徐昶 宋華羽 左志貴 周振華

●論 著

根治性經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療低位直腸癌的遠期療效觀察

徐昶 宋華羽 左志貴 周振華

目的 評估經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）對低位直腸癌實施根治性切除的遠期療效（包括腫瘤學效果及肛門功能）。方法對2006年2月至2013年5月采用ISR進行R0切除術(shù)并成功保肛的91例低位直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后病理分期p TNMI期35例、Ⅱ期30例、Ⅲ期26例。無圍術(shù)期死亡。發(fā)生吻合口瘺2例，新直腸黏膜壞死2例，吻合口狹窄15例。術(shù)后隨訪6～94個月，平均隨訪（40.3±23.9）個月。中途失訪10例。遠處轉(zhuǎn)移9例，局部復(fù)發(fā)3例，1例術(shù)后36個月發(fā)現(xiàn)左側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后35個月骶前復(fù)發(fā)，1例術(shù)后52個月發(fā)現(xiàn)骶骨轉(zhuǎn)移。無吻合口復(fù)發(fā)。隨訪截止時，8例死于腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。5年累積生存率90.9%，5年累積無病生存率81.3%。至術(shù)后1年，行部分、次全、完全ISR患者肛管最大靜息壓分別為（8.5±1.4）、（7.9±2.2）、（4.4±1.2）kPa，大便失禁嚴重程度Vaizey評分為4.2±3.0、5.7±3.0、13.7±3.2。結(jié)論 在進行R0切除的前提下，低位直腸癌患者使用ISR技術(shù)進行保肛治療具有較低局部復(fù)發(fā)率以及可以接受的肛門節(jié)制功能。

直腸腫瘤 經(jīng)內(nèi)括約肌間切除術(shù) 局部復(fù)發(fā) 預(yù)后 肛門功能

近20年來，隨著全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectal excision,TME）理論的普及和多種分離吻合器械及技術(shù)的臨床應(yīng)用，直腸癌手術(shù)的保肛率有了顯著提高，但是對于腫瘤下緣距肛緣≤5cm的低位直腸癌，按照傳統(tǒng)觀念仍需行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)才能達到根治目的。最近幾年的研究結(jié)果認為經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）也能達到低位直腸癌根治目的[1]。該技術(shù)沿著內(nèi)外括約肌之間的平面將內(nèi)括約肌與外括約肌分離，切除全部或部分內(nèi)括約肌，以保證足夠的2cm遠端切緣，突破了直腸癌保肛手術(shù)受腫瘤與肛門距離限制的障礙。本院近年來對91例低位直腸癌患者施行了經(jīng)肛ISR，并作了隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006年2月至2013年5月我們共對93例低位直腸癌患者在行根治手術(shù)時采用ISR并成功保肛，其中2例術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移而剔除，91例納入研究，其中男64例，女27例；年齡30～85歲，平均（59.7±12.0）歲；腫瘤距離肛緣平均（3.7±1.0）cm。入選標準：（1）腫瘤下緣距離肛緣≤5cm；（2）MRI提示無外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌浸潤，無遠處轉(zhuǎn)移；（3）直腸指診腫塊可以推動；（4）患者拒絕行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，強烈要求保肛。術(shù)前臨床TNM分期：cTNMⅠ期29例，cTNMⅡ期40例，cTNMⅢ期22例；T110例，T223例，T358例。對62例cTNMⅡ～Ⅲ期患者建議術(shù)前行新輔助放化療，17例接受，45例拒絕。術(shù)前放化療方案為卡培他濱825mg/m2，2次/d，連續(xù)服用2周休息1周；放射治療采用標準盆腔野照射，Dt50Gy/25F，共5周。

1.2 手術(shù)方法 行低位連續(xù)硬膜外麻醉加全麻。先經(jīng)腹按TME原則游離直腸系膜前方到前列腺水平，后方到尾骨尖水平，然后經(jīng)肛行ISR。游離肛門內(nèi)括約肌及直腸遠端。根據(jù)腫瘤位置設(shè)計切口。腫瘤下緣距齒狀線≥2.0cm者，在齒狀線上緣做切口，行內(nèi)括約肌部分切除；腫瘤下緣距齒狀線1.0～1.9cm者，在齒狀線下0.5cm處做切口，行內(nèi)括約肌次全切除；腫瘤下緣距齒狀線＜1.0cm或已侵及齒狀線者，在齒狀線下1.5 cm的括約肌間溝做切口，行內(nèi)括約肌全切除。內(nèi)括約肌部分切除或次全切除時，在相應(yīng)位置環(huán)形切開內(nèi)括約肌，并進入內(nèi)外括約肌間隙（圖1）。內(nèi)括約肌全切除時則在內(nèi)括約肌下緣經(jīng)括約肌間溝進入內(nèi)外括約肌間隙（圖2）。進入內(nèi)外括約肌間隙后，沿間隙外側(cè)剔除內(nèi)括約肌和部分聯(lián)合縱肌，后方切斷肛尾韌帶向盆腔方向分離，輔助腹部組手術(shù)者進行TME。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與前列腺、精囊腺、陰道壁粘連者同時行上述結(jié)構(gòu)的部分切除術(shù)并經(jīng)術(shù)中冰凍切片證實切緣陰性。經(jīng)肛操作與腹部操作會合后移除標本。沖洗術(shù)野，將乙狀結(jié)腸殘端無張力下拉至肛門，在肛門縫扎裝置輔助下，采用3-0可吸收線將結(jié)腸與肛管間斷縫合一周，完成結(jié)肛吻合[2]。安置肛管至吻合口上方。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后3周按照pTNM分期對具有pTNMⅡ期高危因素、pTNMⅢ期以及術(shù)前行新輔助放化療的所有患者建議開始化療，方案為Folfox(奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶/亞葉酸)或Xelox(奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱)。接受術(shù)后輔助化療48例，其中接受術(shù)后同步放療9例。術(shù)后3周開始進行飲食教育，鼓勵患者進食干燥食物，減少水分攝入，口服洛派丁胺、蒙脫石散劑、腸道益生菌、匹維溴銨等藥物調(diào)節(jié)排便；囑患者每日完成定量的括約肌操練；每日灌腸以減少排便次數(shù)。

1.4 隨訪及功能評估 隨訪患者的生存、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)情況。患者的排便功能評估采用ZGJ-D3型肛腸壓力檢測儀，于術(shù)前、術(shù)后1年進行肛門功能的客觀檢測，包括肛門最大靜息壓、肛管高壓區(qū)長度以及控便滿意程度（采用大便失禁嚴重程度Vaizey評分）。Vaizey評分系統(tǒng)是在Wexner評分量表[3]的基礎(chǔ)上加入了藥物因素和控制大便的時間，從3種失禁的形式（氣體、液體和固體）來評估失禁情況,同時還考慮使用護墊與否和對生活的影響程度，0分為無大便失禁，24分為完全性大便失禁。同時對患者術(shù)后1年的肛門功能進行滿意度調(diào)查。

圖1 內(nèi)括約肌部分切除時術(shù)野（紅色箭頭所指為內(nèi)括約肌，白色箭頭所指為括約肌間溝，黑色箭頭所指為外括約肌及部分聯(lián)合縱?。?/p>

圖2 內(nèi)括約肌全切除時術(shù)野（白色箭頭所指為括約肌間溝，黑色箭頭所指為外括約肌及聯(lián)合縱?。?/p>

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間和組內(nèi)不同時間點的比較采用方差分析，生存分析采用Kaplan-Meier法,生存曲線采用logrank檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤學效果 所有標本經(jīng)冷凍切片及石蠟切片病理報告環(huán)周切緣及遠切緣皆為陰性。遠切緣距離腫瘤下緣（2.2±1.2）cm。病理分期T1N0M010例，T2N0M025例，T2N1M06例，T3N0M029例，T3N1-3M016例，T4N0M01例，T4N1-2M04例。17例接受術(shù)前新輔助放化療的患者中7例獲得T降期，無病理完全緩解病例。中-高分化腺癌75例，低分化及黏液腺癌16例。術(shù)后91例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～94個月，其中隨訪12個月以上84例，36個月以上61例，60個月以上26例，平均隨訪時間（40.3±23.9）個月。中途失訪10例。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移9例，其中不可切除性肝轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移合并腦轉(zhuǎn)移1例，不可切除性肺轉(zhuǎn)移2例，脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移1例，腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移1例，肝、肺轉(zhuǎn)移合并腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移2例。局部復(fù)發(fā)3例，其中1例為臨床及病理分期T2N0M0，于術(shù)后36個月發(fā)現(xiàn)左側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪截止時尚未接受再手術(shù)；1例為臨床分期T3N1M0，術(shù)前行新輔助放化療，未實現(xiàn)腫瘤降期，術(shù)后35個月骶前復(fù)發(fā)，接受再手術(shù)治療，隨訪至51個月時未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；另1例為臨床分期T3N1M0，拒絕術(shù)前及術(shù)后輔助放化療，術(shù)后52個月發(fā)現(xiàn)骶骨轉(zhuǎn)移，未接受再手術(shù)治療。無吻合口復(fù)發(fā)病例。隨訪截止時，共8例死于腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；2例發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后失訪，故無病生存分析中記為終點事件，而總生存分析中記為截尾值。91例患者ISR術(shù)后的總生存曲線和無病生存曲線見圖3。不同TNM分期患者累積生存率及累積無病生存率均存在統(tǒng)計學差異（P＝0.018、0.001），詳見表1及圖4、5。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 91例患者無圍術(shù)期死亡。行回腸保護性造口的53例未發(fā)生吻合口瘺，未造口者發(fā)生吻合口瘺2例，1例行糞便轉(zhuǎn)流后治愈，1例切開引流后治愈。發(fā)生新直腸黏膜壞死2例，予流質(zhì)飲食加局部沖洗等治愈。發(fā)生吻合口狹窄15例，活檢病理為慢性炎癥反應(yīng)，9例器械擴肛有效，6例行吻合口狹窄成形術(shù)后好轉(zhuǎn)。

2.3 患者術(shù)后肛門功能變化 2008年至2010年的51例患者隨訪時作了術(shù)后肛門功能檢測，包括完全ISR 8例，次全ISR 12例，部分ISR 31例，3組患者術(shù)前及術(shù)后肛管直腸動力學改變見表2。

圖3 91例低位直腸癌患者ISR術(shù)后生存曲線

表1 91例低位直腸癌患者ISR術(shù)后生存率（%）

由表2可見，3組患者術(shù)后10d肛管高壓區(qū)長度均有不同程度縮短，隨著術(shù)后時間推移至術(shù)后1年仍保持顯著差距（均P＜0.05）。3組患者術(shù)后10d肛管最大靜息壓皆明顯下降，至術(shù)后1年有不同程度恢復(fù)，部分、次全ISR兩組皆升至約術(shù)前2/3水平，完全ISR組升至約術(shù)前1/3水平，3組恢復(fù)程度的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組患者術(shù)后10d時Vaizey評分均明顯上升，存在大便失禁，但失禁程度的差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；至術(shù)后1年，部分ISR組和次全ISR組Vaizey評分均優(yōu)于完全ISR組，3組恢復(fù)程度的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。51例患者術(shù)后1年對肛門功能的自我評價：滿意41例，基本滿意8例，不滿意2例。

圖4 TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期低位直腸癌患者ISR術(shù)后生存曲線

圖5 TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期低位直腸癌患者ISR術(shù)后無病生存曲線

3 討論

TME作為直腸癌手術(shù)治療的標準技術(shù)應(yīng)用于臨床后大大降低了直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，其理論基礎(chǔ)在于盆腔臟腹膜和壁腹膜之間存在外科平面，沿著該平面可以將盆腔臟腹膜所包繞直腸連同其神經(jīng)、血管、脂肪和結(jié)締組織整塊切除，為直腸癌完整切除設(shè)定了切除范圍[4]。而ISR也沿襲相近的手術(shù)原理，以內(nèi)、外括約肌之間為手術(shù)平面，切除直腸壁延續(xù)增厚的內(nèi)括約肌以獲得足夠的腫瘤遠切緣[5]。因此，可以認為經(jīng)括約肌間切除術(shù)是TME技術(shù)在肛管上的延續(xù)。

表2 51例低位直腸癌患者ISR術(shù)后肛門功能比較

自1994年Schiessel等[6]首次提出將ISR用于治療低位直腸癌以來，許多學者關(guān)注該技術(shù)的應(yīng)用對直腸癌根治性的影響[7-8]。2013年Akagi等[1]系統(tǒng)回顧了14家不同醫(yī)療機構(gòu)具有完整資料的原始報道，平均隨訪40～94個月，R0切除92%～100%，遠切緣5～20mm，環(huán)周切緣≤1mm為4%～13.3%，總復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)率分別為13.3%～19.4%、2.5%～19.0%、0%～22.7%。5年無病生存率和總生存率分別69%～86%、79%～97%。ISR的腫瘤學結(jié)果與低位前切除結(jié)腸肛管吻合組、經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除組無統(tǒng)計學差異。本研究的腫瘤學結(jié)果與之相近，5年累積無病生存率81.3%，5年累積生存率90.9%。無吻合口復(fù)發(fā)病例，局部復(fù)發(fā)僅3例，分別為左側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、骶前筋膜復(fù)發(fā)和骶骨復(fù)發(fā)。這一結(jié)果提示ISR手術(shù)能為低位直腸癌患者帶來比較滿意的腫瘤局部控制效果。

ISR手術(shù)由于保留了肛管和外括約肌，部分學者擔心可能會增加術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，從而影響患者的長期生存率，因而推薦用于T1-2期腫瘤；而對于局部進展期的低位直腸癌建議采用新輔助放化療以降低術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率[9]。但是，本研究中包含了較多的T3-4期以及TNMⅢ期的低位直腸癌；并且62例建議術(shù)前行新輔助放化療的患者中僅有17例接受治療。筆者認為，如果手術(shù)中做到以下先決條件：完整的TME、環(huán)周切緣陰性、下切緣陰性，那么即使是局部進展期的腫瘤也能維持較低的局部復(fù)發(fā)率。Akagi等[10]對124例未行術(shù)前新輔助放化療的低位直腸癌進行平均65個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)TNMI、Ⅱ、Ⅲ期患者局部復(fù)發(fā)率也僅為4.7%、4.9%、5.0%，5年無病生存率 92.2%、81.9%、69.6%，5年生存率90.5%、91.0%、83.6%。因此，筆者認為在實施ISR手術(shù)時，以術(shù)前T分期為指導，精細設(shè)計手術(shù)環(huán)周范圍，術(shù)中要對懷疑受到侵犯的組織擴大切除范圍以達到環(huán)周切緣陰性，可以實現(xiàn)低位直腸癌治療中的腫瘤根治目標。

ISR術(shù)后患者排便功能紊亂仍然是一個需要重視的問題。研究表明，絕大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)肛門節(jié)制功能障礙，表現(xiàn)為便次增多、大便失禁、急便感、夜間遺便等等。這種癥狀被稱為“前切除綜合征”，是低位直腸癌保肛術(shù)后常見的功能障礙[11]。但是這種術(shù)后的大便失禁程度呈可逆性變化。前期研究表明，ISR術(shù)后1年大便失禁嚴重程度的評價指標Vaizey評分與肛管最大靜息壓、肛管高壓區(qū)長度相關(guān)[12]。隨著時間的延長，肛管最大靜息壓持續(xù)回升，同時伴隨新直腸的出現(xiàn)、神經(jīng)損傷的修復(fù)以及腸功能紊亂的恢復(fù)，大多數(shù)患者控便功能可以恢復(fù)到比較滿意的程度。

總之，筆者認為ISR技術(shù)可以用于低位直腸癌保肛治療，術(shù)后患者具有較高的5年生存率并能較好保留肛門節(jié)制功能，患者樂于接受。然而部分患者存在術(shù)后肛門失禁的困擾，對此需要更多護理工作的投入，以及外科醫(yī)生對于術(shù)中肛管重建技術(shù)的重視。此外，更完善的肛門部手術(shù)操作細節(jié)問題如直腸尿道肌、聯(lián)合縱肌的分離問題仍然需要進一步研究。

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Long-term outcomes of radical intersphincteric resection for low rectal cancer

XU Chang,SONG Huayu,ZUO Zhigui，et al.
Department of Colorectal Surgery,the First Affiliated Hospital ofWenzhou Medical University，Wenzhou 325000,China

Objective To assess the long-term outcomes of rad ical intersphinc teric resection(ISR)for ultra-low rec tal cancer.Methods Ninety one consecutive patients w ith ultra-low rectal cancer underwent sphincter-p reserving p rocedure w ith curative intersphincteric resec tion between Feb ruary 2006 and May 2013.The c linic data were analyzed retrospec tively.Results The TNM staging was TNM Iin 35 cases,TNMⅡin 30 and TNMⅢin 26.There was no perioperative death.Postoperative anastomotic leakage was found in 2 patients,new rectalmucosalnecrosis in 2 patients,and anastomotic stenosis in 15 patients.The mean duration of follow-up was 40.3±23.9 months(6～94),and 10 patients were lost for follow up.During the follow up,d istant metastasis occurred in 9 cases and local recurrence in 3,and no anastomotic recurrence was found;8 patients d ied by the end of the follow-up due to tumormetastasis.Log-Rank survivalanalysis showed that the cumulative 5-year survival rate was was 90.9%and cumulative d isease-free 5-year survival rate was 81.3%.One year after operation,the maximum resting p ressure of anal canalwere(8.5±1.4)kPa,(7.9±2.2)kPa and(4.4±1.2)kPa;the Vaizey scores of fecal incontinence were 4.2±3.0,5.7±3.0and 13.7±3.2 for partial ISR,sub total ISR and total ISR,respectively.Conclusion Under the p recondition of R0 resection,ultra-low rectalcancer patients treated w ith ISR have low local recurrence and accep tab le anal function.

Rectalneop lasms Intersphincteric resection Local recurrence Prognosis Anal func tion

2014-02-24）

（本文編輯：沈叔洪）

325000溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科

宋華羽，E-mail：song88901@foxmail.com