●規(guī)范指南

急性胰腺炎診治指南（2014）

中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組

中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組于2000年制定了我國《重癥急性胰腺炎診治草案》，在2004年召開的第十屆全國胰腺外科學術研討會上，重點討論了該草案的增補和修訂內容，2006年更名為《重癥急性胰腺炎診治指南》，同年11月經(jīng)中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組全體委員會議集體討論通過，并于2007年發(fā)布。自該指南發(fā)布以來，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的規(guī)范化診治取得了很好的效果。近年來，AP嚴重度分級方法、局部相關并發(fā)癥定義、外科干預時機和方式等均發(fā)生了明顯的變化，為此有必要對《重癥急性胰腺炎診治指南》進行增補和修訂，以進一步規(guī)范急性胰腺炎診治過程。修訂后的指南更名為《急性胰腺炎診治指南（2014）》，且依照新的AP分類標準，主要討論中重癥和重癥急性胰腺炎的臨床特點和治療。

1 AP的臨床診斷

1.1 定義 AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。

1.2 臨床表現(xiàn) AP的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。

增強CT為診斷AP有效檢查方法，Balthazar CT評級（表1）、改良的CT嚴重指數(shù)評分（modified CT severityindex，MCTSI）（表2）常用于炎癥反應及壞死程度的判斷。B超及腹腔穿刺對AP診斷有一定幫助。

1.3 診斷標準 臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學檢查符合AP影像學改變。

表1 Bal t hazarCT評級

表2 改良的CT嚴重指數(shù)評分（M CTSI）標準

2 AP的病理分型及嚴重度分級

2.1 病理分型

2.1.1 間質水腫型胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis） 多數(shù)AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。

2.1.2 壞死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis） 部分AP病人伴有胰腺實質和（或）胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周后的增強CT更有價值。

2.2 嚴重程度分級

2.2.1 輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP） 占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內恢復，病死率極低。

2.2.2 中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP） 伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。

2.2.3 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 約占AP的5%～10%，伴有持續(xù)（＞48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標準依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭（表3）。

3 AP的病程分期

3.1 早期（急性期） 發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構成第一個死亡高峰。治療的重點是加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內環(huán)境及器官功能保護。

3.2 中期（演進期） 發(fā)病2～4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。

3.3 后期（感染期） 發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構成重癥病人的第二個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。

表3 改良M arshal l評分系統(tǒng)

4 全身及局部并發(fā)癥

4.1 全身并發(fā)癥 AP病程進展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥，包括SIRS、膿毒癥（sepsis）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MDOS）、多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）及腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartment syndrome，ACS）等。

4.2 局部并發(fā)癥

4.2.1 急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC） 發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。

4.2.2 急性壞死物積聚（acute necrotic collection， ANC） 發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實質或胰周組織的壞死。

4.2.3 包裹性壞死（walled-off necrosis，WON） 是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實性結構，多發(fā)生于AP起病4周后。

4.2.4 胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst） 有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病4周后假性囊腫的包膜逐漸形成。

以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死（infected necrosis）。

5 治療

5.1 針對病因的治療

5.1.1 膽源性急性胰腺炎膽石癥是目前國內AP的主要致病因素，凡有膽道結石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內鏡或手術治療。有膽囊結石的輕癥急性胰腺炎病人，應在病情控制后盡早行膽囊切除術；而壞死性胰腺炎病人可在后期行壞死組織清除術時一并處理或病情控制后擇期處理。

5.1.2 高脂血癥性急性胰腺炎 急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11.3mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。這類病人要限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。

5.1.3 其他病因高血鈣性胰腺炎 多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對應處理。

5.2 非手術治療

5.2.1 一般治療 包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。

5.2.2 液體復蘇及重癥監(jiān)護治療 液體復蘇、維持水電解質平衡和加強監(jiān)護治療是早期治療的重點，由于SIRS引起毛細血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS），導致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復蘇液首選乳酸林格液，對于需要快速復蘇的病人可適量選用代血漿制劑。擴容治療需避免液體復蘇不足或過度，可通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或肺毛細血管楔壓（PWCP）、心率、血壓、尿量、紅細胞比容（HCT）及混合靜脈血氧飽和度（SvO2）等作為指導。

5.2.3 器官功能的維護治療 （1）針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動態(tài)監(jiān)測血氣分析結果，必要時應用機械通氣。（2）針對急性腎功能衰竭的治療：早期預防急性腎功能衰竭主要是容量復蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動力學；治療急性腎功能衰竭主要采用連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）。（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。

5.2.4 營養(yǎng)支持 腸功能恢復前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復，就要盡早進行腸內營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進行調整。

5.2.5 抗生素應用 AP病人不推薦靜脈使用抗生素以預防感染。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預防感染。

5.2.6 中藥治療 可以使用中醫(yī)中藥治療促進胃腸功能恢復及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內服、外敷或灌腸等。

5.3 ACS的治療 MSAP或SAP病人可合并ACS，當腹內壓（intra-abdominal pressure，IAP）＞20mmHg時常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為MSAP或SAP死亡的重要原因之一。測定IAP簡便、實用的方法是經(jīng)導尿管膀胱測壓法：病人平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導尿管向膀胱內滴人50ml生理鹽水，測得平衡時水柱高度即為IAP。ACS的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內壓，包括胃腸道減壓及導瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導下腹腔內與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議在AP早期將ACS作為開腹手術的指征。

5.4 手術治療 外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術治療。

5.4.1 胰腺或胰周感染性壞死的手術指征及時機 臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢查出現(xiàn)氣泡征，細針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術治療。手術治療應遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行針對性抗生素治療，嚴密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術。B超或CT導向下經(jīng)皮穿刺引流（percutaneouscatheter drainage，PCD）胰腺或胰周感染的膿液，緩解中毒癥狀，可作為手術前的過渡治療。有研究結果表明，早期手術治療顯著增加手術次數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

5.4.2 胰腺和胰周感染性壞死的手術方式 胰腺感染性壞死的手術方式可分為PCD、內鏡、微創(chuàng)手術和開放手術。微創(chuàng)手術主要包括小切口手術、視頻輔助手術（腹腔鏡、腎鏡等）。開放手術包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織清除并置管引流。對于有膽道結石病人，可考慮加做膽囊切除或膽總管切開取石，建議術中放置空腸營養(yǎng)管。胰腺感染性壞死病情復雜多樣，各種手術方式須遵循個體化原則單獨或聯(lián)合應用。

5.4.3 局部并發(fā)癥的治療原則 （1）APFC和ANC：無癥狀者無需手術治療；癥狀明顯，出現(xiàn)胃腸道壓迫癥狀，影響腸內營養(yǎng)或進食者，或繼發(fā)感染者，可在B超或CT引導下行PCD治療，感染或壓迫癥狀不緩解需進一步手術處理。（2）WON：無菌性WON，原則上不手術治療，隨訪觀察；發(fā)生感染時，可行PCD或手術治療。（3）胰腺假性囊腫：繼發(fā)感染者治療與WON相同，無癥狀，不作處理，隨訪觀察；若體積增大出現(xiàn)壓迫癥狀則需外科治療。外科治療方法以內引流手術為主，內引流手術可在腹腔鏡下手術或開腹手術。

5.4.4 其他并發(fā)癥的治療 胰瘺多由胰腺炎癥、壞死、感染導致胰管破裂引起。胰瘺的治療包括通暢引流和抑制胰腺分泌以及內鏡和外科手術治療。腹腔大出血時，條件具備的首選血管造影檢查明確出血部位，如為動脈性（假性動脈瘤）出血則行栓塞術。未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術止血或填塞止血。同時做好凝血機制的監(jiān)測和糾正。消化道瘺可來源于AP本身，但也可能與手術操作有關，以結腸瘺最為常見。治療與腸瘺治療原則相同，包括通暢引流及造口轉流手術。

《急性胰腺炎診治指南（2014）》執(zhí)筆者：王春友，李非

附：中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組成員名單

組長：趙玉沛

副組長：苗毅，王春友，楊尹默

委員（依姓氏漢語拼音順序）：蔡守旺，郭克建，郝純毅，郝繼輝，黃鶴光，江建新，金鋼，李非，李海民，李維勤，李宜雄，梁廷波，廖泉，劉續(xù)寶，樓文暉，彭承宏，秦仁義，區(qū)金銳，孫備，譚廣，王槐志，王磊，王樹森，王偉林，王雪峰，韋軍民，吳新民，仵正，徐克森，原春輝，趙永福

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（收稿：2014-12-08）

（本文轉載自2015年《中國實用外科雜志》）

趙玉沛，E-m ai l：zhao8028@263.net