確認(rèn)患者的不良影響因素。在專用腹膜透析治療室，專科護(hù)士主動(dòng)與患者交談，取得患者的信任，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的心理負(fù)擔(dān)、行為問(wèn)題、家庭支持情況，有無(wú)抑郁、焦慮情緒、睡眠、飲食情況等，幫助確認(rèn)不良情緒和壓力事件。其次，?？谱o(hù)師根據(jù)患者具體情況幫助患者重建自信心，合理引導(dǎo)，耐心講解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及預(yù)后情況，糾正患者對(duì)長(zhǎng)期腹膜透析治療、疾病并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、家庭人員支持程度等問(wèn)題的錯(cuò)誤認(rèn)知，積極應(yīng)對(duì)，樹(shù)立戰(zhàn)勝困難的信心，同時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)尋求社會(huì)家庭支持，多與家屬溝通，取得情感、生活上的理解與支持。

1.3.2 放松訓(xùn)練 向患者說(shuō)明該訓(xùn)練的目的和意義，?？谱o(hù)師站在患者床旁，讓患者平躺，手臂放在身體兩側(cè)，掌心向下，呈舒適狀，囑閉上雙眼，根據(jù)護(hù)師指導(dǎo)，自上而下有順序的放松和收縮全身各部分肌肉，10min/次，1～2次/d，訓(xùn)練時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行意象性想象，同時(shí)配合輕柔、愉快的背景音樂(lè)，放松心情，改善焦慮、抑郁等不良情緒。

1.3.3 健康教育 由于腹膜透析需要患者居家完成，所以疾病健康教育至關(guān)重要，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，講解腹膜透析的工作原理、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等，教會(huì)其正確規(guī)范的操作方法。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 腎臟疾病生存質(zhì)量專用量表KDQOL－SF量表 對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。KDQOL－SF量表是在國(guó)際上普遍承認(rèn)并得到廣泛認(rèn)可的用于評(píng)價(jià)透析患者的專用生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具。它包括了36項(xiàng)健康相關(guān)生存質(zhì)量調(diào)查即SF－36及11個(gè)領(lǐng)域的腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量（KDTA0）兩部分組成，其評(píng)分高低反映生存質(zhì)量高低，其結(jié)果能合理、全面地反應(yīng)透析患者的生存質(zhì)量[5－6]。

1.4.2 SDS量表評(píng)估[7]由Zung于1965年編制，用于量化分析受測(cè)者抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化，該量表由20個(gè)條目組成，采用Liket 4級(jí)評(píng)分制。1分表示從無(wú)或偶爾，2分表示有時(shí)，3分表示經(jīng)常，4分表示總是如此。20個(gè)條目所得分?jǐn)?shù)之和為總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分即提示受測(cè)者存在抑郁情緒。標(biāo)準(zhǔn)分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。輕度抑郁為50～59分；中度抑郁為60～69分；重度抑郁為70分以上。

1.4.3 SAS量表評(píng)估[7]由Zung于1971年編制，用于量化分析受測(cè)者焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化，該量表由20個(gè)條目組成，采用Liket 4級(jí)評(píng)分制。1分表示沒(méi)有或很少，2分表示部分時(shí)間有，3分表示相當(dāng)多時(shí)間有，4分表示絕大部分或全部時(shí)間有。20個(gè)條目所得分?jǐn)?shù)之和為總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分即提示存在焦慮情緒。標(biāo)準(zhǔn)分越高，焦慮程度越嚴(yán)重。50～60分為輕度焦慮；61～70分為中度焦慮；70分以上為重度焦慮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 70例患者干預(yù)前后SF－36量表的比較 干預(yù)后在SF－36總分及生理功能、生理職能、社會(huì)功能3個(gè)維度的得分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后SF-36量表的比較（分）

2.2 70例患者干預(yù)前后焦慮與抑郁情況的比較 腹膜透析患者干預(yù)前輕度焦慮40例，中度焦慮24例，重度焦慮6例；干預(yù)后輕度焦慮32例，中度焦慮8例，重度焦慮2例；同時(shí)干預(yù)前輕度抑郁38例，中度抑郁26例，重度抑郁6例；干預(yù)后輕度抑郁26例，中度抑郁8例，重度抑郁1例；干預(yù)前后患者焦慮、抑郁自評(píng)量表得分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后焦慮、抑郁自評(píng)量表的比較（分）

3 討論

隨著透析年限的延長(zhǎng)，腹膜透析患者可以出現(xiàn)透析不充分、發(fā)生腹膜炎、超濾功能下降等，出現(xiàn)并發(fā)癥，生活質(zhì)量下降[8]；同時(shí)心理障礙發(fā)生率高，表現(xiàn)在人際關(guān)系敏感、焦慮、抑郁、恐怖、敵對(duì)等各方面負(fù)性情緒，可能會(huì)對(duì)生活失去信心及自我評(píng)價(jià)低等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的透析效果和生存率。

認(rèn)知影響著患者的情緒和行為。認(rèn)知行為干預(yù)側(cè)重改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知。?？谱o(hù)士耐心、細(xì)致的交流，一對(duì)一的指導(dǎo)，可以使患者糾正導(dǎo)致患者長(zhǎng)期情緒障礙的錯(cuò)誤認(rèn)知，消除其焦慮、抑郁、恐懼、悲觀等情緒，重新認(rèn)識(shí)自我，以積極的心態(tài)面對(duì)工作和生活。放松訓(xùn)練可使人體內(nèi)腦啡呔和腦電中α波增加，降低交感神經(jīng)興奮性，鎮(zhèn)定情緒[9－10]，消除不良心理反應(yīng)，改善睡眠質(zhì)量等。從訪談發(fā)現(xiàn)，大部分腹膜透析患者改為較輕的工作或在家休息，社會(huì)功能缺失，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，家庭是其主要的支持者，家庭的支持與患者的生活質(zhì)量成正相關(guān)[11]，所以家庭成員要關(guān)心患者，理解疾病給患者帶來(lái)的軀體不適，給予強(qiáng)大的家庭支持系統(tǒng)，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知行為干預(yù)，患者在健康相關(guān)生存質(zhì)量調(diào)查即SF-36總分、抑郁、焦慮得分上均明顯高于干預(yù)前。陸群瑛等[12]發(fā)現(xiàn)給予患者情感支持，可提高患者的治療依從性。所以科學(xué)的認(rèn)知行為干預(yù)可以提高患者的治療依從性，改善焦慮、抑郁等不良情緒，改善生活質(zhì)量。同時(shí)，認(rèn)知行為干預(yù)也有利于醫(yī)護(hù)和患者的溝通，了解患者的病情和治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，解決患者的實(shí)際問(wèn)題，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系，起到了積極、促進(jìn)的作用。

本研究對(duì)象透析齡最長(zhǎng)不超過(guò)5年，存在其局限性。隨著透析年限的延長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)腹膜炎、透析不充分、依從性差等問(wèn)題，認(rèn)知行為干預(yù)效果會(huì)有所下降，同時(shí)本研究未考慮文化程度、年齡等因素對(duì)干預(yù)效果的影響，故需作為下一步研究的方向，進(jìn)一步提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量。

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2014-01-20）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

龍泉市科技局資助項(xiàng)目（2011-3-15）

323700龍泉市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

季曉英，E-mail：lqly7112285.@163.com