毛金水 徐小將 王穎斌

腹腔鏡下經(jīng)腸系膜途徑與結(jié)腸旁途徑左側(cè)輸尿管上段切開取石術(shù)的療效比較

毛金水 徐小將 王穎斌

目的 尋找療效更佳的腹腔鏡下左側(cè)輸尿管上段切開取石術(shù)的手術(shù)途徑。方法 收集43例經(jīng)腸系膜途徑（A組）和46例結(jié)腸旁途徑（B組）患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、下床活動時間等臨床資料，比較兩組的差異。結(jié)果 A組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復時間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥、下床活動時間，兩組差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)腸系膜途徑左側(cè)輸尿管上段切開取石術(shù)是一種更安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

腹腔鏡 輸尿管結(jié)石 經(jīng)腸系膜 經(jīng)結(jié)腸旁

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病，其中60%～80%可自然排出，但直徑＞8mm的排出率較低，特別是位于輸尿管上段的結(jié)石常需手術(shù)治療[1]。由于腹腔鏡具有放大手術(shù)視野，組織解剖結(jié)構(gòu)顯露良好，以及創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，在上段輸尿管結(jié)石取石手術(shù)的應(yīng)用越來越普遍，尤其在基層醫(yī)院。但不同的手術(shù)入路對縮短手術(shù)時間、減輕手術(shù)創(chuàng)傷的作用如何，各家看法尚不一致。對此我們分別采用腹腔鏡下經(jīng)腸系膜途徑與結(jié)腸旁途徑實施左側(cè)輸尿管上段切開取石術(shù)，比較兩者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腸道功能恢復時間、術(shù)后并發(fā)癥和下床活動時間的差異，以便為臨床上選擇最佳的手術(shù)途徑提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集本院2008年2月至2013年10月左側(cè)輸尿管上段結(jié)石行腹腔鏡下切開取石術(shù)患者的資料，其中經(jīng)腸系膜途徑43例（A組），經(jīng)結(jié)腸旁途徑46例（B組）。兩組患者術(shù)前均經(jīng)B超、尿路平片（KUB）、CT增強+三維重建（CTU）檢查確診。A組43例中男26例，女17例，年齡26～74歲，中位年齡47歲；結(jié)石直徑約0.5～1.4cm，中位直徑0.92cm；有臨床癥狀的34例，其中腰部絞痛14例，腰部脹感不適18例，腰痛伴發(fā)熱2例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)9例；患側(cè)腎輕度積水25例，中度積水14例，重度積水4例；CTU檢查均提示患側(cè)腎功能減退；有1例曾行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，2例曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其他病例均為首次腹部手術(shù)。B組46例中男25例，女21例，年齡31～68歲，中位年齡46歲；結(jié)石直徑約0.5～ 1.3cm，中位直徑0.87cm；有臨床癥狀的39例，其中腰部有絞痛16例，腰部脹感不適18例，腰痛伴發(fā)熱5例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)7例；患側(cè)腎輕度積水24例，中度積水15例，重度積水7例；CTU檢查均提示患側(cè)腎功能減退；3例曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其他病例均為首次腹部手術(shù)。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小等情況的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 均采用全麻，右側(cè)70°臥位，建立氣腹，無需抬高腰橋，在平臍腹直肌外緣作1.0cm切口，穿刺建立人工二氧化碳氣腹，壓力約12～15mmHg，轉(zhuǎn)入10mm Trocar，置入30°觀察鏡。參照CTU及KUB片上結(jié)石與腎下極的關(guān)系，以結(jié)石的位置與觀察孔連線為中心，左右各穿刺5mm和10mm Trocar，形成夾角60°～90°的等腰三角形，腰長約10～15cm。A組根據(jù)需要在腋中線肋緣下穿刺5mm Trocar，用來挑開結(jié)腸，以輔助暴露術(shù)野。A組首先觀察結(jié)腸與腎臟的位置關(guān)系及腸系膜血管走行，以及透過腸系膜看到擴張的腎盂、輸尿管和生殖血管，用分離鉗觸碰鉗夾輸尿管，感覺結(jié)石的位置，用電凝鉤或超聲刀在結(jié)石的位置及腸系膜無血管區(qū)切開2～3cm，打開腹膜和腎周筋膜，即可暴露輸尿管結(jié)石位置，鈍性分離該段輸尿管，用腸鉗鉗夾結(jié)石以上輸尿管，防止結(jié)石上移，在結(jié)石的中上部用小尖刀全層切開輸尿管前壁，取出結(jié)石，若有息肉予以剪除并送病理檢查。膀胱內(nèi)注入美藍稀釋液，先從輸尿管切開處向下置入F6D－J管，見美藍反流，證實下端已置入到膀胱。用分離鉗鉗夾D－J管尾端插入輸尿管切開處以上，并調(diào)整位置。用4－0可吸收線縫合輸尿管切口，在輸尿管切口處置引流管1根，連續(xù)縫合腸系膜切口，最后縫合腹部切口。B組在結(jié)腸旁打開側(cè)腹膜，將結(jié)腸牽向內(nèi)側(cè)，以腎下極和腰大肌為標記，分離找到輸尿管，探及結(jié)石位置，以下步驟同A組，最后連續(xù)縫合側(cè)腹膜。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、下床活動時間等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥及輸血，A組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復時間、住院時間方面明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、下床活動時間方面的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。A組發(fā)生并發(fā)癥的2例中，1例尿漏，術(shù)后2d自行愈合；另1例術(shù)后1個月檢查發(fā)現(xiàn)D－J管縮入腎盂，立即住院在腰麻下經(jīng)輸尿管鏡取出。B組發(fā)生并發(fā)癥的3例中，2例尿漏，均于術(shù)后2～3d自行愈合；另1例引流口感染，予以換藥等治療5d后治愈。兩組患者均于術(shù)后1個月在膀胱鏡下拔除D－J管，合并有輸尿管狹窄或息肉的患者術(shù)后2個月拔除D－J管（除外1例縮入腎盂經(jīng)輸尿管鏡下拔除）。術(shù)后隨訪2～36個月，兩組患者均無明顯不適癥狀，B超檢查腎積水較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，輸尿管擴張緩解，未見輸尿管狹窄，手術(shù)效果滿意。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

近10年來，隨著微創(chuàng)泌尿外科的不斷發(fā)展，未能自然排出的輸尿管結(jié)石多已采用ESWL、輸尿管鏡下碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡下切開取石治療。輸尿管鏡下碎石是目前治療輸尿管結(jié)石有效、理想的方法，但是上段輸尿管結(jié)石因其位置的特殊性，仍然存在一定的手術(shù)難度及并發(fā)癥。國內(nèi)報道輸尿管鏡下碎石治療結(jié)石未能完全清除的患者達5.55%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可達8.14%[2]。國外也報道輸尿管鏡下碎石的并發(fā)癥發(fā)生率達5%～14%[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)以其創(chuàng)傷小、手術(shù)視野放大、組織解剖結(jié)構(gòu)顯露良好以及患者恢復快的優(yōu)點，已在上段輸尿管結(jié)石的治療中廣泛應(yīng)用，完全取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)有經(jīng)腹腔和后腹腔兩種途徑，因后腹腔空間小，解剖標志不明顯，學習曲線長，因此初學者以選擇腹腔途徑更佳。

我們經(jīng)過7年腹腔途徑手術(shù)，體會到腹腔空間大，解剖標志清晰，學習曲線短，操作熟練者可以避免對腹腔臟器的損傷。在進行右側(cè)輸尿管切開取石手術(shù)時，切開側(cè)腹膜后不需要大范圍游離結(jié)腸即能顯露上段輸尿管，不用切開腸系膜（右側(cè)結(jié)腸系膜深面有十二指腸和下腔靜脈，經(jīng)腸系膜途徑容易誤傷）。相反，左側(cè)手術(shù)時，尤其在結(jié)腸脾曲與側(cè)腹膜有粘連時，需要較大范圍分離結(jié)腸才能解剖出上段輸尿管，而且游離出的結(jié)腸經(jīng)常影響操作，切開的側(cè)腹膜范圍大，術(shù)后需縫合的距離長，手術(shù)時間及出血量明顯增加。由于結(jié)腸上下動脈走行方向的關(guān)系，降結(jié)腸系膜有一扇形的相對無血管區(qū)，深面亦無大血管及腸道，對體型瘦的患者能透過腸系膜清楚辨認擴張的腎盂和蠕動的輸尿管，特別對較大的結(jié)石很容易透過系膜辨別出結(jié)石所在部位而直接進入，需要分離的組織少，能快速到達手術(shù)部位，明顯縮短手術(shù)時間及減少創(chuàng)面出血量。

國外報道經(jīng)腸系膜途徑行腹腔鏡下左腎切除術(shù)，以及腎盂成形和腎上腺切除術(shù)，認為該途徑手術(shù)時間可以節(jié)約22～30min，減少19.2%的住院時間[4－7]。近幾年國內(nèi)報道經(jīng)腸系膜途徑行腎盂成形術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)后腸道功能恢復時間、住院時間均明顯優(yōu)于結(jié)腸旁途徑[8－9]。這種入路對降結(jié)腸分離較少，使手術(shù)創(chuàng)面縮小，出血減少，手術(shù)時間明顯縮短，從而減輕了手術(shù)創(chuàng)傷及對腸道的干擾，術(shù)后患者恢復更快。筆者通過臨床實踐，對腹腔鏡下經(jīng)腸系膜途徑左側(cè)輸尿管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用體會如下：（1）BMI＜25（kg/m2），腸系膜脂肪少，KUB或CTU提示降結(jié)腸位于結(jié)石外側(cè)者，適合采用該術(shù)式；（2）由于結(jié)腸系膜開窗大小有限，部分患者結(jié)腸較游離，容易影響操作，建議在腋中線肋緣下穿刺5mm Trocar，用來挑開結(jié)腸，以輔助暴露術(shù)野；（3）對腸系膜途徑暴露不佳，操作難度大的，直接改結(jié)腸旁途徑。

總之，腹腔鏡下經(jīng)腸系膜途徑左側(cè)輸尿管切開取石術(shù)是安全、有效、微創(chuàng)的一種手術(shù)方法，加上結(jié)腸游離范圍小，手術(shù)時間明顯縮短，出血量少，術(shù)后腸道功能恢復快，患者住院時間縮短，故值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]張熙赟,歐陽玉軒,黃濤.后腹腔鏡與開放輸尿管切開取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石的前瞻性隨機對照研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,4(4):277-280.

[2]章璟,趙玉隆,王國增,等.輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石失敗的相關(guān)因素分析[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(13):2364-2366.

[3]Matthew T,Gettman M D,Joseph W,etal.Prevention and managem entofureteroscop ic comp lications[J].Journalof Pelvic Surgery, 2001,7(5):278-285.

[4]NicolD L,Sm ithers BM.Laparoscop ic app roach to the leftkidney avoid ing colonicm obilization[J].JUrol,1994,152:1967-1969.

[5]AggarwalS,Guleria S,M isra M C,etal.Transperitoneal transm esocolic app roach for laparoscop ic excision of an extra-ad renal pheochrom ocytom a[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006, 16(3):261-263.

[6]Rom ero FR,Wagner A A,Trapp C,etal.Transmesenteric laparoscop ic pyelop lasty[J].JUro l,2006,176:2526-2529.

[7]Porp ig lia F,Billia M,Volpe A,etal.Transperitoneal left laparoscopic pyelop lasty with transmesocolic access to the pelvi-ureteric junction:technique descrip tion and resu lts w ith a m inim um follow-up 1 year r[J].BJU Int,2008,101(8):1024-1028.

[8]湯志靈,張大宏,萬里軍.腹腔鏡下經(jīng)腸系膜途徑行左側(cè)腎盂成形術(shù)[J] .中華泌尿外科雜志,2009,30(9):596-598.

[9]周利群,張仲一,李學松,等.經(jīng)腹腹腔鏡經(jīng)腸系膜入路復雜性腎盂輸尿管連接部狹窄再成型術(shù)的可行性分析(附5例報告)[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2011,43(4):540-543.

Laparoscopic ureterolithotomy for left upper ureteral calculus:transmesocolic access versus retrocolic access

MAO Jinshui,XU Xiaojiang,WANG Yingbin.
Department of Urology,Quzhou Municipal TCM Hospital,Quzhou 324000,China

Objective To compare the c linicalefficacy of transmesocolic access and retrocolic access in left laparoscop ic ureterolithotom y.Methods Clinicaldata of89 patients w ith leftupper ureteral calculus underwent laparoscop ic ureterolithotomy, inc luding 43 cases w ith transmesocolic access(g roup A)and 46 cases w ith retrocolic access(g roup B),were retrospectively analyzed.The operation time,intraoperative b lood loss,resump tion ofbowelmovement,leng th ofhosp italstay,postoperative comp lications,success rate,b lood transfusion and ambulation were com pared between two g roups.Results The operation time, intraoperative b lood loss,time of bowelmovement resum p tion and length of hospital stay in g roup A were all less than those in group B(all P＜0.05);while there were no d ifferences in postoperative comp lications and the ambulation between two groups (P＞0.05).Conclusion Transmesocolic access in laparoscop ic ureterolithotomy is safe,effec tive and m inimally traumatic for patients w ith leftupperureteralcalculus.

Laparoscopy Ureteralcalculus Transmesocolic Retrocolic

2014-01-17）

（本文編輯：沈叔洪）

324000衢州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科

毛金水，E-mail：1046698260@qq.com