王志波 鄭瀟宇 張苗芳

羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯注藥速度的研究

王志波 鄭瀟宇 張苗芳

目的 探討羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的合理注藥速度。方法 選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦90例，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)羅哌卡因注藥時(shí)間采用隨機(jī)數(shù)字表法分為30s組、60s組、90s組，每組各30例。觀察并記錄麻醉前（T0）、麻醉后1m in（T1）、5m in（T2）、10m in（T3）、20m in（T4）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化，術(shù)中惡心、嘔吐、胸悶、麻黃堿、阿托品使用例數(shù)，麻醉最高平面情況。結(jié)果 與60s組、90s組相比，30s組SBP、DBP、HR下降更為顯著，發(fā)生惡心、嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)及使用麻黃堿例數(shù)顯著增多（P＜0.05）。30s組、60s組、90s組產(chǎn)婦麻醉平面達(dá)T6以上分別為29例、29例、28例，均能滿足手術(shù)要求，最高阻滯平面達(dá)T4、T2的例數(shù)30s組顯著多于60s組、90s組（P＜0.05）。結(jié)論 常規(guī)劑量羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)，其注藥時(shí)間宜控制在60～90s，同樣能滿足手術(shù)需要，且可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，而不是傳統(tǒng)方法的15～30s。

羅哌卡因 腰硬聯(lián)合麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 剖宮產(chǎn)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)已經(jīng)成為相對(duì)安全的分娩方式，各國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐漸上升，在我國(guó)尤為突出。腰硬聯(lián)合麻醉因其起效快、鎮(zhèn)痛效果確切及肌松效果良好被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)于急診剖宮產(chǎn)術(shù)尤為適合，為盡快取出胎兒贏得了寶貴時(shí)間，絕大部分可在單純蛛網(wǎng)膜下腔阻滯作用下完成手術(shù)。然而，剖宮產(chǎn)患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓發(fā)生率高且血壓下降程度多較嚴(yán)重，有時(shí)甚至危及母子安全。筆者通過(guò)觀察羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中不同注藥速度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)等影響，探討其合適的注藥速度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年12月行剖宮產(chǎn)術(shù)、單胎足月妊娠產(chǎn)婦90例，年齡21～35歲，平均（28.0±4.5）歲；體重54～85kg，平均（71.4±8.4）kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；排除CSEA禁忌證、子癇、心臟病、妊娠高血壓綜合征、妊娠糖尿病等合并癥。按照羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)給藥時(shí)間長(zhǎng)短，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為30s組、60s組、90s組，每組各30例。3組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周、出血量等一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2 方法 產(chǎn)婦術(shù)前均未用藥。入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧，開(kāi)放上肢靜脈通路，左橈動(dòng)脈穿刺置管、測(cè)壓，快速輸注復(fù)方乳酸鈉林格液200～300ml，接多功能監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。取左側(cè)臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后置入針內(nèi)針型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，突破硬脊膜后，取0.75%羅哌卡因（阿斯利康生產(chǎn)）1.5ml，回抽腦脊液至2ml，注入蛛網(wǎng)膜下腔，注藥時(shí)間30s組為30s，60s組為60s，90s組為90s，退出蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，硬膜外腔內(nèi)向頭側(cè)置管2cm，備用。改平臥位，調(diào)節(jié)體位至左傾15°～30°。術(shù)中SBP低于基礎(chǔ)值30%或90mmHg時(shí)加快靜脈滴注并靜脈注射麻黃堿6～12mg；HR＜60次/min時(shí)，則靜脈注射阿托品0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別于麻醉前（T0）、麻醉后1min（T1）、5min（T2）、10min（T3）、20min（T4）測(cè)定 SBP、DBP、HR變化；（2）記錄術(shù)中惡心、嘔吐、胸悶及麻黃堿、阿托品使用例數(shù)；（3）麻醉最高平面；（4）術(shù)中Ambesh評(píng)分情況（0分：無(wú)痛，對(duì)詢問(wèn)無(wú)反應(yīng)；1分：輕度疼痛，對(duì)詢問(wèn)有疼痛表示，無(wú)肢體亂動(dòng)表現(xiàn)；2分：中度疼痛，對(duì)詢問(wèn)有疼痛表示，有明顯的肢體亂動(dòng)和主動(dòng)匯報(bào)疼痛癥狀；3分：重度疼痛，強(qiáng)烈匯報(bào)疼痛和反應(yīng)同時(shí)伴有哭喊或流淚）；（5）腹肌松弛程度由手術(shù)醫(yī)師評(píng)價(jià)（極滿意：無(wú)干擾手術(shù)的肌張力；滿意：有干擾，但能接受；不滿意：嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 在T1～T3時(shí)點(diǎn)，30s組SBP、DBP較60s組、90s組下降更顯著（P＜0.05）；在T1～T2時(shí)點(diǎn)，30s組HR較60s組、90s組下降顯著（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 3組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 3組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)及麻黃堿、阿托品使用情況的比較 與60s組、90s組比較，30s組惡心、嘔吐、胸悶、麻黃堿使用例數(shù)顯著增加（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3 3組產(chǎn)婦最高麻醉平面比較 與60s組、90s組比較，30s組最高麻醉平面達(dá)T4、T2的例數(shù)顯著增多（P＜0.05）；30s組麻醉平面在T6以上29例（96.7%），60s組29例（96.7%），90s組28例（93.3%），3組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表4。

表3 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較及麻黃堿、阿托品使用情況的比較[例（%）]

2.4 3組產(chǎn)婦Ambesh評(píng)分和腹肌松弛程度的比較 3組產(chǎn)婦Ambesh評(píng)分和腹肌松弛程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表5。Ambesh評(píng)分≥2分的產(chǎn)婦加用靜脈麻醉藥或硬膜外追加0.75%羅哌卡因5～8ml完成手術(shù)。

表4 3組產(chǎn)婦最高麻醉平面比較[例（%）]

表5 3組產(chǎn)婦Ambesh評(píng)分和腹肌松弛程度比較[例（%）]

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉可充分發(fā)揮蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，局麻藥用量少，作用發(fā)揮快，效果確切，肌松充分，不受時(shí)間限制，剖宮產(chǎn)術(shù)大多推薦使用腰硬聯(lián)合麻醉[1]。但麻醉后產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生是其首要缺點(diǎn)，究其原因可能與平臥后巨大子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，使下肢及盆腔內(nèi)靜脈回流受阻，回心血量減少，右心房壓力下降，心搏出量隨之減少，以及麻醉后交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍阻力下降等因素相關(guān)，如未及時(shí)處理，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不同程度地引起產(chǎn)婦意識(shí)障礙、低氧、惡心、嘔吐甚至猝死，對(duì)胎兒而言，可導(dǎo)致胎盤灌注不足、胎兒酸中毒、低氧，甚至新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害[2]。低血壓的程度除與產(chǎn)婦體位、是否進(jìn)入產(chǎn)程、是否合并妊娠高血壓、是否及時(shí)補(bǔ)充液體等因素相關(guān)外，尚取決于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥物注藥速度，注藥速度愈快，阻滯范圍愈廣[3]，低血壓發(fā)生率亦將隨之升高，而比重因素對(duì)麻醉效果無(wú)影響[4]。為了減少手術(shù)對(duì)腹膜及腸道的牽拉刺激，剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉平面應(yīng)達(dá)T6水平。相關(guān)研究顯示，常規(guī)劑量羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯傳統(tǒng)注藥時(shí)間多為15～30s（或0.lml/s）[5-7]，甚至短至8s[8]。而本研究結(jié)果顯示，3組產(chǎn)婦最高阻滯平面達(dá)T6以上例數(shù)相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），注藥時(shí)間延長(zhǎng)至60～90s，與注藥時(shí)間為30s同樣能滿足手術(shù)需要，過(guò)高的麻醉平面可能只增加了產(chǎn)婦術(shù)中低血壓、惡心、嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)的發(fā)生。隨著交感神經(jīng)被不同程度阻滯后，迷走神經(jīng)呈相對(duì)亢進(jìn)，可導(dǎo)致心率下降，同時(shí)，由于Bainbridge和Bezold-Jarisch反射，可能使HR減慢尤為明顯，本研究中30s心率低于60s組和90s組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的低血壓，臨床上雖可采取左傾15°～30°體位、預(yù)先擴(kuò)容、自制支架等措施予以預(yù)防及處理[9]，仍有不少患者須應(yīng)用血管活性藥物。國(guó)內(nèi)常用的升壓藥多為麻黃堿，其使用的安全性尚有爭(zhēng)議。有研究顯示，麻黃堿能通過(guò)胎盤作用于胎兒β-受體，使胎兒心率增快，代謝增強(qiáng)，破壞氧供需平衡，引起胎兒酸血癥，胎兒pH值降低、BE負(fù)值增加[10]。丁帥等[11]則報(bào)道麻黃堿未引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)新生兒臍動(dòng)脈血pH值的明顯變化，不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不利影響。本研究中60s組、90s組產(chǎn)婦麻黃堿使用例數(shù)顯著少于30s組，降低了使用麻黃堿可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，常規(guī)劑量羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下的剖宮產(chǎn)術(shù)，其注藥時(shí)間控制在60～90s，比傳統(tǒng)方法（15～30s或0.1ml/s）可能更為合理，既能滿足手術(shù)的需要，又能減少產(chǎn)婦術(shù)中低血壓、惡心、嘔吐、胸悶的發(fā)生，從而簡(jiǎn)單、有效地保證產(chǎn)婦及胎兒的安全。

[1]鄧碩曾,周嬌靈,周俊.剖宮產(chǎn)的麻醉與安全[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2011,27(7):714-715．

[2]宋喜林,盛忠賢,朱俊峰.體位對(duì)擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)和新生兒的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(1):33-35．

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版,北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:1082-1089．

[4]耿志宇,王殺信.剖宮產(chǎn)術(shù)患者不同比重羅哌卡因腰麻半數(shù)有效量的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(7):822-823．

[5]朱彩霞.羅哌卡因和鹽酸布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志,2012,18(4):109-110.

[6]周孝道.剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉效果研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(2):163-164.

[7]劉文興,宋興榮,佘應(yīng)軍,等.剖宮產(chǎn)術(shù)中等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的ED50和ED95[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2013,9(6): 643-646.

[8]肖天科,陳祖棋,張科,等.等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合樵管內(nèi)麻醉減少剖宮產(chǎn)術(shù)仰臥位低血壓綜合癥的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2014,34(2):26-27.

[9]張加強(qiáng),孟凡民,姚翔燕,等.產(chǎn)婦托架對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(4):325-327．

[10]Ngan Kee W D,Khwa K S,Tan P E,et al.Plaental transfer and fetalmetabolic e ffec ts of phenylephrine and ephed rine during sp inalanesthesia for cesarean d iliever[J].Anesthesiology,2009, 111(3):506-512．

[11]丁帥,倪衛(wèi)國(guó),鐘泰迪.不同血管收縮藥對(duì)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒血?dú)獾挠绊慬J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2013,11(1):79-80.

Investigating injection speed of ropivacaine for subarachnoid block in cesarean section

WANG Zhibo,ZHENG Xiaoyu,ZHANG Miaofang.
Department of Anesthesiology,Shengzhou People's Hospital,Shengzhou 312400,China

Objective To investigate the injection speed of rop ivacaine for subarachnoid b lock in cesarean section. Methods Ninety patients undergoing cesarean section were random ly d ivided into three g roups w ith 30 cases in each g roup:the injec tion time of ropivacaine for subarachnoid b lock in 3 group was 30s,60s and 90s,respec tively.The systolic b lood p ressure (SBP),d iastolic b lood p ressure(DBP),heart rate(HR),nausea and vom iting,chest tightness,case number of ephed rine use,the highestp lanes ofanesthesia before anesthesia(T0),1m in(T1),5m in(T2),10m in(T3)and 20m in(T4)after anesthesia were observed and recorded.Results com pared w ith the 60s and 90s g roups,the SBP,DBP,HR in 30s group decreased significantly and the occurrence ofnausea and vom iting,chest tightness and other adverse reactions,and the number of cases of ephed rine use increased significantly(P＜0.05).The numbers of cases w ith the anesthesia p lane reaching T6`levelin 30s,60s and 90s g roups were 29,29 and 28 cases,ind icating that three injection times were allmeeting the operation requirements.The number of cases w ith maximum b lock p lane reaching T4,T2levels in 30s g roup was significantly more than those in 60s and 90s groups(P＜0.05). Conclusion The injection time of ropivacaine w ith conventionaldose for subarachnoid b lock in cesarean section should be controlled in 60～90s,which canmeetoperational requirementand reduce the adverse reac tion.

Rop ivacaine Combined spinal-ep iduralanesthesia Subarachnoiod b lock Cesarean sec tion

2014-10-30）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

312400嵊州市人民醫(yī)院麻醉科

王志波，E-mail：szmzwzb@163.com